AMA Journal of Ethics

Abstract

Krizová těhotenská centra jsou organizace, které se snaží zachytit ženy s nechtěným těhotenstvím, které by mohly uvažovat o potratu. Jejich posláním je zabránit potratům tím, že přesvědčí ženy, že adopce nebo rodičovství je lepší volbou. Snaží se vzbudit dojem, že jsou klinickými centry, která nabízejí legitimní lékařské služby a poradenství, avšak jsou vyňata z regulačního, licenčního a pověřovacího dohledu, který se vztahuje na zdravotnická zařízení. Protože náboženská ideologie majitelů a zaměstnanců těchto center má přednost před zdravím a blahem žen, které v těchto centrech vyhledávají péči, nedostávají ženy komplexní, přesné a na důkazech založené klinické informace o všech dostupných možnostech. Přestože krizová těhotenská centra požívají ochrany práv podle prvního dodatku, jejich šíření dezinformací by mělo být považováno za etické porušení, které poškozuje zdraví žen.

Co jsou krizová těhotenská centra?“

Jeďte po kterékoli americké dálnici a možná uvidíte ceduli: „Těhotná? Bojíte se? Volejte 1-800-555-5555.“ Nejčastěji jsou tyto cedule reklamou na krizová těhotenská centra (CPC). CPC, někdy známá jako „centra pro těhotné“, „centra péče o těhotné“, „centra pro podporu těhotenství“ nebo prostě „těhotenská centra“, jsou organizace, které se snaží zachytit ženy s nechtěným nebo „krizovým“ těhotenstvím, které by mohly uvažovat o potratu. Jejich posláním je obvykle zabránit potratům přesvědčováním žen, že adopce nebo rodičovství je lepší volbou . Jedno z prvních CPC bylo otevřeno v roce 1967 na Havaji .

Většina CPC je nábožensky spřízněna , a většina z nich je napojena na síť nebo zastřešující organizaci, jako je Birthright International, Care Net, Heartbeat International nebo National Institute of Family and Life Advocates . Tyto zastřešující organizace nabízejí CPC právní podporu, školení v oblasti ultrazvuku a další služby. Odhaduje se, že v roce 2010 bylo v USA 1 969 CPC spojených se sítí , což je více než počet potratových klinik, jejichž počet se v roce 2011 odhadoval na 327 . Vlády mnoha států financují CPC prostřednictvím mechanismů, jako jsou speciální poznávací značky „Choose Life“ (Zvol si život) a granty, a mnoho z nich také získává federální financování .

V tomto článku budeme tvrdit, že jak nedostatek péče zaměřené na pacienta, tak klamavé praktiky činí CPC neetickými. Nejprve poukážeme na rozpor mezi chybějícími standardy kvality péče poskytované CPC a nesčetnými omezeními potratových klinik. Poté ukážeme, že CPC porušují zásady lékařské etiky, přestože údajně poskytují lékařské poradenství. Nakonec se budeme věnovat právním výzvám vůči CPC, včetně nadcházejícího případu u Nejvyššího soudu, a regulačním výzvám v odvětví, které se snaží být vnímáno jako poskytovatel zdravotní péče a zároveň se snaží vyhnout nutnosti dodržovat standardy péče o ženy s nečekaným těhotenstvím založené na důkazech.

Co dělají krizová těhotenská centra?“

Někomu, kdo hledá pomoc v KCT, nemusí být hned jasné, že tato centra zaujímají k těhotenství výrazně protipotratový přístup v tom smyslu, že nechtěná nebo „krizová“ těhotenství mají dvě reálné možnosti – adopci nebo rodičovství. Mnohonásobné „tajné“ nebo „tajné nákupní“ průzkumy CPC a podrobné recenze propagačních materiálů a webových stránek center odhalují, že tato centra budí dojem, že jsou lékařskými klinikami nebo že mají lékařské znalosti . Tato centra často používají neutrálně znějící jazyk a nabízejí ženám pomoc v podobě bezplatných těhotenských testů, ultrazvuku, testů na pohlavně přenosné infekce a poradenství ohledně „všech možností“ otěhotnění. Kromě toho jsou těhotným ženám často nabízeny zdroje, jako je těhotenské oblečení, pleny a kurzy pro rodiče. Tato centra často nabízejí vystavení formuláře pro „ověření těhotenství“, který mohou ženy použít k zápisu do prenatální péče nebo k podání žádosti o státní pomoc s lékařskou péčí (např. Medicaid nebo Zvláštní program doplňkové výživy pro ženy, kojence a děti) .

CPC zpravidla nejenže odrazují od potratů, ale také odmítají poskytovat doporučení na potratové kliniky, ačkoli často poskytují „poradenství“ o „nebezpečích spojených s předmanželskou sexuální aktivitou“ . Ženy, které CPC navštíví, si obvykle neuvědomují, že nejsou na potratové klinice, a jsou překvapeny, že potrat v těchto centrech není považován za možnost . Jako porodníci-gynekologové jsme se setkali s několika nespokojenými pacientkami, které za námi přišly zklamané a cítily se podvedené péčí, které se jim v CPC dostalo.

Argumenty proti krizovým těhotenským centrům

CPC byla za mnohé své praktiky kritizována zákonodárci, lékaři, vědci i organizacemi na ochranu reprodukčních práv . Snaží se působit jako místa nabízející klinické služby a nestranné poradenství. Laičtí dobrovolníci, kteří nejsou licencovanými klinickými pracovníky v CPC, často nosí bílé pláště a přijímají ženy ve vyšetřovnách . Údajně také poskytují lékařské poradenství v různých otázkách, včetně pohlavně přenosných infekcí, časného těhotenství a potratů . Vzhledem k tomu, že se centra někdy nacházejí v blízkosti potratových klinik a mají názvy a loga podobné nedalekým potratovým klinikám, mohou ženy omylem vyhledat péči tam a ne na zamýšlené klinice. Centra se také snaží zaměřit na ženy, u nichž je největší pravděpodobnost, že potrat vyhledají, zejména na ženy s nízkými příjmy a barevné ženy . Zdá se, že tyto strategické praktiky mají za cíl uvést klientky potratových klinik v omyl .

Přestože se tváří jako legitimní kliniky, většina CPC nemá licenci , a jejich zaměstnanci nejsou licencovaní zdravotníci . Na CPC, které nejsou licencovanými lékařskými klinikami, nelze ze zákona uplatňovat ustanovení o ochraně osobních údajů podle zákona o přenositelnosti a odpovědnosti zdravotního pojištění (HIPAA) , což by mohlo vést k porušování soukromí klientů. Například informace o klientkách nemusí být důvěrné a informace o těhotenství nebo záměru provést interrupci mohou být sdíleny s osobami mimo kliniku . Některé CPC přijaly prohlášení „Commitment of Care and Competence“, které poskytují zastřešující organizace, například Heartbeat International a Care Net . Toto prohlášení obsahuje ustanovení o důvěrnosti informací o pacientech a přesných klinických informacích; přijetí těchto zásad je však dobrovolné a jejich dodržování není nijak regulováno ani vynucováno .

Možná nejznepokojivější je, že bez ohledu na to, zda má konkrétní místo licenci, se CPC věnují poradenství, které je zavádějící nebo nepravdivé . Navzdory opačným tvrzením tato centra nesplňují standard kvalitní lékařské péče zaměřené na pacienta . Poradenství poskytované CPC v oblasti interrupcí a antikoncepce se vymyká přijatým lékařským standardům a pokynům pro poskytování informací a možností léčby založených na důkazech. Centra CPC například často naznačují souvislost mezi potratem a následnými vážnými psychickými problémy , zatímco četné studie toto tvrzení vyvrátily . Stejně tak centra uvádějí vyvrácenou literaturu prokazující souvislost mezi potratem a rakovinou prsu . Přestože bylo prokázáno, že potrat je bezpečnější než porod , je líčen jako nebezpečný nebo dokonce smrtelný zákrok .

V rozporu s tvrzením mnoha CPC, že poskytují komplexní služby a nabízejí ženám „všechny možnosti“, většina těchto center neposkytuje komplexní péči o reprodukční zdraví žen, potratovou péči ani doporučení k potratu . CPC se například vyhýbají diskusím o antikoncepci a odmítají roli kondomů při prevenci pohlavně přenosných infekcí .

Jsou krizová těhotenská centra legální?

Otázka, zda jsou CPC „legální“, je složitá. Centra postrádají regulační dohled, protože nejsou lékařskými ordinacemi a nevybírají poplatky za služby. To je vyjímá nejen z působnosti zákonů a stanov specifických pro lékařské kliniky, ale také z působnosti Federální obchodní komise nebo státních předpisů, které se vztahují na komerční podniky. Jejich praktiky jsou považovány za spadající pod klasifikaci svobody projevu, která je chráněna prvním dodatkem . To značně ztěžuje jejich regulaci a poskytuje jim mezeru, jak se vyhnout kontrole a zároveň poskytovat informace, které neodpovídají lékařským standardům péče.

Proti CPC bylo vzneseno několik, většinou neúspěšných právních námitek, především v podobě místních vyhlášek, které vyžadují, aby zveřejňovaly, že nejsou zdravotnickými centry a že neposílají na potraty . Významnou výjimkou je zákon Reproductive FACT Act v Kalifornii, který vyžaduje, aby CPC nabízela informace o tom, kde mohou klienti získat celou škálu levných nebo bezplatných služeb reprodukčního zdraví. CPC bez lékaře v personálu musí také zveřejnit svůj status bez licence . Tento zákon byl v říjnu 2016 potvrzen devátým obvodním odvolacím soudem , ale v březnu 2018 bude pravděpodobně projednán Nejvyšším soudem . Rozhodnutí Nejvyššího soudu ve prospěch CPC by mohlo definitivně zbrzdit snahy o omezení klamavých praktik tím, že je bude považovat za svobodu projevu. To by bylo nespravedlivé vzhledem k újmě, která ženám vzniká poskytováním nepřesných informací a nedodržováním předpisů, jako je HIPAA, ze strany organizace. Vyhledání potratu je časově náročné; poskytování nepřesných informací způsobuje prodlevy, které mohou vést k vyšším nákladům a rizikům nebo dokonce k nemožnosti získat péči . Bezpečnost a blaho žen, které žádají o interrupci nebo jakoukoli reprodukční zdravotní péči, by měly mít přednost před svobodou projevu, zejména pokud výkon tohoto práva může pacientkám uškodit.

Naproti tomu potratové kliniky, přestože nedostávají žádné federální a často ani státní finanční prostředky , čelí stále větším právním překážkám. Potratové kliniky jsou přísně regulovány a potratová praxe je často omezena čekacími lhůtami, omezením gestačního věku a zákony o cílené regulaci poskytovatelů potratů (TRAP) . Některé státy navíc vyžadují lékařsky nepřesná skripta a poradenství, která nechrání svobodu projevu poskytovatelů interrupcí . V Severní Karolíně, kde vykonáváme praxi, stát vyžaduje cílené poradenství a informovaný souhlas musí být dán 24 hodin před potratovým zákrokem . Toto povinné poradenství zahrnuje informace o tom, jak mohou ženy vidět snímky plodu v reálném čase a slyšet tlukot srdce prostřednictvím agentury, která tuto službu poskytuje zdarma; jinými slovy, zdravotníci musí dát ženám žádajícím o potrat vědět o existenci CPC.

Jsou krizová těhotenská centra neetická?

Protože CPC údajně nabízejí lékařské poradenství a péči, zdá se rozumné očekávat, že budou dodržovat lékařské etické zásady. Jako vodítka pro praxi jsou všeobecně uznávány čtyři základní principy: beneficence, nonmaleficence, respekt k autonomii a spravedlnost . Beneficence vyžaduje, aby léčba a péče přinášely více užitku než škody; aby přínosy převažovaly nad riziky a aby bylo zachováno vyšší dobro pro pacienta . Poskytování nepřesných a zavádějících informací porušuje zásadu beneficence, protože není zaměřeno na pacienta a nebere plně v úvahu jeho blaho. Protipotratová ideologie tak nahrazuje potřeby, hodnoty a preference ženy, která žádá o péči. Stejně tak není vyjádřen respekt k autonomii, protože klíčovou součástí autonomie je mít k dispozici informace potřebné k informovanému rozhodnutí a možnost činit lékařská rozhodnutí bez nátlaku. Tím, že CPC upřednostňují ideologii před přesným a komplexním poradenstvím, opět porušují respekt k autonomii ženy tím, že jí neposkytují nástroje potřebné k tomu, aby mohla učinit rozhodnutí, které je pro její život a situaci nejlepší .

Nonmaleficence neboli myšlenka, že zdravotníci by neměli „škodit“, je CPC porušována více způsoby. Zaprvé, protože tato centra mohou ženám říkat, že mají „spoustu času“ na to, aby podstoupily interrupci, mohou oddalovat přístup k interrupci, což může vést k tomu, že ženy promeškají hranici gestačního věku pro interrupci v daném státě; vystavit ženy náročnějším a o něco rizikovějším zákrokům ve vyšším gestačním věku; nebo způsobit, že ženy možnost interrupce úplně propásnou . Za druhé, nepravdivé nebo zavádějící informace o antikoncepci, kondomu a potratu by mohly vést ke zbytečným obavám nebo nepoužívání opatření, která chrání před pohlavně přenosnými infekcemi .

Z hlediska veřejného zdraví tato centra ohrožují ženy nesprávnou interpretací a zkreslováním lékařských poznatků. Státy tato centra nepřímo schvalují, když jim poskytují podporu. Ženy se dostávají do obtížné situace, když se musí orientovat v nepřehledné situaci: potrat je bezpečný a legální v každém státě, přesto některé státy podporují a propagují centra, která poskytují nepřesné informace o potratech. Tato protichůdná sdělení předpokládají určitou úroveň sofistikovanosti pacientek – že rozumí politickému prostředí, které je základem debaty o potratech, a že jsou schopny činit informovaná a samostatná rozhodnutí navzdory mylným informacím, které jsou jim poskytovány .

Distributivní spravedlnost předpokládá spravedlivé rozdělení zdrojů. V prostředí KPZ je spravedlnost porušena, pokud ženy nejsou informovány o dostupnosti interrupčních služeb a přístup k interrupci je v důsledku toho znemožněn. CPC se navíc často zaměřují na ženy s nízkými příjmy a barevné ženy, mladistvé a ženy s nižším formálním vzděláním . Tím, že CPC brání přístupu k interrupci prostřednictvím odkladů, výdajů nebo jiných taktik, mohou šířit rasovou, etnickou a socioekonomickou nerovnost . K tomu, že ženy usilují o přerušení těhotenství, přispívá více faktorů, včetně ekonomických úvah, potřeby vychovávat další děti, vztahových faktorů, profesních aspirací a vzdělávacích cílů . U těch, které nemohou podstoupit interrupci, může být méně pravděpodobné, že budou mít aspirační cíle a dosáhnou jich, což ovlivňuje celkový blahobyt, a jsou vystaveny většímu zdravotnímu riziku v důsledku donošení těhotenství .

Jaké jsou etické povinnosti pracovníků CPC? V CPC často pracují laičtí dobrovolníci , ale v mnoha z nich pracují dobrovolníci, kteří jsou licencovanými zdravotnickými pracovníky, jako jsou zdravotní sestry, lékaři a ultrazvukoví technici . I jako dobrovolníci by měli zdravotničtí pracovníci dodržovat etické normy, kterými se řídí jejich profese. Je méně jasné, jakými normami pro poskytování etické péče by se měli řídit laičtí dobrovolníci. Nicméně vzhledem k tomu, že federální vláda a 14 států financuje CPC , měli by daňoví poplatníci očekávat, že všichni dobrovolníci budou při poskytování zdravotní péče dodržovat přijaté lékařské etické normy.

K etičtějšímu přístupu

CZS mají jako neziskové organizace právo na existenci. Mohly by totiž poskytnout cenný zdroj pro některé ženy, zejména pro ty, které hledají materiální podporu pro těhotenství, v němž plánují pokračovat . Jak jsme však viděli, používají také pochybné komunikační strategie – zatajují informace o doporučení k interrupci, nejsou transparentní ohledně klinicky a eticky relevantních detailů nebo používají podnětné výrazy, aby ženy vyděsily a odradily je od interrupce .

Pravdivé informace o perspektivě, z níž poskytují rady a podporu, jsou vedle upřímného přiznání svých omezení nezbytné k tomu, aby tato centra poskytovala ženám etické služby. U žádného jiného lékařského zákroku by se někdo, kdo není zdravotníkem, nesnažil poskytovat podrobné poradenství o rizicích zákroku. CPC by měla poskytovat jasnou reklamu a zdržet se poskytování zavádějících a nepravdivých informací o interrupci. Krokem správným směrem by bylo také jasné potvrzení, že k potratům nebudou doporučovány žádné osoby. Dokud si daňoví poplatníci nebudou moci být jisti, že tato centra odpovídají etickým standardům licencovaných zdravotnických zařízení, nabízejí správné lékařské poradenství a nevedou k poškození, měly by se státy zdržet přímého či nepřímého financování těchto center.

Nakonec by si zdravotníci měli být vědomi existence CPC a upozornit na škody, které mohou způsobit. Vzhledem k tomu, že lékaři primární péče, kteří se setkávají s diagnózou těhotenství, nemusí být spokojeni s poradenstvím o možnostech , měli by se informovat o tom, kde mohou ženy získat komplexní péči o reprodukční zdraví na místní úrovni, aby se vyhnuli odesílání žen, které uvažují o potratu, do CPC. Zdravotníci by také měli podporovat zákony, jako je ten kalifornský, které regulují CPC tím, že jim brání zatajovat ženám, které chtějí podstoupit interrupci, důležité informace o dostupnosti interrupce.