Anémie z nedostatku železa: Výzkum obohacování železem pro účinná a proveditelná řešení

Alexandria Kristensen-Cabrera byla hlavní autorkou a uspořádala případovou studii prostřednictvím rozhovorů s Dr. Juanem Pablem Peña-Rosasem, který poskytl podstatné doplňky k případové studii. Dr. Luis Gabriel Cuervo jako mentor poskytl vedení a inspiraci a zkontroloval a schválil konečnou verzi. Ruben Grajeda, Michele Gilbert a Louisa Stuwe revidovali a upravovali konečné návrhy. Louisa Stuweová přeložila dokument do španělštiny, který zkontrolovala María Medina. S formátováním pomáhal Christopher Khanoyan. Fotografie ilustrující případovou studii pocházejí z výstavy „Research on the Move“ fotografky Jane Isabelle Dempster a jsou součástí projektu PAHO Art for Research Project (www.paho.org/artforresearch) ©PAHO/WHO

Co je to za problém?“

Odhaduje se, že přibližně polovina anémie v populaci je způsobena nedostatkem železa. Ačkoli je nedostatek železa nejčastější příčinou, anémii mohou způsobovat i další nedostatky vitaminů a minerálů, chronické záněty, parazitární infekce a dědičné poruchy. Anémie i nedostatek železa mají závažné ekonomické a zdravotní náklady.

Anémie z nedostatku železa ohrožuje schopnost dítěte učit se, dále zhoršuje jeho vyhlídky do budoucna a v souhrnu brzdí rozvoj populace.

Nejnovější odhady Světové zdravotnické organizace (WHO) uvádějí, že anémií trpí přibližně 800 milionů dětí a žen. Ve skutečnosti trpělo v roce 2011 anémií 528,7 milionu žen a 273,2 milionu dětí mladších 5 let a přibližně polovina z nich měla také nedostatek železa . Nedostatečná výživa a podvýživa mikroživinami mají závažné ekonomické důsledky a jejich náklady se odhadují na 1,4-2,1 bilionu USD nebo 2-3 % celosvětového hrubého domácího produktu (HDP) ročně. Investice do prevence a řešení podvýživy mikroživinami vedou ke zlepšení zdravotního stavu, snížení dětské a mateřské úmrtnosti a lepším výdělkům s „poměrem přínosů a nákladů“ téměř 13:1 . Odhadované rozložení výskytu anémie u kojenců/dětí a těhotných žen je uvedeno na obrázku 1.

Nedostatek železa je celosvětově nejrozšířenějším nedostatkem mikroživin, který často vede k chronickému nedostatku železa nebo anémii z nedostatku železa (definované WHO jako hladina hemoglobinu ? 11 g/dl). Hraniční hodnoty se liší podle věku, pohlaví, nadmořské výšky, kouření a stavu těhotenství1. K doplnění zásob železa potřebují muži 0,9 mg, ženy v plodném věku 1,3 mg a těhotné ženy 3,0 mg železa denně. Vysoký příjem železa je nutný také pro růst. Jiný odhad Torontské univerzity zjistil, že celkové (kognitivní a fyzické) ztráty způsobené nedostatkem železa představují přibližně 4,05 % HDP ročně, zatímco samotné fyzické ztráty činí přibližně 0,57 % HDP (vypočteno na základě 10 rozvojových zemí) .

Anémie má závažné zdravotní důsledky u těhotných žen, kojenců a dětí. Anémie v těhotenství má četné zdravotní následky pro dítě, včetně zvýšeného rizika zakrnění růstu, slepoty, závažných onemocnění, snížené kognitivní výkonnosti, defektů páteře a mozku. Anémie v těhotenství také zvyšuje riziko potratu, porodu mrtvého dítěte a nízké porodní hmotnosti, čímž se zvyšuje riziko úmrtnosti kojenců i porodních komplikací způsobujících krvácení odpovídající zvýšenému riziku mateřské deprese a mateřské úmrtnosti. Anémie z nedostatku železa má celosvětově na svědomí přibližně 115 000 úmrtí matek ročně. U kojenců a malých dětí s anémií z nedostatku železa se navíc častěji vyskytují poruchy pozornosti, snížená motorická koordinace a jazykové obtíže. U dětí školního věku tento typ anémie také snižuje školní účast . Existují přesvědčivé důkazy o tom, že léčba nedostatkem železa u dětí školního věku může zlepšit výsledky nízkých testů kognitivních schopností a dosažené vzdělání5.

Výzkum v praxi

Pro vhodnou léčbu je zásadní diagnostikovat příčinu nedostatku železa. Nedostatek železa může být důsledkem neuspokojených potřeb (těhotenství, růst, nevhodná strava) a/nebo zvýšených ztrát (chronické záněty, parazitární infekce).

Jednou z možností, jak dodat železo do stravy, je fortifikace (přidávání mikroživin do potravin) základních potravin, jako je pšeničná mouka, kukuřičná mouka a rýže, železem a dalšími vitamíny a minerály.

Železem lze obohatit i některá koření, například sůl, rybí omáčky a sójové omáčky. Studie ukázaly, že obohacování železem koresponduje se snížením výskytu anémie ,. Například Iniciativa pro fortifikaci potravin nalezla důkazy, které naznačují, ale nedávají definitivní závěr, že prevalence anémie se výrazně snížila v zemích, které využívají fortifikaci mouky mikroživinami, zatímco v zemích, které ji nevyužívají, se nezměnila. Jiná studie se zabývala účinky fortifikace pšeničné a kukuřičné mouky železem a zjistila, že fortifikace má „ochranný účinek“ proti těhotenské anémii . Fortifikace kukuřičné a pšeničné mouky může zlepšit výživový stav, pokud bude nařízena na národní úrovni v zemích, kde se tyto základní potraviny často konzumují. U řady fortifikantů železa byla zjištěna jejich vysoká senzorická přijatelnost. V současné době probíhají dva přehledy COCHRANE o účincích fortifikace kukuřičné, pšeničné a rýžové mouky železem a dalšími vitamíny a minerálními látkami na anémii,,. K dispozici je přehled o biologické dostupnosti různých sloučenin železa používaných při fortifikaci potravin.

Další možností prevence a léčby anémie je doplňování železa. Jedná se o účinnou techniku, a to i jako preventivní metodu ke snížení pravděpodobnosti vzniku anémie u těhotných žen. V rámci intervence ve venkovském Vietnamu byly měřeny účinky suplementace železem a mléka obohaceného železem na stav hemoglobinu těhotných žen. Studie zjistila, že „koncentrace hemoglobinu v obou léčených skupinách se významně nelišily“, ale hladiny hemoglobinu byly nižší ve srovnávacích skupinách s doplňkem železa .

Obohacování železem je nákladově efektivní: náklady na obohacování pšeničné mouky železem jsou často nižší než 1 % velkoobchodních nákladů nebo méně než 1,00 USD za metrickou tunu. Je tedy neuvěřitelně efektivní:4,40 USD/rok života upravený o zdravotní postižení (DALY) za fortifikaci mouky železem oproti 12,80 USD/DALY za suplementaci železem a 29,00 USD/ DALY za fortifikaci vitaminem A.

Přílišná spotřeba nebo přetížení železem může být škodlivá, může vést k přetížení železem a poruchám krve . Přetížení železem v důsledku dlouhodobého příjmu doplňků stravy se železem nebo fortifikace mouky je však velmi vzácné,,. Mezi možné nežádoucí účinky železa patří průjem, zácpa a nevolnost při vyšších dávkách.

Co bude dál?

Pro nasazení účinných a proveditelných strategií fortifikace železa jako řešení anémie z nedostatku železa je důležité, aby se každá země systematicky zabývala doporučeními odborníků na výživu železem a WHO, včetně legislativy a výzkumu, řešila biologickou dostupnost a nabídku fortifikace železa, vzdělávala obyvatelstvo v oblasti nedostatku železa a testovala osoby pomocí klinických cest na koncentraci feritinu v séru nebo plazmě jako ukazatele nedostatku a přetížení železem, jak je uvedeno na obrázcích 3 a 4.

Existují tři hlavní typy fortifikace uznávané WHO: komerční, univerzální a zaměřená na vysoce rizikové skupiny obyvatelstva . Univerzální fortifikace železem, kdy nejsou k dispozici žádné nefortifikované možnosti, potenciálně vystavuje osoby s hemochromatózou (způsobenou zvýšeným příjmem železa) většímu riziku přetížení železem. Proto se často upřednostňují cílené nebo tržně orientované přístupy22. Mezi nejohroženější skupiny patří těhotné ženy, kojenci a děti školního věku.

Přestože existují významné důkazy o účinnosti fortifikace železa a doplňků stravy při snižování anémie z nedostatku železa, přínosu brání nízké využívání preventivních zdravotnických služeb v rozvojových zemích, nedostatek infrastruktury a národních politických snah o rozsáhlejší fortifikaci oblíbených místních potravin a neúplné uzákonění preventivních léčebných postupů. Pro účinnou prevenci anémie z nedostatku železa je velmi důležité tyto překážky řešit pomocí výzkumu.

Obrázek 3. Klinický postup při nedostatku železa

Obrázek 4. Klinický průběh přetížení železem

Podle přehledu o fortifikaci pšeničné mouky železem je „většina současných programů fortifikace železem pravděpodobně neúčinná. V mnoha zemích je třeba aktualizovat legislativu, aby byla mouka obohacována odpovídajícím množstvím doporučených sloučenin železa“ . Země, kde je mouka složkou základních potravin, by tedy měly dodržovat doporučení WHO týkající se úrovně obohacování pšeničné a kukuřičné mouky železem. Je důležité, aby země obohacovaly základní potraviny ve svých zemích.

Kvalitní a cílený výzkum je důležitou součástí řešení anémie z nedostatku železa. „Navzdory vysokému výskytu a břemenu onemocnění spojených s tímto onemocněním je nedostatek kvalitních studií hodnotících klinické účinky podávání železa matkám a novorozencům u žen s anémií… proměnlivé nebo nedostatečné vykazování údajů ze studií, které mohou být podkladem pro rozhodování o zdravotní rovnosti, by mohlo přispět k plýtvání ve výzkumu a nemuselo by sloužit potřebám lidí, kteří se potýkají s nerovnostmi v oblasti zdraví.“. Proto je zásadní nasadit výzkumné strategie se spolehlivými metrikami umožňujícími validní výsledky srovnatelné mezi jednotlivými zeměmi a řešícími rovnost ve zdraví (neexistenci vyhnutelných a nespravedlivých rozdílů ve zdraví). Podle politiky PAHO v oblasti výzkumu pro zdraví (CD49.R10) by všechny činnosti zaměřené na zlepšení zdraví měly být založeny na důkazech, a tím účinněji posilovat veřejné zdraví a zlepšovat výsledky zdravotní péče.

Dvě studie podporované WHO/PAHO provedené v roce 2015 připravují půdu:

• Úvahy týkající se vypracování a zavedení Nutričních směrnic WHO a
• Protokol pro vypracování směrnice CONSORT-equity ke zlepšení podávání zpráv o rovnosti ve zdraví v randomizovaných studiích (viz obrázek 5) .

Obrázek 5. CONSORT-equity: fáze studie

Jedním z účinných způsobů, jak řešit nedostatečný přísun a biologickou dostupnost železa ve stravě, je fortifikace železem . Fortifikace železem může pomoci snížit anémii z nedostatku železa, což může mít pozitivní dopady na vývoj napříč populací, včetně zlepšení kognitivních a studijních výsledků, jakož i snížení porodních vad, mateřské a dětské úmrtnosti. Lepší kognitivní a studijní výsledky a méně zameškaných dnů ve škole se mohou promítnout do lépe vyškolené pracovní síly, což vede k ekonomickým ziskům. Snížení negativních účinků na zdraví vede ke snížení nákladů na zdravotní péči. Souhrnně lze říci, že existuje potenciál pro účinné a životaschopné zdolávání nedostatku železa a nedostatečného zásobování železem, které může vést ke zlepšení zdraví a rozvoje.