Avulzní zlomeniny PCL
Avulzní zlomeniny PCL jsou vzácné a možnosti léčby závisí na typu a velikosti zlomeniny, posunu, kominuci a orientaci fragmentu.52,88 Tato poranění se obvykle vyskytují v místě úponu tibie a mohou zahrnovat buď malou oblast v zadní oblasti úponu, nebo velkou oblast, která zasahuje dopředu a mimo úpon PCL. Griffith a jeho kolegové52 uvádějí, že u všech 19 skeletálně zralých pacientů v jejich sérii avulzních zlomenin PCL došlo k avulzi celé oblasti úponu. Avulzní zlomenina je obvykle zřejmá na běžných rentgenových snímcích. Příležitostně je u velkých avulzních zlomenin zasahujících do kloubu nutné provést počítačovou tomografii, aby bylo možné definovat rozsah zlomeninového obrazu.16,52 Clanton a spolupracovníci25 informovali o důležitosti diagnostiky poranění vazů u dětí a zaznamenali dvě avulze PCL ze stehenní kosti, u kterých byla provedena otevřená operační redukce a fixace stehy. Mayer a Micheli85 popsali jeden případ avulze úponu PCL femuru spojený s posterolaterální nestabilitou v důsledku hyperextenčního mechanismu poranění. Tito autoři uvádějí, že avulzní nebo odlupující se poranění PCL v místě femuru jsou v literatuře vzácná.
Pacienti, kteří mají malé, částečné avulzní zlomeniny PCL s negativním testem posteriorní translace při 90° flexi kolene, jsou drženi v ortéze uzamčené v plné extenzi a zůstávají částečně zatíženi po dobu 4 týdnů, aby se umožnilo hojení. Ortéza se sundá a provádí se šetrný rozsah pohybu (s vyloučením zadní translace tibie) a cvičení kvadricepsu, jak je popsáno v kapitole 23, Rehabilitace zadního zkříženého vazu a posterolaterální rekonstrukční zákroky. Celkově je prognóza hojení a funkce PCL v těchto případech dobrá až vynikající.163
Kompletní avulze úponu PCL na tibii a méně často na femorálním úponu121,127 (peel-off avulze) se subluxací zadní tibie je indikací k chirurgickému řešení. Řada autorů uvádí příznivé klinické výsledky při otevřené redukci a vnitřní fixaci zlomenin s avulzí PCL v místě tibiálního úponu.62,88,150 Inoue a spol.62 uvádějí 31 pacientů sledovaných po dobu 2 až 8 let s dobrými výsledky a nízkými bočními rozdíly (<5 mm, KT-2000) po operaci. Autoři uvádějí, že většina kolen vykazovala mírný reziduální zadní posun kolene (průměrně 3,0 mm). Spolu s avulzí tibie lze pozorovat abnormální intenzitu signálu MRI v rámci vláken PCL, což svědčí o částečném roztržení.
U poranění tibie avulzí PCL byla popsána řada artroskopických technik.16,32,69,139 Kim a kolektiv69 popsali výsledky 14 kolen s avulzní zlomeninou PCL v místě tibiálního úponu. Artroskop byl zaveden posteromediálním portálem a plastový plášť s vodotěsnou membránou prošel posterolaterálním portálem. Anteromediální portál byl použit podle potřeby. Velký kostní fragment byl fixován jedním nebo dvěma transtibiálními kanylovanými šrouby umístěnými z přední části tibie poté, co byl kostní fragment redukován a přidržován čepy. Malé kostní fragmenty byly fixovány více stehy přes jeden nebo dva tibiální tunely. Pooperační program zahrnoval závěsnou ortézu na dlouhé noze uzamčenou v plné extenzi po dobu 3 týdnů. Poté byl zahájen rozsah pohybu kolene s ortézou uzamčenou v plné extenzi pro chůzi. Ortéza byla odstraněna po 8 týdnech. Autoři uvádějí, že všechny avulzní zlomeniny se zhojily. U 12 kolen, u nichž byla v akutní fázi provedena operační redukce a fixace, byla zjištěna pouze stopová zadní nestabilita se zátěžovými rentgenovými snímky o velikosti 1,2 až 3,5 mm zbytkového zadního posunu při 90° flexi kolene. U 2 pacientů, kteří podstoupili odloženou operaci, činil reziduální posun 3,3 a 4,1 mm.
Shino a spolupracovníci139 referovali o 6 kolenech, u kterých byla provedena artroskopická fixace avulze tibiální kosti PCL. Fixace bylo dosaženo jedním kanylovaným šroubem nebo fixací stehem při kominutivním poranění. Výsuvný knoflík byl zaveden posteromediálním portálem a stehy procházely dvěma tibiálními vrtáky a byly zavázány na přední straně tibie.
Ve studii Kima a kolegů69 se u 3 ze 14 kolen vyvinula pooperační artrofibróza, která zhoršila konečný výsledek. Autoři dospěli k závěru, že avulzní zlomeniny PCL je možné fixovat artroskopickými metodami. Vyslovili domněnku, že k prevenci artrofibrózy by mohl být prospěšný program časného rozsahu pohybu.
Konceptem okamžitého pohybu se podrobně zabývá kapitola 23, Rehabilitace zadního zkříženého vazu a posterolaterální rekonstrukční zákroky. Terapeut zahajuje časný a chráněný pohyb kolene během 1. pooperačního týdne, přičemž aplikuje zátěž směřující dopředu, aby ochránil relativně slabou fixaci stehu. Po dobu prvních 4 pooperačních týdnů je nutné používat zadní lýtkovou podložku a pečlivé polohování v ortéze, dokud nedojde k vhodnému zhojení. Kolena s fixací stehem nebo čepem mají relativně nízkou pevnost v tahu a vyžadují odbornou pooperační rehabilitaci.
Chirurg by měl u avulzních zlomenin tibie zvolit artroskopickou nebo otevřenou techniku na základě zkušeností. Obecně je poměrně snadné použít artroskopický přístup pro kanylovanou fixaci šrouby u velkých a středně velkých avulzních zlomenin. U avulzí PCL tibie s malými kostními fragmenty, které vyžadují kombinaci stehů a kostní fixace, upřednostňuje vedoucí autor otevřený přístup k zadní tibii, protože poskytuje dobrou expozici a umožňuje bezpečnou fixaci.
Typ odlupující se ruptury PCL od femorálního úponu byl popsán jako hyperextenční poranění kolene, jaké popsali Mayer a Micheli85 u dítěte při skákání na trampolíně nebo u pacientů po úrazu při dopravní nehodě.25,115 K tomuto typu ruptury PCL přímo ve femorálním úponu může dojít na fibrokartilagenním spojení s menším přidruženým poškozením většiny vláken PCL. Uchycení PCL lze snadno opravit stehy procházejícími malými vrtanými otvory, přičemž se vyhneme proximální fysiální růstové ploténce.117
Ross a spolupracovníci127 popsali artroskopický přístup k opravě akutního natržení femorálního peel-off. Tři nevstřebatelné stehy č. 2 procházejí substancí PCL, femorálním tunelem na stopě PCL a jsou převázány přes mediální kůru. Park a Kim115 popsali artroskopickou techniku, při níž se používají dva transfemorální tunely pro přední vlákno a dva zadní tunely pro suturu zadního vlákna. Tito autoři uvedli, že zranění způsobená avulzí femuru jsou mimořádně vzácná.
Starší autoři preferují techniku pro femorální odlepení nebo proximální opravu PCL, při níž se používá artroskopicky asistovaný přístup, kdy se na přední a zadní stranu stopy PCL distálně od fýzy umístí dva nebo tři tunely s vodicími kolíky (malý průměr pro stehy), aby se vějířovitě rozložilo uchycení vláken PCL.
Používá se VMO šetřící přístup, jak bylo popsáno dříve, a do kolenního kloubu se zavedou příslušné stehové pasy. Prostřednictvím omezené mediální artrotomie a za přímé vizualizace pomocí světlometu chirurg umístí na příslušná místa ve vláknech PCL několik nevstřebatelných stehů s bejzbolovou smyčkou, aby se přiblížil širokému eliptickému úponu PCL na femuru. Miniartrotomie má omezenou morbiditu a umožňuje chirurgovi pečlivě umístit více stehů do širokých vláken PCL. Je dosaženo bezpečné fixace spolu s anatomickým umístěním přerušených vláken PCL.
V tomto okamžiku se rozhoduje, zda je nutné šlachové rozšíření opravy prostřednictvím samostatných femorálních a tibiálních vrtů. V takových případech se nejprve artroskopicky asistované otvory pro augmentaci šlachy umístí do příslušných tibiálních a femorálních míst, projde se štěpem a tibiofemorální kloub se zmenší. U skeletálně nezralých pacientů je první volbou staršího autora neirradiovaný šlachový alograft, druhou volbou je zdvojený autograft semitendinosu.
Šlachy v proximálním pahýlu PCL jsou umístěny a vyvedeny přes přední a zadní umístěné femorální vrtáky. U dětí se fýza nepřekračuje ani v místě tibie, ani v místě femuru a augmentační tunel má průměr 4 až 5 mm. Ve většině případů odlupující se zlomeniny není augmentace šlachy nutná, protože většinu vláken PCL lze přivést zpět k femorálnímu úponu PCL.
U poranění PCL, která se táhnou od femorálního úponu a zahrnují proximální třetinu vláken PCL, se upřednostňuje augmentace. Pooperační protokol pro přímou suturu by měl zohledňovat nízkou pevnost opravy v tahu vyžadující maximální ochranu. Koleno se udržuje v plné extenzi a terapeut asistuje při šetrném rozsahu pohybu kolene po dobu prvních 4 týdnů po operaci. V tomto období je povoleno pouze nošení váhy na špičce. Poté může pacient přejít na 50% nošení váhy v ortéze uzamčené v plné extenzi. Po 6 týdnech po operaci se přechází na nošení váhy v ortéze. Pohyblivost kolene se zvyšuje na 0° až 90°. V 8. týdnu se ortéza sejme.
.