Centrální vestibulární poruchy

Příznaky a symptomy centrálních vestibulárních poruch

Od Neila T. Sheparda, PhD, CCC-A – Mayo Clinic – Emeritus

S přispěním Jordana Tuckera, PT, DPT

Závratě mohou mít mnoho příčin. Proto je jedním z cílů poskytovatele zdravotní péče začít vylučovat nebo vyloučit možné příčiny pacientových příznaků závratí. Jedním z rozlišení, které může být nutné provést, je, zda závratě, které pacient uvádí, pocházejí z periferního vestibulárního systému (labyrint vnitřního ucha a dráhy/nervy spojující se s mozkovým kmenem) nebo z centrálního vestibulárního systému (mozek a mozkový kmen). Schopnost zjistit, o jaký vestibulární systém se jedná, je pro poskytovatele zdravotní péče klíčová při rozhodování o dalším testování, určení naléhavosti příznaků a vypracování léčebného plánu. Tento článek se zabývá přehledem příznaků a symptomů, které jsou spojeny se závratěmi pocházejícími z centrálního vestibulárního systému.

Příznaky, které pacient uvádí, mohou být velmi užitečné jako první filtr pro zúžení možné příčiny jeho závratí a pomoci při interpretaci nálezů z formálních laboratorních a klinických testů. Přestože pacientovy příznaky mohou být vodítkem k určení původu jeho závratí, poskytovatel se často musí pacienta na jeho příznaky dále vyptávat, aby plně pochopil, co pacient prožívá. Nejčastějším termínem, který pacient používá, je, že se mu točí hlava nebo má závratě. Termín závrať je obecný pojem, který může zahrnovat nerovnováhu, točení hlavy, objektivní závrať (předměty v místnosti se zdají být v pohybu) a subjektivní závrať (pocit točení je v hlavě pacienta, předměty v okolí jsou nehybné) nebo kombinace výše uvedených. V roce 2009 zveřejnil výbor Mezinárodní klasifikace vestibulárních poruch (ICVD) Baranyho společnosti (mezinárodní společnost pro studium klinických a výzkumných aspektů závratí a poruch rovnováhy) dokument, v němž se pokusil definovat příznaky, které vyjadřují pacienti se „závratěmi“ (viz Navrhované zdroje). V tomto dokumentu byly předloženy následující hlavní definice:

• Závrať – Pocit vlastního pohybu nebo pohybu vnějšího prostředí, když k žádnému takovému pohybu nedochází.
• Nestabilita – Pocit nestability vsedě, vestoje a při chůzi; může zahrnovat ataxii a pády (myšleno včetně termínů jako nerovnováha a nerovnováha).
• Závrať – Pocit zkreslení prostorové orientace, ale bez vnímání pohybu sebe sama nebo okolního prostředí, nikoliv nestabilita. Může zahrnovat pocity, jako je závrať a dezorientace.

Přečtěte si o dalších příznacích vestibulárních poruch.

Při zkoumání současných a minulých příznaků pacienta existují čtyři oblasti informací, které hrají hlavní roli při prvotním posouzení, zda by se s největší pravděpodobností jednalo o periferní nebo centrální vestibulární poruchy.

1. Časový průběh (načasování) příznaků: Pokud jsou příznaky paroxyzmální (náhlý nástup příznaků, které poté odezní), měřilo by se typické trvání v sekundách, minutách, hodinách nebo dnech a jaké je rozpětí od nejkratšího po nejdelší? Pokud jsou příznaky kontinuální, dochází k exacerbacím intenzity příznaků a jaká je doba trvání těchto exacerbací?
2. Okolnosti provázející vznik příznaků:
3. Harakteristika příznaků: Vyskytují se příznaky spontánně nebo jsou příznaky vyvolány pohybem hlavy nebo zraku, složitostí zraku nebo zrakovými vzory? Co konkrétně má pacient na mysli, když používá termín závrať? Pociťuje pacient skutečnou objektivní vnější závrať, subjektivní (vnitřní) závrať, nestabilitu, točení hlavy, nevysvětlitelné pády nebo kombinaci těchto příznaků? Jsou příznaky doprovázeny některým z následujících faktorů: nevolnost a zvracení, bolesti hlavy, bušení srdce, pocity paniky, záchvaty pádu (náhlé pády se ztrátou vědomí nebo bez ní) nebo některým z „D“ (diplopie = dvojité vidění, dysfagie = potíže s polykáním, dysartrie = potíže s řečí, dysmetrie = nedostatek koordinace)? Důležitost „D“ spočívá v tom, že kterýkoli z těchto příznaků na trvalém, nevysvětlitelném základě je ukazatelem postižení zadní jámy mozkové (obsahující mozkový kmen a mozeček), což může změnit naléhavost a průběh léčby. Ostatní přidružené příznaky se mohou vyskytovat buď při periferních, nebo centrálních vestibulárních poruchách, nebo při jejich poškození.
4. Stav pacientova sluchu podle jeho vnímání: Mají jednostranně (jednostranně) nebo oboustranně (oboustranně) vnímanou ztrátu sluchu? Je tato pomalu progredující a je jedno ucho horší než druhé? Mají náhlé změny sluchu nebo kolísání sluchu? Pociťují tinnitus a/nebo ušní plnost?

Než se podrobněji podíváme na charakteristiky příznaků, které jsou typické pro centrální a periferní závrať, bude užitečné stručně probrat patofyziologii pravé závrati.

Závrať, nezávisle na tom, odkud pochází, je výsledkem náhlé, asymetrické nervové aktivity. Asymetrie nervové aktivity může pocházet odkudkoli z vestibulárního systému od vnitřního ucha až po mozek. Proto je klíčové podívat se na další příznaky a symptomy, kterými se pacient projevuje (např. výše zmíněné „D“), aby bylo možné určit zapojené struktury. I když se lékař domnívá, že příznaky mohou pocházet z mozku, může se dále zabývat lokalizací, protože ne všechna místa v mozku vyvolávají skutečný pocit závratě.

Lze učinit široké zobecnění ohledně příznaků, které jsou pravděpodobněji periferního původu ve srovnání s příznaky centrálních vestibulárních poruch. Toto zobecněné rozdělení ukazuje tabulka 1. Jak ukazuje tabulka 1, pokud se jedná o periferní lézi, nástup je častěji náhlý a obvykle zapamatovatelný, protože pacient vám bude schopen sdělit konkrétní datum a v některých případech i konkrétní čas. Nejčastějším počátečním příznakem bude pravé vertigo (vidění pohybujících se předmětů v místnosti). A pokud se nejedná o akutní vestibulární krizi (např. vestibulární neuronitida nebo labyrintitida), měla by pravá závrať trvat méně než 24 hodin. Naproti tomu léze centrálních vestibulárních poruch se obvykle rozvíjejí pomalu, přičemž pacient není schopen uvést čas začátku. To může platit i pro příznaky z jiného než vestibulárního postižení (např. periferní neuropatie). Pokud mají příznaky náhlý začátek se závratěmi nebo poruchou rovnováhy a netýkají se labyrintu nebo osmého hlavového nervu, pak máte obvykle doprovodné příznaky naznačující postižení zadní jámy („D“). Hlavním příznakem bude spíše nestabilita a závratě s absencí vertiga.

V případech, kdy hlavní podíl na poruše mají psychické stavy, jako je úzkost, mohou být příznaky velmi nejasné a pacient se snaží své prožitky vyjádřit. U pacientů s příznaky vyvěrajícími z fyziologického stavu se častěji vyskytuje subjektivní (vnitřní) pocit pohybu, který je pomalým točením v hlavě nebo houpáním, které je přítomno trvale (nejméně > než 50 % času) a zhoršuje se při vizuálním pohybu a/nebo komplexních vizuálních vzorcích, jak je vidět u perzistentní posturálně-percepční závratě (PPPD – viz doporučené zdroje).

Tabulka 1: Generalizované příznaky periferního a centrálního původu.

Naneštěstí ne všichni pacienti mají jasně definovanou centrální nebo periferní příčinu svých příznaků. Zatímco pacienti budou mít dominantní skupinu příznaků, která bude více vázána na periferní nebo centrální původ, najdou se i tací, u nichž se obě skupiny plně mísí. Proto mohou dříve uvedené příznaky sloužit jako vodítko, ale nemusí nutně vést ke konečné diagnóze. Stejně jako jsme to udělali se symptomy, příznaky (buď přímé vyšetření v ordinaci, nebo formální vestibulární a rovnovážné laboratorní nálezy), které jsou prezentovány, ve směsi se symptomy začnou u většiny pacientů poskytovat jasnější obraz o původu závratí. Tabulka 2 uvádí zobecnění příznaků rozdělených stejně jako u symptomů na periferní a centrální původ.

Jedním z klíčových příznaků, které budou praktičtí lékaři zkoumat, je nystagmus. Nystagmus je pohyb očí tam a zpět, přičemž oči se často pohybují jedním směrem pomalu a druhým směrem rychleji. Jak je uvedeno v tabulce 2, nystagmus může pomoci při diagnostice centrálního versus periferního původu. Léze periferního původu se pravděpodobně projeví směrově fixovaným (rychlý pohyb stále stejným směrem) nebo dominantně horizontálním nystagmem (oči se pohybují horizontálně tam a zpět). Nystagmus, zejména v subakutním a chronickém stavu, se může projevit pouze tehdy, když pacient není schopen fixovat zrak na nějaký předmět. Naproti tomu u léze centrálního původu je pravděpodobnější, že se projeví čistě vertikálním nebo torzním nystagmem, a pokud je horizontální, je pravděpodobnější, že bude měnit směr podle směru pohledu pacienta. Dalšími kontrastními znaky by byla nepřítomnost abnormalit při pursuit tracking (sledování předmětu očima) a sakádovém testování (pohled tam a zpět mezi dvěma předměty) u periferní léze a pravděpodobnost výskytu abnormalit při těchto testech u pacienta s centrální lézí.

Testování otřesů hlavy v horizontálním nebo vertikálním směru, pokud je nystagmus vyvolán, by mělo být u periferní léze horizontální z obou směrů otřesů a u centrální léze může být i vertikální. Testování chvění hlavy se provádí tak, že lékař otáčí hlavou pacienta dopředu a dozadu buď horizontálně, nebo vertikálně, zatímco pacient má zavřené oči, a poté pacienta požádá, aby oči otevřel. Lékař pak sleduje, zda se neobjeví nystagmus. Ačkoli většina osob s náhlým nástupem těžké periferní závrati s nystagmem uvádí, že při nástupu příznaků nemohly chodit, jsou schopny koordinovat své nohy tak, aby byly schopny chůze, i když mohou sekundárně potřebovat pomoc kvůli těžké nestabilitě. Centrální vestibulární léze však mohou způsobit situaci, kdy při nástupu příznaků, pokud jsou náhlé, pacient nedokáže koordinovat nohy do chůze a nemůže chodit ani s dopomocí.

Tabulka 2: Obecné příznaky pro periferní a centrální vestibulární poruchy

Při zvažování znaků, které představují možné postižení centrálního systému, jsou abnormality při sledování pronásledování (sledování objektu očima) a při testování náhodných sakád (pohled tam a zpět mezi dvěma objekty) takové, že jsou specifické pro deficit centrálního systému. Není známo, že by periferní léze způsobovaly abnormality v některém z těchto dvou testů, s výjimkou spontánního nystagmu, který se objevuje při testování pronásledování nebo sakád. Další informace o těchto dvou testech naleznete v doporučených zdrojích na konci článku. Dalšími dvěma hlavními ukazateli centrálního postižení jsou typ nystagmu (čistý vertikální a čistý torzní) a nystagmus vyvolaný excentrickým (mimo střed) pohledem. A konečně, protože nystagmus periferního původu se chová jinak než nystagmus centrálního původu, když je pacient schopen zřetelně se dívat na předmět, bude lékař také zkoumat, co se děje s pacientovým nystagmem, když je schopen vizuálně fixovat předmět.

Upozorněním k výše uvedené diskusi o centrálním původu je, že příznaky a některé symptomy, které bychom spojovali s postižením centrálního nervového systému, mohou být vyvolány migrénou. Prakticky všechny abnormální nálezy, o nichž jsme hovořili u centrálních i periferních lézí, stejně jako abnormální nálezy na kalorické a rotační židli, byly hlášeny u pacientů, u nichž byly hlavní příčinou závratí migrenózní bolesti hlavy. Při stanovení diagnózy vestibulární migrény jako příčiny závratí musí být nejprve zjištěno, že dotyčný v současné době trpí migrénou nebo že v minulosti trpěl migrénou. Další informace týkající se vestibulární migrény naleznete v doporučených zdrojích na konci článku.

Tento článek poskytl stručný přehled toho, na co se lékaři zaměřují při určování, zda jsou pacientovy zprávy o závratích spíše centrálního nebo periferního původu. Pokud máte zájem přečíst si o tomto tématu více, podívejte se na níže uvedené navrhované zdroje.

Navrhované zdroje

Furman, J. M., & Cass, S. P. (2007). Poruchy rovnováhy: A case-study approach (Přístup založený na případových studiích). Philadelphia: F. A. Davis.

Jacobson, G. P., & Shepard, N. T. (2016). Balance function assessment and Management, 2. vydání. San Diego, Kalifornie: Plural Publishing.

Leigh, J. R., & Zee, D. S. (2006). The neurology of eye movements (4. vydání). New York: Oxford University Press.