VÝVOJOVÉ A VZDĚLÁVACÍ DŮSLEDKY ZRAKOVÉHO POSTIŽENÍ
Vliv zrakového postižení na vývoj dítěte je velmi individuální a souvisí s věkem vzniku, závažností ztráty zraku a dalšími doprovodnými stavy. Žádný jiný smysl nedokáže vyvolat zvědavost, integrovat informace a vybízet ke zkoumání v takové míře jako zrak. Zrak je obvykle hlavním místem komunikace a učení v prvních letech života a zůstává klíčovým až do dospělosti. Zrak významně přispívá k rychlosti a posloupnosti normálního vývoje (Sonksen, 1982).
Těžce zrakově postižené děti přicházejí o tisíce hodin náhodného učení a učení ze zrakové nápodoby. Potřebují více „praktických“, smysluplných zkušeností a vedení od dospělých znalých v oblasti nácviku efektivního používání zraku, sluchu, hmatu, čichu a chuti. Účinné smyslové kompenzace zrakového postižení se nevyvíjejí automaticky. Je třeba záměrně dbát na to, aby dítěti byly poskytnuty dostupné a smysluplné situace pro učení (obr. 71-1 a 71-2).
Data z longitudinální studie prvních pěti let 248 dětí se zrakovým postižením, Project PRISM, ukázala, že vývojové výsledky a růst jsou výrazně nižší než u dětí s typickým zrakem. Zdá se, že zrakové funkce na úrovni 20/800 jsou také spojeny s vývojovými vzorci nebo posloupnostmi, které se liší od vývoje dětí s normálním zrakem. Komunikace byla úrovní zraku ovlivněna méně, zatímco výkony v adaptivní a motorické oblasti se zdály být na úroveň zraku nejcitlivější.
Věk, ve kterém dojde ke slepotě nebo zrakovému postižení, je rozhodující; i krátké období použitelného zraku může dítěti pomoci v rozvoji, zejména pokud jde o prostorové pojmy a motorické funkce. Většina příčin zrakového postižení u dětí je vrozená nebo má velmi časný začátek. V případě nystagmu nebo neschopnosti dítěte fixovat a sledovat zrak nemusí dojít ke kontaktu z očí do očí nebo se tento kontakt stává letmým a méně spolehlivým sociálním signálem. Podobně i úsměv u těžce zrakově postižených kojenců je často tlumený nebo prchavý a mohl by ztratit část své typické síly jako sociální signál v procesu navázání vztahu mezi rodičem a kojencem. K navázání vazby mezi rodičem a kojencem dochází, ale může probíhat poněkud nejistěji a záměrněji, protože rodič se učí všímat si jedinečných, jemnějších nebo alternativních sociálně-komunikačních signálů, které kojenec vysílá a na které reaguje. Toto je jedna z mnoha vývojových oblastí, v nichž může včasná intervence s učitelem, který má zkušenosti s prací s kojenci a předškoláky s těžkým zrakovým postižením, poskytnout rodičům specializované vedení a podporu. Intervent může rodičům pomoci rozpoznat a využít vlastní vazebné a komunikační chování kojence. Příkladem může být naklánění ucha k hlasu rodiče, určité polohy rukou a doteky kůže na kůži.
Zvuky začínající pláčem a vrkáním přerůstají v řeč, která je pro nevidomé nebo slabozraké dítě mocným nástrojem komunikace a vytváření pojmových vazeb, které se vyvíjejí v kognitivní porozumění. Artikulace se může normálně rozvíjet při recitaci známých frází a písní, ale schopnost skládat slova do vět může vyžadovat delší období echolálie a zmatku v záměnách zájmen. To často vede k doslovnému opakování toho, co dítě slyšelo (např. dítě, které chce sušenku, si ji pravděpodobně vyžádá slovy: „Chceš sušenku?“ opakovanými ve stejné tázací intonaci, jakou používá matka). Pojmy je třeba rozvíjet prostřednictvím vícenásobných, smysluplných „lekcí“ iniciovaných dospělým, které jsou verbalizací spojenou s praktickými zkušenostmi. Podstatné jméno, jako je „knoflík“, může znamenat knoflík na košili, tlačítko na televizi nebo pupík; podobně sloveso, jako je „tlačit“, může znamenat chodit s kočárkem dopředu, stisknout horní část vyskakovací hračky nebo vmáčknout nohy do ponožek.
Je důležité, aby intervenční pracovníci a rodiče poskytli další čas a rozmanité zkušenosti, aby se jazykové pojmy mohly zobecnit. S přibývajícím věkem dítěte je třeba do této role zahrnout slovní popisy herních prostor a toho, co dělají spolužáci, aby bylo možné rozvíjet a procvičovat sociální dovednosti. Sluchový kanál hraje v komunikaci a poznávání nevidomého nebo slabozrakého dítěte významnou roli. Dítě, které není schopno syntetizovat smyslové informace prostřednictvím zraku, může být pozorováno, že se ztiší a soustředí se spíše na poslech než na hlasové projevy nebo pohyb. Je důležité, aby si rodiče a učitelé tento klid nesprávně nevyložili jako „stažení se“ nebo „smutek“. Později může dítě pomocí sluchové paměti projevit schopnost účastnit se vyprávění se spolužáky, například tím, že předvede pohyb odpovídající slovní zásobě, kterou dítě zná o částech svého těla v písničce „Hlava, ramena, kolena a prsty“.
Na dosažení motorických milníků má obvykle největší vliv časná slepota nebo zrakové postižení. Je běžné, že fyzioterapeuti a ergoterapeuti používají techniky senzorické integrace a neurovývojové techniky, aby zajistili, že dítě od nejranějšího kojeneckého věku zažívá plné vývojové sekvence. Posloupnost dosahování motorických milníků se však může lišit od posloupnosti, kterou obvykle pozorujeme u kojenců a batolat s normálním zrakem. Bez možnosti spoléhat se na to, že vidí požadovaný předmět nebo osobu jako automatickou motivaci k pohybu v prostoru, je kojenec často sedavý s ohnutým držením těla a sníženou motivací k pohybu. Zraková deprivace může být příčinou nízké vzrušivosti a „ospalého“ stavu. Pokud je kojenec ponechán v postýlce bez dostatečné smyslové stimulace, která by aktivovala regulační systémy mozku, může se u něj projevovat nízký svalový tonus, nepravidelný spánek nebo pověst „hodného“ či „tichého“ kojence. V pohybovém repertoáru dítěte mohou bez specifické intervence chybět tyto složky: senzorická integrace; optická pravolevá antigravitační flexe a extenze hlavy, ramen, trupu a pánve; proximální stabilita hlavy, krku, lopatky, trupu a pánve; stupňování pohybu (tj, pohyby mají tendenci být „všechno nebo nic“); boční a diagonální přesun váhy; rotační, ochranné a rovnovážné reakce.
Prostorové představy se u dítěte se zrakovým postižením odvozují prostřednictvím pohybu, sluchu a hmatu, počínaje orientačními aktivitami ve speciálních herních prostorech bohatých na smyslové příležitosti, jako je například populární „pokojíček“ Lilli Nielsenové (Nielsen, 1992). Prostorové představy vedou ke kognitivnímu rozvoji a k efektivní orientaci a mobilitě. Pro prostorové zážitky jsou vhodné vysoké barevné kontrasty, speciální osvětlení, zvukové signály a zařízení pro slabozraké, jako jsou monokulární dalekohledy, které umožňují účelný pohyb v prostředí dítěte. Osvojení některých kognitivních konceptů, jako je stálost objektů, rozpoznání „já“ jako odděleného od většího světa a způsoby zkoumání a ovládání, může být u dítěte se zrakovým postižením opožděno, dokud nezíská dostatečné smyslové zkušenosti. U dítěte se zrakovým postižením, které se spoléhá především na sluchové a hmatové signály, se může zdát, že motorické milníky, jako je dosahování na zvukový signál nebo cílený pohyb pro získání předmětu, jsou opožděné. Na rozdíl od zraku jsou sluchové a hmatové signály nesouvislé a nemají schopnost syntetizovat další smyslové zkušenosti. Dítě musí mít nejprve mnoho příležitostí manipulovat se zvonkem a naslouchat mu, než si uvědomí, že jeho hmatové vlastnosti odpovídají zvuku, který vydává (tj. pochopení stálosti předmětu musí být přítomno dříve, než by sluchová lokalizace zvonícího zvonku byla motivací pro mobilitu).
Cílený pohyb vede k orientaci a mobilitě ve větším světě. COMS mají speciální výcvik v práci na rozvoji funkčního využívání zbytkového zraku dítěte (pokud je nějaký přítomen) a na nácviku bezpečného a samostatného pohybu. „Tlačné hračky“, jako je obruč hula hop, kterou dítě tlačí před sebou, se stávají tradiční bílou holí, když dítě zvládá pohyb v prostředí mimo známé místnosti. Dobrá orientace a pohybové techniky jsou nezbytné pro bezpečné a samostatné cestování doma, ve škole a na pracovišti. To platí i pro dospělého nevidomého, který musí být vyškolen, jak efektivně používat vodicího psa.
Stereotypní chování, jako je houpání, tisknutí očí, pletení hlavou a vytrvalé provádění určitých pohybů (např. mrskání prsty), je podle teorie pokusem o získání dalších smyslových podnětů, které nevidomé nebo slabozraké dítě nezíská prostřednictvím typických zkušeností. Jiný názor je, že smyslová modulace může být pro dítě obtížná a toto sebestimulační chování může pomáhat udržovat vzrušení/uklidnění a pozornost. Tyto „slepoty“ jsou nyní u dětí se zrakovým postižením méně časté než v minulosti, protože v průběhu dvou až tří desetiletí byla zavedena včasná intervence a lepší porozumění motorickému vývoji dětí s těžkým zrakovým postižením. Tlačení na oči a „šťouchání“ zůstává při sítnicových diagnózách výjimkou, zejména u dětí s ROP a Leberovou amaurózou. V přetrvávajících případech může být tímto chováním poškozen obličej dítěte, může dojít k odchlípení sítnice, je ovlivněn motorický vývoj a tato činnost se může stát společenskou přítěží, když je dítě mezi vidícími vrstevníky.