Diabetes a srdeční selhání:

Současná přítomnost městnavého srdečního selhání (MSS) je u lidí s diabetem stále častější, ale bez specifických pokynů pro léčbu těchto komorbidních stavů jsou endokrinologové postaveni před neřešenou klinickou výzvu, která si zaslouží zvýšenou pozornost.

Jako odpověď na tyto souběžné stavy zazněly 2 prezentace na 14. výročním světovém kongresu o inzulínové rezistenci, diabetu & kardiovaskulárních onemocněních v Universal City v Kalifornii.

Vivian Fonseca, MD, se zabýval úlohou diabetologa při léčbě chronického srdečního selhání1 a Nikolaus Marx, MD, profesor medicíny a kardiologie v univerzitní nemocnici v Cáchách, Německo, hovořil o potenciálu inhibitorů sodíko-glukózového ko-transportéru 2 (SGLT2) prodloužit život osob s diabetem 2. typu (T2D),2 přičemž citoval výzkum, který naznačuje, že snížení úmrtnosti může být způsobeno menším počtem příhod souvisejících se srdečním selháním.

Řešení diabetu a srdečního selhání

U lidí s diabetem je srdeční selhání (SS) nejčastější kardiovaskulární komplikací, přičemž tyto dva stavy mají podobnou patogenetickou etiologii.3 Vzhledem k tomu, že zvýšené riziko VF může být spojeno s některými běžně předepisovanými způsoby léčby diabetu, včetně inzulinu4; a sulfonylurey, inhibitorů dipeptidylpeptidázy-4 (DPP4),5 a thiazolidindonů (TZD),6 je stále zřejmější naléhavost endokrinologů aktivněji se věnovat této terapeutické oblasti.

Zjištění z Framinghamské srdeční studie,7 naznačují, že VF se objevuje dvakrát častěji u mužů s diabetem a pětkrát častěji u žen s diabetem než u těch, které diabetes nemají. Dále bylo prokázáno, že riziko VF se zvyšuje s věkem a délkou trvání diabetu6.

Diabetes je velmi častý u pacientů, u nichž se vyskytlo srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí (EFPEF) i se sníženou ejekční frakcí (EFPRF), uvedl pro účastníky konference Dr. Fonseca, profesor medicíny a farmakologie, z Tulane University Health Sciences Center v New Orleans v Louisianě.

Pokud má pacient obě onemocnění, může očekávat 70 až 80% zvýšení rizika úmrtí spolu s vyšší mírou hospitalizace a delší dobou pobytu,2 uvedl Dr. Fonseca.

Přestože mnoho pacientů trpí oběma onemocněními, účinky většiny léků snižujících hladinu glukózy na funkci komor a srdeční selhání nejsou, možná překvapivě, dobře prozkoumány, řekl, vzhledem k tomu, že většina pacientů užívá kombinaci léků k léčbě více onemocnění.

Jisté podle něj je, že čím hůře se kontroluje hladina cukru v krvi, tím vyšší je riziko srdečního selhání; Na každé 1 % zvýšení HbA1c se riziko srdečního selhání zvyšuje o 15 %.2,3

Jak tyto pacienty identifikovat dříve, lépe

Endokrinologové by měli u svých pacientů s D2M zvažovat přítomnost srdečního selhání, čím dříve, tím lépe, řekl Dr. Fonseca. Nadnesl úvahu, zda by lékaři měli testovat schopnost chůze, například pomocí 6minutového testu chůze, objednat echo nebo pacienty včas odeslat ke kardiologovi.

Když lékaři navštěvují své pacienty s T2D, navrhuje dále, aby u každého člověka vyhodnotili klinické příznaky srdečního selhání, včetně: dušnosti, otoků, ortopnoe a únavy.

Systolické srdeční selhání (HFrEF) je problém “slabé pumpy“, kdy se snižuje čerpací funkce srdce a tekutina se vrací do plic. Diastolické srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF), je problém “tuhé pumpy“, připomněl účastníkům Dr. Fonseca. Srdeční svaly zesilují a tuhnou, což vede ke zpětnému toku tekutiny do plic.

Rozsáhlá doporučení American Heart Association a American College of Cardiology7,8 radí, jak a kdy léčit různé stavy srdečního selhání.

Kromě těchto doporučení mohou endokrinologové vědět o probíhajícím výzkumu zaměřeném na to, které antidiabetické léky jsou nejvhodnější pro pacienty s diabetem 2. typu a současným srdečním selháním, řekl Dr. Fonseca. Mezi studiemi, které citoval:

• Pacienti léčení TZD měli nižší výskyt srdečního selhání. U 3 956 pacientů byl HR CHF 0,69 (CI:0,060-0,079) u pacientů léčených TZD ve srovnání s pacienty neléčenými TZD.6
• Podobný výskyt nežádoucích kardiovaskulárních příhod se vyskytoval u pacientů léčených pioglitazonem (Actos) a placebem, zjistili vědci ve studii ACT NOW.9 Ta zkoumala 602 pacientů.
• Metformin byl podle metaanalýzy 9 studií a 35 000 pacientů spojen se sníženou úmrtností ve srovnání s komparátorem (většinou SU). Poměr rizik byl 0,80 CI: 0,74-0,87).
• Užívání DPP-4 se setkalo se smíšenými výsledky ohledně srdečního selhání, uvedl Dr. Fonseca.
• Studie týkající se inzulinu a rizika srdečního selhání přinesly smíšené výsledky, řekl. „Osobně si nemyslím, že by inzulín zvyšoval riziko srdečního selhání,“ řekl s tím, že to u svých pacientů s typem 1 nepozoroval.

Inhibitory SGLT-2 navíc mohou pomoci snížit výskyt nebo progresi srdečního selhání snížením oxidace tuků, zlepšením oxidace glukózy a zvýšením efektivity srdeční práce, řekl Dr. Fonseca.

Inhibitory SGLT2:

V samostatné prezentaci na kongresu2 se doktor Nikolaus Marx, profesor medicíny/kardiologie v Univerzitní nemocnici v Cáchách, zaměřil na inhibitory SGLT2 a na to, jak prodlužují život osobám s T2D.

Výsledky studie EMPAR-REG Outcome ukazují, že empagliflozin (Jardiance) snižuje celkovou úmrtnost u osob s T2D a kardiovaskulárním onemocněním,10 řekl. Lék snížil jak kardiovaskulární úmrtnost, tak hospitalizaci pro srdeční selhání.

„Myslím, že můžeme říci, že snížení kardiovaskulárního koncového bodu je s největší pravděpodobností způsobeno snížením počtu příhod souvisejících se srdečním selháním,“ řekl Dr. Marx. „Je zcela jasné, že snížení hladiny glukózy není příčinou pozorovaných příhod.“

Při nabízení pravděpodobnějšího vysvětlení příznivých výsledků v oblasti KVO uvedl jako faktory „snížení hmotnosti, nižší krevní tlak a snížení celkového množství sodíku v těle“.

Klinický pohled

Při hodnocení výzvy, před kterou stojí endokrinologové, řekl další řečník na panelu, doktor Silvio Inzucchi, profesor medicíny/endokrinologie a ředitel Yaleova diabetologického centra, serveru EndocrineWeb, že pro diabetes a srdeční selhání „prostě nemáme dobré prospektivní údaje týkající se účinnosti nebo bezpečnosti pro léčbu těchto pacientů.“

Tady je to, co Dr. Inzucchi sdělil serveru EndocrineWeb jako přehled toho, kde je základna důkazů pro léčbu lidí s diabetem a srdečním selháním:

• „Víme, že TZD zvyšují riziko hospitalizace pro srdeční selhání, takže těmto lékům bychom se pravděpodobně měli vyhnout u osob se zhoršenou funkcí levé komory.
• Na druhou stranu se metformin zdá být bezpečný, pokud je funkce ledvin přiměřeně zachována. Pokud je to možné, je pravděpodobně dobré vyhnout se přípravkům spojeným s hypoglykémií (inzulín, sulfonylurey), protože pacienti se srdečním selháním jsou náchylní k arytmiím.“
• „Pokud jde o novější přípravky, agonisté receptorů GLP-1 se zdají být bezpeční, ale jedna studie (FIGHT) provedená u populace se srdečním selháním ukázala nesignifikantní trend k horším výsledkům u osob léčených liraglutidem.
• U inhibitorů DPP-4 se sitagliptin ve studii TECOS jevil jako bezpečný. Ze studie SAVOR-TIMI vyplývají určité obavy, že saxagliptin způsobuje zvýšení HFH. Konečně inhibitory SGLT2 by se v tomto prostředí jevily jako ideální léky, protože mají diuretický účinek. Empagliflozin nedávno snížil HFH a také KV mortalitu ve studii EMPA-REG OUTCOME, což naznačuje důležitou roli přinejmenším tohoto léku. Nicméně pouze 10 % z více než 7 000 pacientů v této studii mělo výchozí srdeční selhání. Nemáme žádné údaje ve skutečné studii srdečního selhání s jakýmkoli inhibitorem SGLT2, a ty je třeba provést – jak k posouzení účinnosti, tak bezpečnosti.“

Přednášející se shodli, že budoucí studie by se měly zaměřit na kombinovanou léčbu zaměřenou na léčbu diabetu i nepříznivých kardiovaskulárních rizikových faktorů.

Dr. Fonseca a Dr. Inzucchi neuvedli žádné finanční informace; Dr. Marx uvedl konzultace pro společnost Amgen a další.

Zdroje

1. Fonseca VA. Úloha biabetologů v léčbě CHF u diabetu. Předneseno na konferenci: 14th World Congress on Insulin Resistance, Diabetes & Cardiovascular Disease, 2. prosince 2016; Universal City, CA.
2. Marx N. Do SGLT2 inhibitors prolong the life of people with T2D, How? Předneseno na konferenci: 14th World Congress on Insulin Resistance, Diabetes & Cardiovascular Disease, December 3, 2016; Universal City, CA.
3. Kasznicki J. Drzewoski J. Heart failure in diabetic population – pathophysiology, diagnosis and management. Arch Med Sci. 2014;10(3): 546-556.
4. Nichols GA, Hiller TA, Erbey JR, Brown JB. Městnavé srdeční selhání u diabetu 2. typu: prevalence, incidence a rizikové faktory. Diabetes Care. 2001;24:1614-9.
5. Kankanala SR, Syed R, Gong Q, Ren B, Rao X, Zhong J. Cardiovascular safety of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors: recent evidence on heart failure. Am J Transl Res. 2016;8(5):2450-2458.
6. Toprani A, Fonseca V. Thiazolidindiony a městnavé srdeční selhání u veteránů s diabetem 2. typu. Diabetes Obes Metab. 2011;13(3)276-80.
7. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Colvin MM, Drazner MH, Filippatos G, Fonarow GC, Givertz MM, Hollenberg SM, Lindenfeld J, Masoudi FA, McBride PE, Peterson PN, Stevenson LW, Westlake C. 2016 ACC/AHA/HFSA focused update on new pharmacological therapy for heart failure: an update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation. 2016;134:e282-e293.
8. Bozkurt B, Aguilar D, Deswal A, et al, jménem výboru American Heart Association Heart Failure and Transplantation Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Hypertension; and Council on Quality and Outcomes Research. Přispívající riziko a léčba komorbidit hypertenze, obezity, diabetes mellitus, hyperlipidemie a metabolického syndromu u chronického srdečního selhání: Vědecké prohlášení Americké kardiologické asociace. Circulation. 2016;134:e535-e578.
9. DeFronzo RA et. al. Pioglitazon pro prevenci diabetu při poruše glukózové tolerance. New Engl J Med. 2011;(364)1104-1115.
10. Delea TE, Edelsberg JS, Hagiwara M, Oster G, Phillips LS. Užívání thiazolidindionů a riziko srdečního selhání u osob s diabetem 2. typu: retrospektivní kohortová studie. Diabetes Care. 2003;26:2983–2989.