Divertikly jícnu

I. Co by měl vědět každý lékař

Divertikly jícnu se vyskytují v celém jícnu. Pokud se nacházejí v proximálním jícnu, označují se jako Zenkerovy divertikly a jsou důsledkem oslabení svaloviny v „Killianově trojúhelníku“. Nacházejí se v zadní části hypofaryngu a tato oblast je obzvláště náchylná ke zvýšeným tlakům v jícnu, které se mohou projevit při dysmotilitě jícnu a dysfunkci horního jícnového svěrače. Tento mechanismus vzniku divertiklů je popisován jako pulzace. Zenkerovy divertikly nejsou „pravé“ divertikly v tom smyslu, že nejsou postiženy všechny úrovně stěny jícnu, pouze sliznice herniuje přes slabou oblast svaloviny.

Střední jícnové divertikly mohou být buď vrozené, nebo získané. Získané divertikly mohou být buď pulzní divertikly, nebo tzv. trakční divertikly. Trakční divertikly vznikají při působení vnějších sil v mediastinu na stěnu jícnu. To se nejčastěji vyskytuje v přítomnosti mediastinální lymfadenopatie sekundárně způsobené buď infekcí (histoplazmóza, tuberkulóza), nebo malignitou.

Distální jícnové divertikly (epifrenické divertikly) se také vyskytují v přítomnosti zvýšených tlaků v jícnu v důsledku dysmotility a dysfunkce dolního jícnového svěrače (achalázie, hypertenzní LES). Stejně jako Zenkersovy jsou i epifrenické divertikly pseudodivertikly.

II. Diagnostické potvrzení:

Jícnové divertikly se diagnostikují pomocí polykání barya. Baryum vyplní divertikly a může také odhalit některé abnormální jícnové motility, které se podílejí na vzniku divertiklů.

A. Anamnéza Část I: Rozpoznání vzorů:

Divertikly jícnu mohou být asymptomatické. Pokud jsou však symptomatické, mohou mít pacienti různé potíže od mírné dysfagie až po recidivující regurgitaci a aspiraci.

Symptomatičtí pacienti se Zenkerovým divertiklem si obvykle stěžují na zápach z úst, dysfagii, pocit hmoty v krku a regurgitaci, protože divertikl se plní nestrávenou potravou. Zenkerův divertikl se může příležitostně zvětšit natolik, že stlačí a ucpe jícen. Mohou se objevit plicní komplikace opakované regurgitace a aspirace, včetně chronického kašle, pneumonie a dokonce plicního abscesu.

Střední jícnové trakční divertikly bývají malé a asymptomatické.

Střední jícnová pulzace a epifrenické divertikly se obvykle vyskytují při současných poruchách motility. Příznaky způsobené divertikly se obtížně odlišují od příznaků souvisejících s poruchou motility a zahrnují dysfagii, regurgitaci, aspiraci a bolest na hrudi.

B. Historie Část 2: Prevalence:

Divertikly jícnu se vyskytují u starších pacientů, obecně u osob starších 50 let. Všechny podtypy patří mezi vzácné diagnózy. Zenkersova choroba má odhadovanou prevalenci 0,01 až 0,11 % a je nejčastější z jícnových divertiklů.

C. Historie Část 3: Konkurenční diagnózy, které mohou napodobovat jícnovou divertiklu.

• Jícnové prstence

• Jícnové pavučiny

• Jícnové striktury

• Achalázie

• GERD

• Rakovina jícnu

.

• Křeč jícnu

• Hypertenzní LES nebo UES

Všechny výše uvedené diagnózy mohou být obtížně rozeznatelné od potenciálního divertiklu jícnu pomocí anamnézy a fyzikálního vyšetření a mohou vyžadovat polykání barya, manometrii, endoskopii nebo monitorování pH, aby bylo možné toto rozlišení provést.

D. Fyzikální vyšetření

Fyzikální vyšetření pacientů s divertiklem jícnu je obvykle normální, ale v pokročilých případech může odhalit útvar na krku, kachexii a známky plicních komplikací.

E. Jaká diagnostická vyšetření by měla být provedena?

N/A

Jaká laboratorní vyšetření (pokud existují) by měla být nařízena, aby pomohla stanovit diagnózu? Jak by měly být výsledky interpretovány?

Laboratorní testy nejsou při diagnostice divertiklů jícnu užitečné.

Jaká zobrazovací vyšetření (pokud existují) by měla být nařízena, aby pomohla stanovit diagnózu? Jak by měly být výsledky interpretovány?

Divertikly jícnu mohou být náhodně zaznamenány při rentgenovém vyšetření hrudníku, počítačové tomografii (CT) a endoskopii. Při podezření na jícnový divertikl je však indikovaným diagnostickým vyšetřením polykání barya, a to bez ohledu na to, zda je divertikl pociťován v proximálním, středním nebo distálním jícnu.

Po stanovení diagnózy mohou pacienti potřebovat jícnovou manometrii a monitorování pH ke zhodnocení stupně základní jícnové dysmotility a refluxu, aby bylo možné provést chirurgickou intervenci. Endoskopie by měla být při hodnocení pacienta pro dysfagii prováděna s opatrností, pokud je divertikl považován za možný. EGD provedená u pacienta s jícnovým divertiklem zvyšuje riziko perforace.

F. Nadměrné využívání nebo „plýtvání“ diagnostickými testy spojenými s touto diagnózou.

N/A

III. Výchozí management.

Tradiční léčba divertiklů jícnu byla chirurgická. Velmi rozšířenou se stává také méně invazivní, endoskopická léčba, která je metodou volby u pacientů, kteří nejsou ideálními kandidáty na chirurgickou léčbu.

Chirurgická léčba

Zenkersova divertiklu- K léčbě Zenkersova divertiklu se používá několik různých chirurgických postupů, přičemž preferovanou možností je současná divertikulektomie a krikofaryngeální myotomie. Divertikl je resekován a ke zmírnění zvýšeného tlaku, který přispívá ke vzniku Zenkersova divertiklu, je naříznut krikofaryngeální sval (horní jícnový svěrač).

Další postupy zahrnují samostatnou divertikulektomii, dvoufázový postup divertikulektomie s následnou krikofaryngeální myotomií a nakonec izolovanou krikofaryngeální myotomii. Další postup, divertikuloplexie, se používá u velmi velkých divertiklů (více než 10 cm), aby se snížily komplikace, které se vyskytují při divertikullektomii a myotomii. Při divertikuloplexii je divertikl vytažen kraniálně a připojen ke sternocleidomastoidu, následuje krikofaryngeální myotomie.

Střední a epifrenické divertikly – Divertikly střední trakce jícnu jsou obvykle malé, asymptomatické a často nevyžadují opravu. Pokud jsou epifrenické a střední jícnové tahové divertikly symptomatické, mělo by dojít k dalšímu zhodnocení možné souběžné poruchy motility.

Pacienti s minimálními symptomy by měli být léčeni konzervativně. U pacientů se závažnými příznaky lze dále vyhodnotit chirurgickou intervenci s divertikullektomií a dlouhou ezopageální myotomií (která zmírňuje základní/kauzální zvýšený intraluminální tlak). Současně může být proveden antirefluxní zákrok, pokud je zjištěn předoperační pH sondou. Mělo by dojít k pečlivému vyhodnocení nutnosti přistoupit k chirurgickému zákroku. Tato operace se tradičně provádí prostřednictvím posterolaterální torakotomie, ale v poslední době byly popsány laparoskopické přístupy.

Endoskopické přístupy

Pro léčbu Zenkersova divertiklu je k dispozici také několik endoskopických terapií, u kterých bylo prokázáno, že poskytují dobrou úlevu od symptomů a zároveň snižují míru perioperačních komplikací. Při použití CO2 laseru nebo endoskopického stapleru je společná stěna tvořená zadní stranou jícnu a přední stranou divertiklu protnuta a je vytvořeno jedno lumen. Oba postupy se ukázaly jako účinné, přičemž existují určité důkazy, že při použití endoskopického stapleru je riziko perforace nižší.

A. Okamžité řešení.

Pacienti s divertiklem jícnu vyžadující přijetí do nemocnice obvykle vyžadují opravu nebo jsou hospitalizováni pro komplikace divertiklu včetně aspirace nebo těžké malnutrice. Léčba těchto komplikací je důležitá před chirurgickým zákrokem. Jejich přítomnost však také ukazuje na závažnost onemocnění, které vyžaduje opravu divertiklu.

B. Tipy pro fyzikální vyšetření jako vodítko pro léčbu.

Pooperační a pooperační horečka by měla vést ke zvážení mediastinitidy/perforace.

Chirurgická rána by měla být monitorována, aby bylo zajištěno její správné hojení.

C. Laboratorní testy ke sledování reakce na léčbu a její úpravy.

Pacienti jsou obvykle 1-2 dny po operaci NPO. Před zahájením diety se provede polknutí gastrografu k potvrzení úspěšného zákroku bez komplikací.

D. Dlouhodobý management.

Pacienti by měli být perioperačně sledováni, aby se zajistilo trvalé vymizení příznaků a nedošlo k rozvoji komplikací.

E. Častá úskalí a nežádoucí účinky léčby.

• Dokumentovaná perioperační mortalita u krikofaryngeální myotomie s divertikulotomií nebo bez ní je přibližně 1,5 %.8 %

• Komplikace divertikulektomie a krikofaryngeální myotomie zahrnují:

  ◦ Ochrnutí hlasivek, které je často přechodné (3.1 %)

  ◦ Ezofagokutánní píštěl (1,8 %)

  ◦ Mediastinits

  ◦ Stenóza jícnu

IV. Management s komorbiditami

N/A

A. Renální insuficience.

Typické předoperační hodnocení poměru rizika a přínosu a perioperační management u pacientů s CKD.

B. Jaterní nedostatečnost.

Typické předoperační hodnocení poměru rizika a přínosu a perioperační management u pacientů s jaterním onemocněním.

C. Systolické a diastolické srdeční selhání.

Typické předoperační hodnocení poměru rizika a přínosu a perioperační management u pacientů se srdečním selháním.

D. Onemocnění koronárních tepen nebo periferních cév.

Typické předoperační hodnocení poměru rizika a přínosu a perioperační management pro pacienty s onemocněním koronárních tepen.

E. Diabetes nebo jiné endokrinní problémy.

Žádná změna standardního managementu.

F. Malignita.

Žádná změna standardní léčby.

G. Imunosuprese (HIV, chronické steroidy atd.).

Zvažte perioperačně zátěžovou dávku steroidů.

H. Primární plicní onemocnění (CHOPN, astma, ILD).

Pacienti s chronickým plicním onemocněním budou mít pravděpodobně větší závažnost plicních příznaků a častější exacerbace CHOPN/RAD, pokud je přítomen prvek aspirace.

I. Gastrointestinální nebo nutriční problémy.

Pacienti s těžkou malnutricí v důsledku obstrukce jícnu nebo chronické regurgitace mohou před operací vyžadovat zavedení gastrostomické sondy.

J. Hematologické nebo koagulační problémy.

Koagulopatičtí pacienti by měli být před chirurgickým zákrokem korigováni pomocí FFP a vitaminu K s cílovým koagulačním profilem a trombocyty v závislosti na preferencích chirurga.

K. Hematologické nebo koagulační problémy. Demence nebo psychiatrické onemocnění/léčba.

Žádné změny ve standardním managementu.

A. Úvahy o odhlášení během hospitalizace.

Pokud pacient po opravě začne být febrilní nebo dojde k akutnímu zhoršení bolesti, zhodnoťte místo chirurgického řezu a zkontrolujte prostý rentgenový snímek se zvážením CT hrudníku nebo měkkých tkání krku k posouzení mediastinitidy. Pokud zobrazovací vyšetření odhalí rozšíření paratracheálních tkání se známkami plynu v mediastinu nebo měkkých tkáních krku, pacient vyžaduje okamžité posouzení dýchacích cest, podání antibiotik a urgentní chirurgické odstranění.

B. Předpokládaná délka pobytu.

Pacienti jsou obvykle propouštěni 3. pooperační den.

C. Kdy je pacient připraven k propuštění.

Jakmile pooperační zobrazovací vyšetření odhalí adekvátní opravu divertiklu bez komplikací, může pacient pokračovat v dietě. Pokud je to tolerováno a nejsou žádné známky chirurgických komplikací, může být pacient propuštěn.

D. Domluvení následné klinické kontroly.

N/A

Kdy a s kým je třeba domluvit následnou klinickou kontrolu.

Pacient by měl za 1-2 týdny navštívit chirurga nebo endoskopistu, který provedl reparační zákrok, za účelem kontroly rány a přehodnocení příznaků. Pacienti jsou obvykle propouštěni na měkké mechanické dietě a budou vyžadovat sledování před pokročilejší dietou.

Jaká vyšetření by měla být provedena před propuštěním, aby byla umožněna co nejlepší první návštěva kliniky.

žádná

Jaká vyšetření by měla být nařízena ambulantně před návštěvou kliniky nebo v den návštěvy kliniky.

žádná

E. Úvahy o umístění.

Žádné

F. Prognóza a poradenství pro pacienty.

Chirurgické i endoskopické metody mají vysokou míru úspěšnosti zlepšení symptomů (>90 %). S chirurgickým zákrokem je však spojena perioperační mortalita přibližně 1,8 %. Míra recidivy po divertikulektomii a krikofaryngeální myotomii u Zenkersových divertiklů je přibližně 3,6 %. Ukázalo se, že endoskopické přístupy mají ve srovnání s chirurgickým zákrokem nižší míru komplikací.

Pacienti, u kterých se opakovaně objevují příznaky dysfagie a regurgitace, by si měli naplánovat sledování, aby mohli být vyšetřeni na recidivu divertiklů nebo chirurgickou komplikaci, jako je stenóza jícnu.

A. Základní standardy ukazatelů a dokumentace.

Žádné

B. Vhodná profylaxe a další opatření k prevenci opětovného přijetí.

Pacienti by měli být propuštěni na mechanické měkké stravě a neměli by pokročit v dietě až do následné kontroly.

Pacienti by měli být propuštěni s odpovídajícím tlumením bolesti.

Po dobu jednoho týdne po zákroku by neměli zvedat těžké břemeno ani se namáhat.

VII. Jaké jsou důkazy?

Cassivi, SD, Deschamps, C, Nichols FC, 3rd. „Divertikly jícnu.“. Surg Clin North Am.. sv. 85. 2005. pp. 495-503.

Cook, IJ, Gabb, M, Panagopoulos, V. „Pharyngeal (Zenker’s) diverticulum is a disorder of upper esophageal sphincter opening.“. Gastroenterologie. 103. svazek. 1992. s. 1229-35.

D’Journo, XB, Ferraro, P, Martin, J, Chen, LQ, Duranceau, A. „Lower oesophageal sphincter dysfunction is part of functional abnormality in epiphrenic diverticulum.“. Br J Surg. vol. 96. 2009. s. 892-900.

Watemberg, S, Landau, O, Avrahami, R. „Zenker’s diverticulum: reappraisal.“. Am J Gastroenterol. sv. 91. 1996. s. 1494-1498.

Feeley, M. „Zenker’s Diverticulum: Analysis of Surgical Complications From Diverticulectomy and Cricopharyngeal Myotomy.“. Laryngoscope. vol. 109. pp. 858

Costamagna, G, Iacopini, F, Tringali, A. „Flexible endoscopic Zenker’s diverticulotomy: technika asistovaného uzávěru vs. technika asistovaného divertikuloskopu.“. Endoscopy.. vol. 39. 2007. s. 146-52.

Smith, SR, Genden, EM, Urken, ML. „Endoscopic stapling technique for the treatment of Zenker diverticulum vs. standard open-neck technique:a direct comparisoncharge analysis.“. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. vol. 128. 2002. s. 141-144.

Chang, CY, Payyapilli, RJ, Scher, RL. „Endoskopická staplerová divertikulostomie pro Zenkerův divertikl: přehled literatury a zkušenosti se 159 po sobě jdoucími případy.“. Laryngoscope. vol. 113. 2003. s. 957-965.

Narne, S, Cutrone, C, Bonavina, L. „Endoskopická divertikulotomie pro léčbu Zenkerova divertiklu: výsledky u 102 pacientů se staplerovou endoskopií.“. Ann Otol Rhinol Laryngol. 108. svazek. 1999. s. 810-5.