Epidurální injekce steroidů: Stojí rizika za přínos?

Nový pohled na tuto alternativní opioidní léčbu nemusí mít dostatek účinných důkazů pro její použití

S Jeffrey Fudinem, PharmD, Leonardem B. Goldsteinem, DDS, PhD, a Alfredem Maurem, MD

Přehled epidurálních injekcí

Podle Jeffreyho Fudina, PharmD, specialisty klinické farmacie na léčbu bolesti ve Stratton VA Medical Center v Albany ve státě New York a spoluredaktora časopisu Practical Pain Management, jsou epidurální injekce stále častější, protože se zvyšuje tlak proti opioidům. Většina certifikovaných specialistů na léčbu bolesti je sice nabízí, ale rizika těchto injekcí jsou známa již dlouho. Podle nedávného článku v New York Times1 společnost Pfizer, výrobce jednoho z těchto léků, Depo-Medrol, požádala před pěti lety FDA o zákaz této léčby. Společnost Pfizer obdržela stovky stížností na zranění a komplikace související s těmito injekcemi.

Přezkum záznamů FDA ukázal, že v důsledku injekcí Depo-Medrol provedených od roku 2004 do března 2018 bylo hlášeno 2 442 závažných problémů, včetně 154 úmrtí. K většině zranění došlo, když jehla minula epidurální prostor a přímo poranila nervy nebo zbavila míchu krve, když byla umístěna do míšního moku nebo tepen.

„Použití epidurálních injekcí je velmi citlivé na techniku a měli by je využívat pouze lékaři s významným školením,“ řekl Leonard B. Goldstein, DDS, PhD, asistent viceprezidenta pro rozvoj klinického vzdělávání na AT Still University v Mese, AZ a Alfred Mauro, MD, emeritní ředitel anestezie a medicíny bolesti v Jersey City Medical Center v Jersey City, NJ. „Nejčastějším negativním důsledkem je možnost bolesti hlavy po lumbální punkci.“

Dr. James Patrick Murphy, anesteziolog a specialista na závislosti v Kentucky, v článku v Timesech uvedl, že podle něj jsou injekce drahým zákrokem, zvláště když neexistuje příslib vyléčení. Nedávné studie, které ukázaly, že injekce u mnoha pacientů nefungují lépe než fyzikální terapie, jsou podle něj dostatečným důvodem, proč je nepoužívat.

V roce 2014 totiž FDA varovala, že injekce kortikosteroidů do epidurálního prostoru páteře mohou mít za následek vzácné, ale závažné nežádoucí účinky, včetně ztráty zraku, mrtvice, ochrnutí a smrti.2 Počet poskytovatelů zdravotní péče Medicare, kteří podávají epidurální steroidní injekce, se od roku 2012 do roku 2016 zvýšil o 13 %. Počet příjemců zdravotní péče Medicare, kteří tyto injekce dostávají, se zvýšil o 7,5 %. Celkový prodej přípravku Depo-Medrol a jeho generických verzí vzrostl od roku 2015 do roku 2017 o 35 %.1

Závažná rizika

Kortikosteroidy, jako jsou methylprednisolon, hydrokortizon, triamcinolon, betametazon a dexametazon, jsou schváleny FDA pro injekční aplikaci do svalů a kloubů. Přesto se běžně aplikují spolu s anestetikem do krční a bederní oblasti páteře. Navzdory tomu, že je tato aplikace považována za off-label použití, schválila v červnu Sněmovna reprezentantů v rámci legislativy pro řešení opioidové krize zvýšení úhrady za tento zákrok v systému Medicare.1

„Rizika epidurálních steroidních injekcí jsou známa již dlouhou dobu, ale poskytovatelé se obávají předepisovat opioidy a jiné léky, včetně gabapentinu, pregabalinu, SNRI a antidepresiv, mají více farmakologických mechanismů, které lze u jednotlivých pacientů maximálně využít,“ řekl Dr. Fudin pro Practical Pain Management. „Farmakoterapie by mohla být na klinice optimalizována využitím strategií a nástrojů, jako je farmakogenetické testování a odborné znalosti poskytované dobře vyškoleným farmaceutem.“

Opioidy a epidurální kortikosteroidní injekce by se podle doktorů Goldsteina a Maura měly používat až poté, co byly vyzkoušeny bezpečnější a konzervativnější možnosti. Doporučují následující postup pro použití v multidisciplinárním centru pro léčbu bolesti:

• Historie a kompletní fyzikální vyšetření
• Vhodné zobrazovací metody, včetně magnetické rezonance (MRI), pokud je indikována
• Konzervativní léčba, jako je fyzikální terapie, osteopatická manipulace a akupunktura, po dobu nejméně dvou týdnů před použitím epidurálních steroidních injekcí nebo opioidů
• Použití epidurálních steroidních injekcí až po ověření základního patologického stavu a vyloučení život ohrožujících stavů, jako je pyogenní spondylodiscitida.

Vyloučení zbytečné léčby

Přesto doktoři Goldstein a Mauro upozorňují, že navzdory tomu, že epidurální injekce přinášejí okamžité snížení bolesti, jsou velmi citlivé na techniku a jejich přínos je často malý. „Zatímco radikulární i neradikulární bolest může mít etiologii související s ploténkou, neradikulární bolest zad neohrožuje nervový kořen, který vychází přes ploténku. U radikulopatie musíme zjistit příčinu i přesnou úroveň a rozhodnout, zda použití epidurální injekce kortikosteroidu povede k dostatečnému zmenšení disku, aby se zmírnil tlak/omezení nervového kořene při jeho výstupu z foramen,“ uvedli. Některé kliniky pro léčbu bolesti odmítají předepisovat opioidy, pokud pacienti nesouhlasí s páteřními injekcemi.1 Doktoři Goldstein a Mauro to považují za trik, jak přimět pacienty, aby přijali mnohem dražší léčbu.

Pokud jde například o bolest dolní části zad (low back pain, LBP), nedávné pokyny zveřejněné American College of Physicians uvádějí, že zlepšení bolesti a funkce se ve srovnání s kontrolní skupinou téměř neliší, ať už pacienti dostávají farmakologickou nebo nefarmakologickou léčbu.3 Směrnice rovněž doporučují vlhké teplo, manipulaci s páteří, masáže a akupunkturu a v případě farmakologické léčby NSAID a relaxancia kosterního svalstva. U chronické LBP jsou za nejlépe podložené důkazy považovány cvičení, multidisciplinární rehabilitace, akupunktura a redukce stresu založená na všímavosti.3

Podle Dr. Fudina jsou všechny intervence a léky spojeny s riziky, která mohou být vyvážena různou mírou analgetického přínosu. Vzhledem k tomu, že steroidy aplikované do epidurálního prostoru nejsou indikací schválenou FDA, musí lékaři doporučující nebo provádějící tyto zákroky pečlivě nastínit rizika, aniž by je minimalizovali, zejména u zranitelného pacienta, který by jinak mohl tato rizika v přítomnosti neustupující, nesnesitelné bolesti přehlížet.

Jaký je váš názor? Napište nám na [email protected]

1. Kaplan S. Poté, co jim lékaři omezili opioidy, se pacienti obracejí k rizikové léčbě bolesti zad. The New York Times: July 31, 2018.

2. FDA. Tisková zpráva: Sdělení FDA o bezpečnosti léčiv: FDA požaduje změny v označení, aby upozornila na vzácné, ale závažné neurologické problémy po epidurálních injekcích kortikosteroidů proti bolesti. April 23, 2014 (23. dubna 2014). Dostupné na adrese: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm394280.htm. Dostupné 4. září 2018.

3. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, et al. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(7):514-30.