Popis
Faktor VIII (antihemofilní faktor) je klíčovým faktorem vnitřní srážecí kaskády. Normální hemostáza vyžaduje nejméně čtvrtinovou (25%) aktivitu faktoru VIII.
Symptomatičtí hemofilici mají obvykle hladinu 5% normální hladiny. Onemocnění se klasifikuje jako těžké, pokud je hladina nižší než 1 %, středně těžké, pokud je 1-5 %, a lehké, pokud je hladina vyšší než 5 %.
Při substituční léčbě pacientů s hemofilií se používají testy faktoru VIII.
Deficit faktoru lze odlišit od inhibitoru faktoru pomocí vyšetření inhibitoru.
Faktor VIII je produkován v játrech, možná ne v hepatocytech. Hlavním místem biosyntézy jsou endotelové buňky jater. Představa vyléčení hemofilie A transplantací jater u lidí a psů toto tvrzení podporuje.
Faktor VIII cirkuluje s von Willebrandovým faktorem (VWF) v nekovalentním komplexu. VWF je komplexní glykoprotein, který funguje jako nosič pro faktor VIII. Při spojení s VWF je poločas rozpadu faktoru VIII 8-12 hodin. Bez VWF je poločas zkrácen. U mnoha pacientů s deficitem VWF byla zjištěna nízká hladina faktoru VIII. Na myším modelu transplantace izolovaných hepatocytů hemofilii A neupravila, ale transplantace buněčné frakce obohacené o jaterní endotelové buňky ano.
Gen pro faktor VIII je umístěn na chromozomu X. V případě, že se gen pro faktor VIII nachází na chromozomu X, je třeba jej odstranit. Hemofilie A se přenáší recesivním způsobem vázaným na pohlaví v důsledku nedostatku faktoru VIII. Aktivovaný faktor X nebo trombin aktivuje faktor VIII. Tato aktivace vede také k uvolnění faktoru VIIIa z VWF. Faktor VIIIa je inaktivován trombinem nebo aktivovaným proteinem C (APC).
Studie Raffielda a kol. naznačila, že u Afroameričanů faktor VIII, který bývá vyšší u Afroameričanů než u Evropanů, zvyšuje pravděpodobnost výskytu koronárních srdečních příhod a úmrtí. Vyšetřovatelé rovněž uvedli, že vyšší hladina faktoru VIII je nezávisle na natriuretickém peptidu typu B spojena s incidencí srdečního selhání u Afroameričanů.
Epizody krvácení u pacientů s hemofilií A lze zvládnout náhradou faktoru VIII. Pro použití při zvyšování faktoru VIII je k dispozici několik přípravků. Kryoprecipitát i čerstvě zmrazená plazma (FFP) obsahují faktor VIII a v minulosti byly jedinými produkty dostupnými pro léčbu. K dosažení a udržení i těch nejnižších hladin faktoru VIII je třeba infundovat velký objem plazmy. Nejvyšší hladina faktoru VIII dosažená pomocí plazmy je přibližně 20 % normálu, což nemusí být pro hemostázu dostatečné. K dispozici je několik komerčních lyofilizovaných koncentrátů faktoru VIII, které využívají kryoprecipitát sdružené normální lidské plazmy. Vzhledem k riziku přenosu virů byly koncentráty faktoru VIII sterilizovány zahříváním v roztoku, přehřátím na 80 °C a působením organických rozpouštědel a detergentů, které inaktivují viry obalené lipidy, včetně virů HIV, hepatitidy B a hepatitidy C.
Těmito postupy však nedochází k inaktivaci parvoviru nebo hepatitidy A. Vzhledem k tomu, že parvovirus se přenáší buněčnými elementy krve, nedochází k takové infekci často u pacientů s hemofilií A. Přesto byla zjištěna sérokonverze na parvovirus B19 u pacientů, kteří dostávali koncentráty získané z plazmy ošetřené pasterizací nebo extrakcí rozpouštědlem.
V současné době je k dispozici asi tucet přípravků s faktorem VIII, které jsou z hlediska přenosu virů považovány za bezpečné. Faktor VIII vyrobený dostupnými technikami rekombinantní DNA je bezpečný a účinný. Studie Survey of Inhibitors in Plasma-Product Exposed Toddlers (SIPPET) však ukázala, že u dětí s těžkou hemofilií A, které předtím podstoupily minimální nebo žádnou léčbu, mají ty, které jsou léčeny rekombinantními produkty s faktorem VIII, během prvních 50 dnů expozice dvojnásobnou pravděpodobnost vzniku inhibitorů než děti léčené faktorem VIII získaným z plazmy. Průzkum Sandeho a kol. mezi poskytovateli hemofilie naznačil, že výsledky studie SIPPET ovlivnily volbu terapie faktorem VIII používanou ve Spojených státech, přičemž využití rekombinantního přípravku u pacientů s minimální nebo žádnou předchozí léčbou se snížilo ze 70,5 % na 27,8 % lékařů a využití faktoru VIII získaného z plazmy se zvýšilo z 8,2 % na 16,7 % poskytovatelů.
Závažnost a místo krvácení určují frekvenci a dávku infuze faktoru VIII. U pacientů s mírným nebo středně těžkým postižením hemofilií A zvyšuje 1-desamino-8-D-arginin vazopresin (DDAVP; desmopresin) hladinu faktoru VIII 2krát až 3krát nad výchozí hodnotu. Pacienti s těžkou hemofilií A však na DDAVP nereagují. Mechanismus účinku DDAVP při zvyšování hladiny faktoru VIII zůstává neznámý. Vzhledem k tomu, že DDAVP je silné antidiuretikum, může při jeho použití dojít k hyponatremii. Při opakovaném podávání dochází k tachyfylaxi.
Indikace/Použití
Testování faktoru VIII je indikováno při podezření na klasickou hemofilii.
Opatření
Ačkoli testy na faktor jsou obvykle založeny na PT nebo PTT (automatické testy srážlivosti), jsou k dispozici také imunogenní nebo chromogenní testy na faktor VIII.
Argatroban, heparin a hirudin mohou interferovat se specifickými testy na faktor. Kvantitativní funkční testy koagulačních faktorů a fyziologických inhibičních proteinů jsou založeny na biologických testech paralelní linie nebo poměru sklonu. U moderních analyzátorů se postup testu řídí typickým příkladem klinické chemie: jedno ředění testovací plazmy odečtené z aktuální kalibrační křivky, pravidelná interní a externí kontrola kvality.
Pokud jsou výsledky neočekávané nebo pokud je podezření na hemofilii, obvyklým doporučením je opakování testu se 3 různými předředěními testovací plazmy. Výsledné odhady účinnosti by se neměly lišit o více než 10-15 % od jejich průměru. Pokud se odchyluje více než v tomto rozmezí, test není platný a mělo by být provedeno další vyšetřování s hledáním inhibitorů.
Mezi omezení testu patří částečně sražené vzorky v důsledku špatné směsi antikoagulantu (citrát sodný v poměru 3:2 podle modře doplněné zkumavky výrobce); přeplněné nebo nedostatečně naplněné zkumavky měnící poměr krve a antikoagulantu (9:1); nesprávně skladovaná plazma; kontaminace heparinem nebo zředění odebraného vzorku, pokud se používají zavedené katetry; nebo analytické chyby, jako je lipemická, ikterická nebo hemolyzovaná plazma, která může interferovat s fotoelektrickými měřicími přístroji. Výrazně zvýšená hladina faktoru VIII může predisponovat k tromboembolii.