Fluidní terapie v kritické péči

Intravenózní (IV) podávání tekutin je pravděpodobně nejčastěji používanou terapií ve veterinárních nemocnicích. Agresivní intravenózní resuscitace tekutin u urgentních pacientů a kontinuální intravenózní podávání tekutin u hospitalizovaných pacientů jsou již dlouho považovány za zásadní v léčbě kriticky nemocných zvířat. Stále však pokračuje výzkum toho, zda typ a objem podávaných tekutin může přispívat ke vzniku komorbidit a snižovat šance na příznivý výsledek. Tento článek podává přehled nových trendů v terapii tekutinami v humánní a veterinární medicíně kritické péče a na základě těchto trendů uvádí některá klinická doporučení pro podávání tekutin (OBRÁZEK 1).

TRENDY V MEDICÍNĚ KRITICKÉ PÉČE

Vyhýbání se syntetickým koloidním roztokům

Koloidní tekutiny zahrnují přírodní koloidy (např, plazmatické produkty, purifikované roztoky albuminu) a syntetické koloidy (např. hydroxyethylškrob , dextrany, želatiny). Koloidní roztoky obsahují velké molekuly (molekulová hmotnost <10 000), které se nesnadno filtrují přes cévní membránu, což zvyšuje koloidní osmotický tlak (COP) v intravaskulárním prostoru a vede k retenci tekutin v cévách. Nejčastěji používané syntetické koloidní přípravky se skládají z molekul HES suspendovaných v izotonickém krystaloidním roztoku.

Používání koloidů je v kritické péči velmi oblíbené, protože tyto tekutiny déle přetrvávají v cévním řečišti a k dosažení hemodynamických cílů vyžadují menší objem než krystaloidy. Na základě jejich účinku na COP se také předpokládalo, že syntetické koloidy mohou vtahovat edémovou tekutinu z intersticia a extravaskulárních prostor do intravaskulárního prostoru u pacientů s edémem sekundárně způsobeným hypoalbuminémií nebo cévním únikem v důsledku endoteliální dysfunkce.

Přes slibně vnímané výhody používání koloidů revize Starlingových sil a vlivu endoteliálního glykokalyxu na cévní propustnost ukázala, že výhody přirozených a syntetických koloidů se nevztahují na kriticky nemocné lidské pacienty s poruchami perfuze na úrovni kapilár.1 Několik studií u lidí ukázalo, že koloidy nejsou pro intravaskulární náhradu tekutin v kritickém stavu lepší než krystaloidy.2-4 U lidí s těžkou sepsí je použití syntetických koloidních roztoků spojeno s vyšší mortalitou a vyšším výskytem akutního poškození ledvin (AKI)5 , zvýšenou potřebou náhradní léčby ledvin3 a koagulopatií. V posledním desetiletí se rozsáhle rozrostla literatura, která se staví proti používání syntetických krystaloidů u kriticky nemocných, zejména u osob se sepsí. Kampaň Surviving Sepsis Campaign 2016 zveřejnila důrazné doporučení proti používání roztoků HES k intravaskulární náhradě objemu.6 Navzdory nedostatku studií hodnotících účinky koloidů u kriticky nemocných zvířat ukázala nedávná mezinárodní studie hodnotící používání syntetických koloidů ve veterinární praxi, že 70 % respondentů průzkumu omezilo používání těchto přípravků z důvodu obav o bezpečnost.7

Použití chloridorestrikční tekutinové terapie

Vzhledem k současné kontroverzi a množství literatury v humánní medicíně proti používání koloidů u kriticky nemocných byly jako hlavní typ tekutin pro intravaskulární náhradu objemu a počáteční resuscitaci u lidí zvoleny krystaloidy. Další otázkou pro veterinárního lékaře je, jaký typ krystaloidních tekutin je při kritickém onemocnění nejpřínosnější? Normální (0,9%) fyziologický roztok, laktovaný Ringerův roztok (LRS), Normosol-R (pfizer.com) a Plasma-Lyte A (baxter.com) patří mezi nejběžnější izotonické tekutiny používané k náhradě objemu. Chemické složení těchto tekutin je popsáno jinde,8 ale na koncentraci chloridů v izotonických krystaloidních roztocích je kladen velký důraz při výzkumu kritických onemocnění.

Potkaní model sepse, který porovnával 0.9% fyziologický roztok s vyváženějším krystaloidem Plasma-Lyte A pro tekutinovou terapii, byla zjištěna horší funkce ledvin ve skupině s fyziologickým roztokem (83 % oproti 28 %).9 Koncentrace chloridů v 0,9% fyziologickém roztoku (154 mEq/L) je vyšší než koncentrace v plazmě zdravých zvířat (průměr: 110 mEq/L , 120 mEq/L ) a jiných vyvážených krystaloidech (např, LRS, 109 mEq/L; Plasma-Lyte, 103 mEq/L; Normosol-R, 98 mEq/L). Ve studiích na lidech a zvířatech suprafyziologické koncentrace chloridů dodávaných do renálních tubulů vyvolávají renální aferentní vazokonstrikci s následným snížením průtoku krve ledvinami a rychlosti glomerulární filtrace (GFR).10,11 Takové koncentrace také zvyšují riziko AKI u kriticky nemocných.12

U osob se sepsí a septickým šokem byla prokázána nižší mortalita při provádění resuscitace omezující přísun chloridů.13,14 Studie, která hodnotila použití balancovaných krystaloidů ve srovnání s 0,9% fyziologickým roztokem u pacientů s traumatem, ukázala, že resuscitace pomocí Plasma-Lyte A vedla k rychlejší úpravě systémové acidózy, přetrvávajícímu odstranění deficitu bazí a vyššímu výdeji moči než fyziologický roztok.15 Acidifikační účinky 0,9% fyziologického roztoku by proto měly být zváženy při výběru typu resuscitační tekutiny pro kriticky nemocné. Mezi náhradními krystaloidními tekutinami nemá 0,9% fyziologický roztok žádnou pufrovací kapacitu a má nejvíce acidifikující účinky.

Indikace pro použití roztoků bohatých na chloridy, jako je 0,9% fyziologický roztok, jsou uvedeny v kapitole 2.2.1.9% fyziologický roztok ve veterinární medicíně jsou korekce hypochloremické metabolické alkalózy u pacientů s obstrukcí horní části gastrointestinálního traktu (GIT), podpora kalciurézy u pacientů s hyperkalcémií a korekce mírné hypernatrémie, kdy rychlá korekce může mít neurologické následky.

Použití resuscitace, optimalizace a deeskalace

Při vhodném použití mohou intravenózní tekutiny zlepšit výsledky u nejkritičtěji nemocných zvířat. Příliš horlivá nebo nevhodná intravenózní tekutinová terapie však může mít škodlivé účinky. Na základě pokynů humánní medicíny by měla být tekutinová terapie u urgentního pacienta považována za farmakoterapii se vztahem mezi dávkou a odezvou a vedlejšími účinky.16

Prodlená resuscitace pomocí intravenózní tekutinové terapie ke korekci hypoperfuze životně důležitých orgánů je indikována u zvířat, u kterých se objeví akutní začátek onemocnění a systémové známky šoku (hypovolemický, distribuční nebo septický) a která nemají srdeční onemocnění. Optimalizace makrovaskulárních parametrů, jako je srdeční frekvence, systémový krevní tlak, doba kapilárního plnění a změny mentality, nebo jiných klinických markerů, jako je laktát, se používá v technikách, jako je cílená terapie, k vedení podávání intravenózních tekutin při léčbě život ohrožujících stavů. Tkáňovou perfuzi pak lze optimalizovat a udržovat pomocí titrace tekutin, s konzervativním použitím tekutinových bolusů podle potřeby během prvních hodin hospitalizace a včasným použitím vazopresorů podle základní etiologie vedoucí ke kardiovaskulárnímu kolapsu. Poté následuje deeskalace intravenózního podávání tekutin po prvních hodinách hospitalizace a po stabilizaci pacienta (OBRÁZEK 2).16

Veterináři by se měli snažit udržovat u svých pacientů nulovou bilanci tekutin. Denní bilanci tekutin lze měřit výpočtem rozdílu mezi všemi přijatými tekutinami (intravenózní tekutiny, intravenózní infuze s konstantní rychlostí, enterální/parenterální výživa) a všemi vydanými tekutinami (produkce moči, gastrointestinální ztráty), bez započtení necitlivých ztrát. U lidských pacientů s těžkým plicním onemocněním bylo použití negativní bilance tekutin nebo restriktivní tekutinové terapie spojeno se snížením mortality a zlepšením plicních funkcí.17,18

Vyvarování se přetížení tekutinami

Přetížení tekutinami je definováno jako >10% zvýšení bazální tělesné hmotnosti během hospitalizace. V několika studiích u kriticky nemocných lidí byla pozitivní bilance tekutin spojena se zvýšenou mortalitou, delší dobou hospitalizace a požadavkem na substituční terapii ledvin.19,20 U kriticky nemocných psů bylo rovněž zjištěno vyšší riziko přetížení tekutinami s následným zvýšeným rizikem mortality. V jedné studii měli psi, u kterých došlo k přetížení tekutinami, 50% mortalitu.21

Jedním z hlavních úskalí veterinární medicíny je nedostatečné pečlivé sledování tělesné hmotnosti u nejkritičtěji nemocných. Podle zkušeností autora má mnoho případů oligo-anurického AKI, které jsou odeslány k hemodialýze, pozitivní bilanci tekutin v důsledku příliš horlivé terapie tekutinami a nedostatečného pečlivého sledování nárůstu tělesné hmotnosti nebo jiných klinických příznaků otoků (OBRÁZEK 3). Fyziologické důsledky agresivní tekutinové terapie, a to i u pacientů s renální dysfunkcí, sahají od narušení důležitých buněčných procesů až po závažnou multiorgánovou dysfunkci (BOX 1).22

Využití časné enterální výživy

Systémové výhody spojené s časnou enterální výživou u kriticky nemocných zvířat jsou nevyčíslitelné. Nelze dostatečně zdůraznit, že časná výživa hraje klíčovou roli v léčbě zvířat s akutním onemocněním. Odložení enterální výživy se doporučuje pouze u kriticky nemocných s nekorigovaným šokem, přetrvávající hypoxií a acidózou, pokračujícím krvácením do horní části trávicího traktu, obstrukcí trávicího traktu, závažnou retencí tekutin v žaludku nebo abdominálním kompartment syndromem.23

Používání nazogastrických/nasoezofageálních sond u malých zvířat se v klinické praxi rozšiřuje a zlepšuje management nejkritičtěji nemocných zvířat. Tyto sondy nevyžadují pro zavedení celkovou anestezii ani silnou sedaci a většinou nezpůsobují zvířeti větší nepohodlí. Při výpočtu bilance tekutin by měla být enterální výživa zahrnuta do součtu všech přijatých dávek. U pacientů bez ztrát tekutin a s nulovou nebo pozitivní bilancí tekutin může enterální výživa nahradit intravenózní doplňování tekutin a zajistit fyziologičtější dodávku denní potřeby vody.

Podávání tekutin při specifických chorobných stavech

V rámečku 2 jsou uvedeny některé nejčastější důvody pro intravenózní resuscitaci tekutin ve veterinární medicíně. Navzdory uznávaným přínosům tekutinové terapie v těchto situacích se zřídkakdy uplatňuje medicína založená na důkazech a volba tekutin a podávaný objem jsou často nevhodné. V mnoha případech nevede nevhodný režim tekutin ke zjevným škodlivým účinkům, protože ledviny a kardiovaskulární systém kompenzují nadměrný objem nebo suprafyziologickou zátěž dodaných elektrolytů, ale v některých případech vede neadekvátní tekutinová terapie ke zhoršení kardiovaskulární, respirační a renální dysfunkce u kriticky nemocných.

Velkou chybou ve veterinární medicíně je nevhodná náhrada deficitu tekutin tím, že se pacientovi dodávají tekutiny ve smyslu udržovacích dávek, a nikoliv vypočteného objemu za cílovou dobu. Například podání dvojnásobku udržovací dávky tekutin zvířeti pro náhradu 6% objemového deficitu může trvat více než 24 hodin. Místo toho by měl být požadovaný objem, který má být nahrazen, rozdělen v krátkém časovém období (6 až 12 hodin), kromě udržovací rychlosti tekutin a vypočítaných průběžných ztrát.

Zvyšující se počet důkazů v humánní a veterinární literatuře ukazuje, že specifické chorobné stavy vyžadují vhodné předepsání tekutinové terapie a pochopení možných nežádoucích účinků tekutinové terapie. Níže jsou uvedeny některé informace týkající se přístupu k intravenózní tekutinové terapii u běžných chorobných stavů pozorovaných u kriticky nemocných pacientů malých zvířat.

Anémie

Korigování deficitu intravaskulárního objemu je nezbytné pro stabilizaci anemických zvířat. Za normálních okolností dodávka kyslíku do buněk převyšuje za klidových podmínek spotřebu kyslíku 3krát nebo 4krát. Pokud nižší koncentrace hemoglobinu vedou ke snížení dodávky kyslíku, může spotřeba kyslíku zůstat konstantní, protože buňky mohou zvýšit množství kyslíku extrahovaného z každé molekuly hemoglobinu.

U anemických zvířat s deficitem tekutin je však dodávka kyslíku ohrožena nejen nízkou koncentrací hemoglobinu, ale také sníženou schopností červených krvinek dosáhnout hypovolemických tkání. Přestože mnozí veterinární lékaři považují zředění cirkulující buněčné masy za indikaci pro odložení tekutinové terapie u anemických zvířat, objemový deficit by měl být korigován, aby zbývající červené krvinky mohly dodávat kyslík. Tekutinová terapie musí být použita, jak je popsáno výše, s cíleným resuscitačním úsilím a rychlou deeskalaci, dokud nebudou k dispozici krevní přípravky.

Přístup k tekutinové terapii u pacientů s anémií z hemoragického šoku (TABULKA 1) bere v úvahu příčinu krvácení a příčinu a načasování krevní ztráty. Například u zvířat s akutním krvácením a rizikem exsanguinace v důsledku traumatu, ruptury intrakavitárního novotvaru (např. hemangiosarkomu sleziny) nebo koagulopatie se doporučuje permisivní hypotenze a strategie resuscitace s omezeným objemem, aby se zabránilo dislokaci krevní sraženiny a zhoršení hypovolemického šoku.13 Tyto strategie se provádějí poté, co byl stanoven chirurgický plán k zastavení zdroje krvácení nebo jsou k dispozici krevní produkty, které nahradí ztracené složky.

U zvířat s přetrvávajícími příčinami anémie (např. imunitně zprostředkovaná hemolýza, chronický zánět, chronické onemocnění ledvin, gastrointestinální nebo vnější parazitismus) by měla být počáteční tekutinová terapie vedena tak, aby rychle korigovala deficit tekutin nebo procento dehydratace v průběhu několika hodin. Pokud pacient vyžaduje krevní transfuzi, doporučuje se použití oddělených intravenózních přístupových linek (2 intravenózní katétry) k rychlé korekci anémie i deficitu intravaskulárního objemu s rychlou optimalizací makrovaskulárních parametrů a korekcí snížené dodávky kyslíku do tkání. Pokud je pacient hypotenzní nebo má závažné známky hypovolemického šoku v důsledku kombinace anémie a sníženého intravaskulárního objemu tekutin, lze k rychlejší korekci klinických známek hypovolemie podat bolus krystaloidů (LRS, Plasma-Lyte 148 nebo Normosol-R 10-20 ml/kg intravenózně během 10 minut).

Kardiomyopatie

Ačkoli pacienti se základními kardiomyopatiemi mohou vyžadovat tekutinovou terapii, protože ztrátu objemu způsobuje jiný systémový proces, použití tekutinové terapie u zvířat s kardiomyopatiemi a průkazem plicního edému nebo obavami z městnavého srdečního selhání je absolutně kontraindikováno.

Pacienti, kteří jsou léčeni pro městnavé srdeční selhání, zejména geriatrická zvířata, mají tendenci ke zvýšení hodnot ledvin během hospitalizace, pravděpodobně v důsledku nemaskovaného chronického onemocnění ledvin a probíhajícího kardiorenálního syndromu. Je nezbytné si uvědomit, že zvýšení funkčních markerů ledvin, jako je kreatinin, není indikací k intravenózní tekutinové terapii u zvířat, která jsou v současné době léčena pro městnavé srdeční onemocnění. V těchto situacích vede zhoršení plicních funkcí ke snížení dodávky kyslíku do tkání, zejména do ledvin a srdce.

Sepse a septický šok

Pro intravenózní tekutinovou terapii u zvířat s příznaky syndromu systémové zánětlivé odpovědi nebo sepse nejsou k dispozici žádné specifické pokyny, proto jsou doporučení pro tekutinovou terapii (TABULKA 1) extrapolována z mezinárodních pokynů pro léčbu sepse a septického šoku u lidí.6 Některá doporučení kampaně Surviving Sepsis Campaign vycházejí ze studií sepse na zvířatech.6

Akutní poškození ledvin a renální dysfunkce

Terapie tekutinami u hypovolemických pacientů s AKI je zaměřena na optimalizaci srdečního preloadu a zdvihového objemu s cílem obnovit systémový krevní tlak, srdeční výdej a v důsledku toho i renální perfuzní tlak (TABULKA 1). Bohužel je častá přehnaná tekutinová terapie bez pečlivého sledování tělesné hmotnosti a denního příjmu tekutin, což má škodlivé účinky na GFR11,22 a další orgánové systémy. Zdá se, že volba tekutin má také klíčový význam pro funkci ledvin a mortalitu, zejména u kriticky nemocných a septických lidských pacientů, kde omezení chloridů a vyhýbání se syntetickým koloidům může zlepšit výsledek a snížit potřebu mimotělního čištění krve.2,3,5,9,12-15

Dalším velkým úskalím při léčbě zvířat s AKI nebo ureterální/uretrální obstrukcí je nedostatečná identifikace polyurických (vysoce výkonných) fází spojených s diurézou. Během zotavovací fáze AKI mohou zvířata rychle přejít z oligoanurického stavu výdeje moči do polyurické fáze s někdy nadměrnými ztrátami tekutin. Polyurickou fázi lze snadno přehlédnout, pokud se v nemocnici nesleduje výdej moči a tělesná hmotnost nebo pokud jsou zvířata odeslána domů poté, co se funkční renální markery, jako je kreatinin a urea, začnou zlepšovat.

Podobně se u koček po zmírnění uretrální obstrukce běžně rozvíjí postobstrukční diuréza.24 V případech močové obstrukce, zejména v akutní fázi resuscitace, by se měly volit takové tekutiny, které rychle upraví elektrolytovou a acidobazickou nerovnováhu. Dvě studie prokázaly, že použití vyvážených krystaloidů (např. LRS, Plasma-Lyte) namísto 0,9% fyziologického roztoku vede u koček s obstrukcí k rychlejší úpravě elektrolytových a pH abnormalit.25,26

Plicní onemocnění

Ve veterinární medicíně neexistují žádné specifické pokyny, které by pomohly řídit tekutinovou terapii u zvířat s plicním onemocněním, takže tekutinová terapie by měla být uvážlivá a přizpůsobená každému pacientovi. Plicní stavy, jako je infekční nebo aspirační pneumonie a nekardiogenní plicní edém, se mohou bez uvážlivého podávání tekutin zhoršit. V těchto případech by měla být tekutinová terapie titrována individuálně.

Terapie tekutinami může zhoršit plicní dysfunkci zvýšením hydrostatického tlaku a endoteliální dysfunkcí způsobenou zánětem na úrovni plicních kapilár, což nakonec vede k extravazaci tekutin a zhoršení výměny plynů.22 Na základě studií u lidí, které ukazují lepší výsledky a nižší potřebu mechanické ventilace, by měla být tekutinová terapie u zvířete s podezřením na plicní onemocnění nebo s diagnostikovaným plicním onemocněním omezena s cílem dosáhnout nulové nebo negativní tekutinové bilance.27 Pokud je podezření na kardiogenní příčinu plicního edému, neměla by být tekutinová terapie zahájena, dokud nejsou vyloučeny základní srdeční obtíže.28

Hypoalbuminemie

Albumin je zodpovědný až za 80 % onkotického tahu v intravaskulárním kompartmentu. Použití krystaloidů u zvířat s těžkou hypoalbuminémií může vést k další extravazaci vody do intersticiálního prostoru a zhoršení edému životně důležitých orgánů. Jak bylo uvedeno výše, použití koloidů ke zvýšení onkotické podpory a zvrácení edému je nyní zpochybňováno. Krystaloidní terapie by měla být zvažována jako resuscitační strategie u hypoalbuminemického zvířete s těžkým kardiovaskulárním kolapsem pouze v případě, že nejsou k dispozici plazmatické produkty nebo albumin.

Při použití jsou účinky intravenózních krystaloidů krátkodobé, protože 80 % infundovaného objemu tekutiny opustí intravaskulární prostor během 20 až 30 minut od podání. Dlouhodobý přístup k tekutinové terapii u hypoalbuminemických pacientů by měl zahrnovat časnou enterální výživu, která může nejen optimalizovat vodní bilanci, ale také zlepšit onkotickou podporu díky zvýšenému přísunu živin do gastrointestinálního traktu.

Náhlá onemocnění gastrointestinálního traktu

Náhlá onemocnění gastrointestinálního traktu patří mezi nejčastější důvody pro předepsání tekutinové terapie u malých zvířat. Ambulantní intravenózní nebo subkutánní suplementace krystaloidů ke korekci deficitu tekutin způsobeného zvracením, průjmem a nedostatečným perorálním příjmem vody je ve veterinární medicíně běžnou praxí. Vhodná tekutinová terapie u zvířat s gastrointestinálními potížemi by měla zahrnovat výpočet celkového deficitu tekutin z nálezů fyzikálního vyšetření spolu s měřením průběžných ztrát a výpočtem požadovaného denního příjmu k udržení homeostázy.

.