Mullerův sval je malý hladký sval vycházející z příčně pruhovaného levátorového svalu spolu s aponeurózou na úrovni horního fornixu nebo mírně nad ním. Většina anatomů se shoduje, že nemá žádnou výchozí šlachu. Tělo Mullerova svalu se táhne dopředu a dolů asi 10 mm a je uzavřeno v bohatém cévním pouzdře. Je pevně spojen se spojivkou, ale snadno se odděluje od aponeurózy. Jeho nervové zásobení je z krčního sympatického řetězce.
Mullerův sval se vkládá na horní okraj tarzální ploténky prostřednictvím 0,5-1,5 mm dlouhé šlachy. Úpon levatorní aponeurózy na tarzální ploténku je hůře definován. Předpokládá se, že vlákna aponeurózy se vkládají do přední plochy tarzální ploténky a také do vláken orbicularis tvořících kožní rýhu. Zastánci této teorie podporují, že aponeuróza je hlavním přenašečem kontrakce levátorů, a je tedy zásadně zodpovědná za výšku víčka.3, 9 Na základě této teorie se při tradičních technikách korekce ptózy používá k elevaci víčka posun aponeurózy nebo její resekce. Naproti tomu Berke a Wadsworth,10 Werb11 a Bang et al12 navrhují, aby aponeuróza levátorů končila slepě v příčném hřebeni 2-3 mm nad tarzální ploténkou. Tito autoři se domnívají, že aponeuróza podpírá kůži, orbicularis a řasy, zatímco hlavní tah tarsální ploténky směrem nahoru přenáší Mullerův sval. Nedávná studie ukázala, že Mullerův sval může působit jako vřeténko v napínacím reflexu.13 Tyto poslední práce kladou důraz na roli Mullerova svalu při určování výšky víčka. Collinův6 zadní přístup popisuje resekci nebo posunutí levátorové aponeurózy přes spojivku s použitím pouze malé resekce Mullerova svalu. Popisuje také malou tarsektomii. Navrhujeme, aby větší resekce Mullerova svalu odstranila potřebu tarsektomie nebo dokonce resekce jakékoli části levátorové aponeurózy. Vzhledem k tomu, že Mullerův sval je resekován, nikoliv odstraněn, je jeho působení při autonomně zprostředkované mimice spíše posíleno než sníženo.
Velká reprezentativní studie předního levatorního posunu14 ukázala, že 77 % víček bylo po jedné operaci symetrických s přesností na 1 mm od druhého oka, přičemž 8,8 % víček vyžadovalo k dosažení tohoto výsledku další operaci. Dalších 14 % víček bylo mimo žádoucí výsledek, ale pacienti odmítli další zákrok. U oboustranných případů byla dvakrát vyšší pravděpodobnost, že budou vyžadovat reoperaci. Zprávy o resekci Mullerova svalu uvádějí vyšší míru úspěšnosti. Putterman publikoval studii, podle níž 90 % víček dosáhlo symetrie do 1,5 mm vůči druhému oku,4 a Dresner15 uvádí 84 % víček, která byla v symetrii do 0,5 mm vůči druhému oku. V naší původní studii popisující techniku open-sky u pacientů s pozitivním výsledkem fenylefrinového testu bylo 92 % z 61 očí v symetrii do 0,5 mm a 98 % víček bylo v symetrii do 1 mm vůči druhému oku.5
Technika open-sky s izolovanou resekcí Mullerova svalu tedy může mít několik výhod, zaprvé oproti postupu přední aponeurózy a zadruhé oproti resekci Mullerova svalu a spojivky technikou svorek. Ve srovnání s předním přístupem existuje podobná možnost intraoperační úpravy výšky víčka, ale použití „vytahovacích“ hedvábných stehů umožňuje určitou pooperační kontrolu díky načasování jejich odstranění. Dobrého obrysu se dosahuje důsledněji než při předním přístupu, protože síla levátorového svalu se přenáší na horní okraj tarzální ploténky, nikoliv níže. Ve srovnání s technikou svorky pro resekci Müllerova svalu a spojivky je první výhodou přímá viditelnost anatomie víčka. Odpadá tak potřeba algoritmů pro výpočet potřebného rozsahu resekce. Kromě toho lze tento přístup snadno převést na resekci levátoru ze zadního přístupu, pokud není dosaženo dostatečné výšky víčka samotnou resekcí Mullerova svalu. Díky tomu lze tuto techniku bezpečně vyzkoušet u pacientů s negativním fenylefrinovým testem a potenciálně také u pacientů se špatnou funkcí levátorů.7 Při technice open-sky přenášejí stehy tah Mullerova svalu přes orbikulární sval a kůži, což má za následek předvídatelný kožní záhyb i určitý stupeň everze řas.
Existuje několik návrhů na vysvětlení mechanismu, kterým je resekce Mullerova svalu a spojivky účinná. My podporujeme Dresnerovu15 hypotézu, že resekce Mullerova svalu účinně předsunuje přední rozšíření levátorového svalu, tvořené Mullerovým svalem a aponeurózou, a tím posiluje působení levátoru.
Modifikace naší techniky popsaná v tomto článku umožňuje zachování zdravé spojivkové tkáně. Již dříve byly vyjádřeny obavy, že excize části tarzální spojivky, a tedy i části pohárkových buněk, může po tomto zákroku vést k suchosti očí. U našich pacientů se nevyskytly žádné subjektivní ani objektivní příznaky nebo známky suchého oka, což potvrzuje zjištění uvedená v předchozích publikacích.4, 16, 17 Zdá se totiž, že žádný z prvků nezbytných pro zdravý slzný film, včetně mucinových sekretů (pohárkových buněk), slzných sekretů (přídatných slzných žláz) a lipidových sekretů (meibomských žláz), není významně ovlivněn.18 U těchto pacientů však nejsou k dispozici údaje o dlouhodobém sledování a je možné, že jejich slzný film může být v pozdějších letech narušen. Pacienti s anamnézou suchého oka jsou tradičně považováni za nevhodné pro resekci Mullerova svalu a spojivky, ale mohou mít prospěch ze stejného zákroku se zachováním spojivky. Zachování spojivky má také anatomické výhody. Ačkoli Putterman hlásil bezpečné použití své techniky u 35 anoftalmických pacientů,19 zachování spojivky by u těchto pacientů snížilo riziko mělčení fornixu. Další studie s delším sledováním a objektivním měřením funkce spojivky a výšky fornixu by poskytly více důkazů o hodnotě této techniky.
Úloha operace Müllerova svalu při korekci vrozené dystrofické ptózy je méně jasná. Čtyři pacienti s vrozenou ptózou v této práci měli dobrou funkci levátorů a dosáhli vynikajících výsledků (obrázek 3).
Vrozená ptóza (pravé oko) korigovaná izolovanou resekcí Mullerova svalu.
Popsali jsme malou skupinu pacientů se středně dobrou až dobrou funkcí levátorů, z nichž někteří nereagovali na topický fenylefrin, kteří podstoupili modifikovanou otevřenou resekci Mullerova svalu. Došli jsme k závěru, že samotná subtotální resekce Mullerova svalu se zachováním spojivky je bezpečný a účinný postup u této skupiny pacientů s ptózou. Tato technika může přinášet výhody oproti dříve popsaným operacím ptózy z předního a zadního přístupu a domníváme se, že stojí za zvážení při korekci ptózy.