Epidemiologie
Adenovirová konjunktivitida (Ad-CS), známá také jako „růžové oko“, je jednou z nejčastějších očních infekcí na světě. Ad-CS je vysoce symptomatická, způsobuje nepříjemné pocity, slzení, otok víček, světloplachost a zhoršené vidění. Přibližně u 15-35 % pacientů se vyvinou subepiteliální rohovkové infiltráty, které mohou přejít v trvalé poškození zraku. Vzhledem k epidemickému potenciálu některých adenovirových sérotypů je Ad-CS v Německu a Japonsku hlášeným onemocněním.1,2
Odpady virové konjunktivitidy nešetří národnost, věk, pohlaví ani sociální třídu.3-6 Pacienti s akutní konjunktivitidou se obvykle dostaví k lékaři primární péče a odhaduje se, že tvoří až 2 % praxe praktického lékaře.7 Náklady na lékařské ošetření Ad-CS se odhadují na 670 milionů dolarů ročně, přičemž pacienti ztratí kvůli jedné infekci 5 a více dní práce nebo školy.8
Ad-CS je nakažlivější než jiné formy konjunktivitidy (nebo dokonce jiná virová onemocnění včetně viru herpes simplex nebo viru lidské imunodeficience), částečně díky schopnosti viru zůstat infekční ve vysušeném stavu po dobu několika týdnů při pokojové teplotě.9
Adenoviry nemají vnější lipidovou dvojvrstvu a jsou vysoce odolné vůči dezinfekci.10 Virus se přenáší přímo kapénkami nebo stěry infikovaných tělních tekutin, především slz nebo dýchacích sekretů, a fomity na ručnících, klikách, mýdle, pultech, nástrojích, očních kapkách a brýlích. Ruce téměř 50 % pacientů s Ad-CS, kteří se dostavili do péče, byly kultivačně pozitivní.11 Nákazová doba trvá přibližně 3 týdny.1 Inkubační doba Ad-CS je přibližně 10 dní (rozmezí 7-16 dní) před nástupem příznaků. Příznaky obvykle přetrvávají 7 až 28 dní.
Studie uvádějí, že většina očí má negativní kultivační test do 13 dnů od začátku příznaků.12,13 Doba trvání a závažnost příznaků a komplikací se u více než 20 sérotypů adenovirů spojených s konjunktivitidou liší; je však známo, že největší epidemický potenciál mají sérotypy 8, 19, 37 a 53.14
Další: Diagnostické obtíže
Diagnostické obtíže
Výzkum účinné léčby Ad-CS byl vážně ztížen nedostatkem jasných diagnostických ukazatelů, které by odlišily Ad-CS od jiných příčin konjunktivitidy. Podíl infekčních konjunktivitid způsobených virovými infekcemi se uvádí v rozmezí 20-70 % a předpokládá se, že 65-90 % je způsobeno adenoviry. Etiologie akutní konjunktivitidy se často provádí na základě klinických příznaků a symptomů, ale diagnostická přesnost není nijak hvězdná a pohybuje se v rozmezí 40-72 %.
Diagnostický hlavolam Ad-CS může vyřešit dostupnost prvního point-of-care testu, Rapid Pathogen Screening AdenoPlus Detector, který distribuuje společnost Nicox. AdenoPlus, který má schválení FDA, výjimku CLIA a kód CPT, poskytuje dvourozměrné „ano/ne“ na přítomnost adenovirového antigenu do dolní hranice 40-50 virionů. Jeho senzitivita byla 85 % (29 z 34) a specificita 98 % (89 z 91) ve srovnání s qPCR ve vzorku 128 po sobě jdoucích pacientů s akutní konjunktivitidou.15
Jeho přesnost však zpochybnila studie 9 pacientů testovaných pomocí AdenoPlus i qPCR. Přístroj AdenoPlus poskytl negativní hodnoty u 6 z 9 očí s vysokými titry adenovirů qPCR a pozitivní hodnoty u 3 pacientů s nulovými titry PCR.16
Léčba
V současné době neexistuje žádný lék, který by byl schválen FDA pro použití při léčbě Ad-CS. V současné době se zkouší použití lokálního gancikloviru (Zirgan, Bausch + Lomb), ale strukturální vlastnosti adenoviru se mohou ukázat jako příliš odolné pro tuto antivirovou látku.
Ideální léčba Ad-CS by byla bezpečná, účinná, levná a široce dostupná. Tato kritéria splňuje oční přípravek Betadine 5% (povidon jod, Alcon). Melton a Thomas uvádějí, že od doby, kdy začali používat jediný, in-office protokol s 5% Betadinem „…jsme neměli pacienta, u kterého by došlo k rozvoji legendárních subepiteliálních infiltrátů. „17
Existují předběžné důkazy ze studií in vivo na zvířatech a lidech18-20 , ale definitivní klinická studie, která by určila účinnost Betadinu proti Ad-CS, ještě nebyla provedena. Podle anekdot jsou praktičtí lékaři, kteří přípravek Betadine pravidelně používají, zastánci jeho účinnosti. Bezpečnostní profil přípravku Betadine byl prokázán během desetiletí používání jako lokálního antiseptika u novorozenců, dětí a dospělých. Náklady na 30 ml jednorázové lahvičky 5% oftalmologického přípravku Betadine jsou přibližně čtvrtinové ve srovnání s náklady na 5g tubu gancikloviru.
Naléhavost randomizované klinické studie s 5% oftalmologickým přípravkem Betadine se zvyšuje s tím, jak stále více poskytovatelů oční péče přijímá off-label použití přípravku Betadine pro léčbu Ad-CS. Důkazy z dobře navržené randomizované studie, ať už je výsledek bez účinku nebo pozitivní, by měly vysoký dopad na veřejné zdraví. Pozitivní výsledek studie s jednorázovým podáním přípravku Betadine v ordinaci by mohl způsobit revoluci v léčbě Ad-CS.
Téměř všechny klinické studie s přípravkem Betadine prokázaly rychlejší vymizení onemocnění ve srovnání s kontrolami, kterým byla poskytována standardní péče. V sérii 36 pacientů Abel uvedl, že 83 % pacientů zaznamenalo snížení otoku víček a snížení tvorby krust 1 den po léčbě 10% přípravkem Betadine nebo 2 dny 5% přípravkem Betadine používaným 3x denně. Naprostá většina pacientů, 94 %, hlásila „výrazné zlepšení“ příznaků do 24 až 48 hodin po léčbě.7
V prospektivní studii 61 pacientů, kteří používali 2% Betadine 4krát denně po dobu 7 dnů, se 46 % zcela zotavilo do týdne a 77 % hlásilo „nepřítomnost celkového očního diskomfortu“ do 7 dnů.6 V současné době probíhá webová, nekontrolovaná, nemaskovaná studie Betadine. Všechny tyto studie jsou nekontrolované, nemaskované nebo obojí.
Další: Anekdotické použití
Anekdotické použití
Přes nedostatek dobře navržených klinických studií je použití přípravku Betadine při léčbě Ad-CS mezi klinickými lékaři rozšířené.
V roce 2013 byli optometristé a oftalmologové na sedmi klinických setkáních dotazováni buď pomocí systémů odpovědí publika (clickers), nebo pomocí papírových dotazníků ohledně používání přípravku Betadine. Z 649 odpovědí využilo 29,3 % praktických lékařů přípravek Betadine alespoň v některých případech ve svém režimu léčby Ad-CS (viz obrázek 1).
Z těch, kteří používají přípravek Betadine, přibližně 23 % uvedlo, že jej používají alespoň u 76 % svých pacientů s Ad-CS (viz obrázek 2).
To naznačuje, že ti, kteří shledali přípravek Betadine jako životaschopnou možnost léčby, jej zařazují většinou nebo po celou dobu. Další otázky byly položeny účastníkům kurzu, který prezentovali doktoři Melton a Thomas na American Academy of Optometry. Účastníci byli dotázáni na využití přípravku AdenoPlus jako pomůcky při diagnostice akutního zánětu spojivek. Pouze 10 % z 340 účastníků uvedlo, že tento point-of-care test využívá (viz obrázek 3).
Ti, kteří při léčbě Ad-CS používají Betadine, častěji zařazovali AdenoPlus (15,4 % oproti 6,3 % těch, kteří Betadine nepoužívají), jak je znázorněno na obrázku 4.
V četnosti používání AdenoPlus byl určitý rozdíl v závislosti na tom, jak často byl Betadine využíván. U těch, kteří použili přípravek Betadine alespoň v 76 % případů Ad-CS, byl AdenoPlus použit v 33,3 %, což bylo nejvyšší využití ze všech skupin (viz obrázek 5).
Dokud výzkum neposkytne definitivní odpověď, zda je přípravek Betadine účinný či nikoliv, zdá se, že je rozumné léčebný režim vyzkoušet, pokud se tito pacienti objeví během prvních několika dnů od začátku infekce. Je rychlý, levný a má potenciál výrazně zkrátit dobu trvání infekce pacienta. Rozhodnutí o použití přípravku Betadine se může řídit výsledky vyšetření AdenoPlus, které by mělo zlepšit přesnost lékaře při diagnostice Ad-CS.ODT
1. Meyer-Rusenberg B, Loderstadt U, Richard G, Kaulfers PM, et al. Epidemická keratokonjunktivitida: současná situace a doporučení pro prevenci a léčbu. Dtsch Arztebl Int. 2011 Jul;108(27):475-80.
4. Buffington J, Chapman LE, Stobierski MG, Hierholzer JC, et al. Epidemic keratoconjunctivitis in a chronic care facility: risk factors and measures for control. J Am Geriatr Soc. 1993 Nov;41(11):1177-81.
5. Ford E, Nelson KE, Warren D. Epidemiologie epidemické keratokonjunktivitidy. Epidemiol Rev. 1987;9:244-61.
9. Chaberny IE, Schnitzler P, Geiss HK, Wendt C. Vypuknutí epidemické keratokonjunktivitidy na dětském oddělení způsobené adenovirem typu 8. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Jul;24(7):514-.
11. Azar MJ, Dhaliwal DK, Bower KS, Kowalski RP, et al. Possible consequences of shaking hand with your patients with epidemic keratoconjunctivitis. Am J Ophthalmol. 1996 Jun;121(6):711-2.
13. Ward JB, Siojo LG, Waller SG. Prospektivní, maskovaná klinická studie trifluridinu, dexametazonu a umělých slz v léčbě epidemické keratokonjunktivitidy. Cornea. 1993 May;12(3):216-21.
14. Roba LA, Kowalski RP, Gordon AT, Romanowski EG, et al. Adenovirové oční izoláty vykazují sérotypově závislé rozdíly v titrech in vitro infekčnosti a klinickém průběhu. Cornea. 1995 Jul;14(4):388-93.
15. Sambursky R, Trattler W, Tauber S, Starr C, et al. Sensitivity and specificity of the AdenoPlus test for diagnosing adenoviral conjuncvitis. JAMA Ophthalmol. 2013 Jan;131(1):17-22.
18. Kawana R, Kitamura T, Nakagomi O, Matsumoto I, et al. Inactivation of human viruses by povidone-iodine in comparison with other antiseptics. Dermatologie. 1997;195 Suppl 2:29-35.
.