Komplikace psychiatrických léků

I. Problém/Problém.

Hospitalizovaní lékaři jsou často žádáni, aby konzultovali hospitalizované psychiatrické pacienty a spoluřešili již existující zdravotní stavy. Kromě toho má přibližně 30-60 % hospitalizovaných pacientů psychiatrické komorbidity. Vzhledem k tomu, že většina těchto pacientů dostává psychiatrické léky, je důležité, aby se hospitalizovaní lékaři dobře orientovali v komplikacích psychiatrické medikace. Komplikace psychiatrických léků se pohybují od mírných až po život ohrožující a zahrnují:

• Běžně se vyskytující nežádoucí účinky

• Závažné nežádoucí účinky léků

• Lékové interakce

• Intoxikační syndromy

• Syndromy z odnětí

II. Identifikace cílového chování

Nežádoucí účinek léku je definován jako reakce na lék, která je nezamýšlená a vyskytuje se v dávce běžně používané pro profylaxi, diagnostiku nebo terapii. Nežádoucí reakce na lék je tedy nežádoucí událost s příčinnou souvislostí s lékem. Určit, zda lék způsobuje konkrétní nežádoucí příhodu a který konkrétní lék je na vině, může být obtížné. K tomu musí hospitalizovaní lékaři porozumět povaze, závažnosti, kauzalitě a léčbě nežádoucích účinků léků spojených s farmakologickou psychiatrickou léčbou.

Antidepresiva

Běžně se vyskytující nežádoucí účinky: gastrointestinální (GI) poruchy, somnolence, nespavost, přírůstek hmotnosti a sexuální dysfunkce

Závažné nežádoucí účinky léků: Syndrom nepřiměřeného antidiuretického hormonu (SIADH), serotoninový syndrom (charakterizovaný agitovaností, tachykardií, horečkou, myoklonem a ataxií)

Lékové interakce:

• Serotoninový syndrom: současné užívání inhibitorů monoaminooxidázy (MAO) nebo jiných serotonergních léčiv (linezolid, tramadol, léky proti migréně a záchvatům, rostlinné doplňky, nelegální drogy a mnoho dalších)

Syndrom z vysazení: náhlé vysazení může mít za následek podrážděnost, poruchy rovnováhy, příznaky podobné chřipce, gastrointestinální příznaky, parestézie a poruchy spánku

(venlafaxin, desvenlafaxin, duloxetin, a levomilnacipran)

Profil nežádoucích účinků je velmi podobný SSRI s následujícími výjimkami

• Menší výskyt sexuálních dysfunkcí

.

• Může vést k hypertenzi

• Levomilnacipran má větší norepinefrinový účinek, takže může zvýšit srdeční frekvenci a krevní tlak

(isokarboxazid, fenelzin)

Časté nežádoucí účinky: bolesti hlavy, sucho v ústech, gastrointestinální poruchy, ortostatická hypotenze, zvýšení tělesné hmotnosti, sexuální dysfunkce

Závažné nežádoucí účinky: zvýšení jaterních transamináz, nedostatek pyridoxinu vedoucí k paresteziím a slabosti

Lékové interakce:

• Hyperadrenergní krize: současné užívání adrenergních agonistů nebo konzumace potravin obsahujících tyramin

  (charakterizované bolestí hlavy v týle, nevolností, zvracením, diaforézou, tachykardií a těžkou hypertenzí)

• Serotoninový syndrom

Syndrom předávkování:

• Předávkování inhibitory MAO je poměrně nebezpečné, s četností úmrtí vyšší než u jiných antidepresiv

• Může vést k serotoninovému syndromu, neuromuskulární excitaci, záchvatům, arytmiím a kardiovaskulárnímu kolapsu

(amitriptylin, nortriptylin, klomipramin atd.)

Časté nežádoucí účinky: sedace, poruchy trávení, sexuální dysfunkce, ortostatická hypotenze, anticholinergní účinky a sexuální dysfunkce

Závažné nežádoucí účinky: arytmie (antiarytmika třídy I): může vést k prodloužení intervalů PR, QRS a QT, což má za následek srdeční blokádu nebo komorové arytmie, zvýšené riziko infarktu myokardu

Lékové interakce:

• Serotoninový syndrom při použití s inhibitory MAO

Syndrom předávkování: převaha běžných nežádoucích účinků se sedací, anticholinergním deliriem, hypotenzí i život ohrožující komorovou arytmií

Vilazodon je inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a parciální agonista 5-HT1A receptorů.

• Časté nežádoucí účinky: Nežádoucí účinky na trávicí trakt (průjem, nevolnost, zvracení); bolest hlavy

• Lékové interakce:Serotoninový syndrom

Vortioxetin je inhibitor zpětného vychytávání serotoninu, agonista 5-HT1A receptorů, částečný agonista 5-HT1B, také antagonista 5-HT3, 5-HT1D, 5-HT7

• Časté nežádoucí účinky: Nevolnost, zvracení, nespavost

• Lékové interakce: serotoninový syndrom

Bupropion je inhibitor zpětného vychytávání dopaminu a noradrenalinu

• Časté nežádoucí účinky: Sucho v ústech, zácpa, nespavost, úbytek hmotnosti

• Závažné nežádoucí účinky léku: záchvaty (obvykle dávky >300-450 mg/den, častější u přípravku s okamžitým uvolňováním než u přípravku s prodlouženým uvolňováním)

Časté nežádoucí účinky: denní únava, závratě, nevolnost, slabost a ataxie

Závažné nežádoucí účinky: Lékové interakce: anterográdní amnézie, zvýšené riziko dopravních nehod a náhodných zranění, zvýšené riziko pádů u starších osob a respirační deprese

Lékové interakce:

• Současné užívání s antihistaminiky a alkoholem může zesílit sedaci, ataxii a respirační depresi

Syndrom předávkování: může vést k sedaci, deliriu, ataxii, respirační depresi, hypotenzi a kómatu. Může být fatální.

Syndrom z vysazení je podobný syndromu z vysazení alkoholu:

• Mírné vysazení: úzkost, třes, diaforéza, tachykardie a hypertenze

• Záchvaty

• Delirium tremens: autonomní nestabilita, delirium, psychóza

Časté nežádoucí účinky: Sedace, třes, poruchy trávení, hypotyreóza, přírůstek hmotnosti

Závažné nežádoucí účinky: selhání ledvin, nefrogenní diabetes insipidus, polydipsie, hypokalcémie, zpomalení sinoatriálního uzlu, atrioventrikulární blokáda

Syndrom předávkování: závažná sedace, delirium, myoklonus, záchvat a arytmie

Časté nežádoucí účinky: sedace, třes, poruchy trávení, alopecie, zvýšení tělesné hmotnosti

Závažné nežádoucí účinky: pankreatitida, zvýšené jaterní transaminázy, trombocytopenie, leukopenie

Syndrom předávkování: centrální nervový systém (CNS)

Syndrom z předávkování: riziko záchvatu

Časté nežádoucí účinky: sedace, třes, ataxie, diplopie, poruchy trávení, mírná benigní vyrážka

Závažné nežádoucí účinky: Stevens-Johnsonův syndrom, SIADH, zvýšené jaterní transaminázy. aplastická anémie, zpomalené srdeční vedení

Předávkování: zvýšená závažnost neurologických nežádoucích účinků, atrioventrikulární blokáda vysokého stupně, kóma

Předávkování: riziko záchvatu

Časté nežádoucí účinky: bolesti hlavy, nevolnost, vyrážka včetně multiformního erytému

Závažné nežádoucí účinky: syndrom přecitlivělosti (včetně DRESS – podrobné informace viz kapitola), Stevens-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza

(haloperidol, chlorpromazin, fluphenazin atd.)

Časté nežádoucí účinky: zvýšení tělesné hmotnosti, fotosenzitivita, sexuální dysfunkce, hyperprolaktinémie, ortostáza

Závažné nežádoucí účinky: akutní dystonie, tardivní dyskineze, extrapyramidové příznaky (parkinsonismus vyvolaný antipsychotiky), neuroleptický maligní syndrom (NMS), prodloužení QT intervalu

Syndrom předávkování: Nežádoucí účinky: letargie, delirium, srdeční arytmie, hypotenze, výrazné extrapyramidové příznaky (EPS), záchvat a smrt

Nežádoucí účinky se u jednotlivých léčivých přípravků této skupiny liší:

• Všechna mají nižší riziko tardivní dyskineze a extrapyramidových nežádoucích účinků ve srovnání s typickými antipsychotiky

• Většina z nich má za následek výrazný přírůstek hmotnosti a metabolické nežádoucí účinky (intolerance glukózy a hyperlipidemie)

• Varování na černém rámečku: zvýšené riziko kardiovaskulárních příhod a úmrtí při užívání atypických antipsychotik u pacientů s demencí

Časté nežádoucí účinky: závratě, ortostáza, bolesti hlavy, přírůstek hmotnosti, intolerance glukózy

Závažné nežádoucí účinky: Závažné nežádoucí účinky: EPS, hyperprolaktinémie, neuroleptický maligní syndrom

Syndrom předávkování: hypotenze, sedace

Časté nežádoucí účinky: závratě, sedace, bolest hlavy, poruchy trávení, velmi minimální přírůstek hmotnosti a intolerance glukózy

Závažné nežádoucí účinky: Závažné nežádoucí účinky: EPS (vzácné), prodloužení QT intervalu je časté, ale v literatuře je uveden pouze jeden případ torsády

Syndrom předávkování: sedace a dysartrie; žádná kardiotoxicita

Časté nežádoucí účinky: bolest hlavy, úzkost, akatizie, poruchy trávení

Závažné nežádoucí účinky léků: EPS (kromě akatizie) je vzácný; hyperprolaktinemie, glukózová intolerance, přírůstek hmotnosti, neuroleptický maligní syndrom také nejsou časté

Syndrom z předávkování: Závažné nežádoucí účinky: sedace, sucho v ústech, zácpa, závratě, ortostáza, třes, zvýšená chuť k jídlu, častý přírůstek hmotnosti, hyperlipidemie

Závažné nežádoucí účinky: sedace, sucho v ústech, zácpa, závratě, ortostáza, třes, zvýšená chuť k jídlu, častý přírůstek hmotnosti, hyperlipidemie

Závažné nežádoucí účinky: EPS, hyperprolaktinemie a NMS jsou vzácné, šestinásobné zvýšení rozvoje diabetu, v prvním měsíci léčby byla hlášena diabetická ketoacidóza (DKA), zvýšení jaterních transamináz s rizikem progrese do jaterního selhání

Syndrom předávkování: letargie; bez kardiotoxicity

Časté nežádoucí účinky: anticholinergní nežádoucí účinky, sedace, ortostatická hypotenze, sialorea; během prvních počátečních týdnů léčby jsou časté horečka a tachykardie vyvolané lékem

Závažné nežádoucí účinky: metabolické nežádoucí účinky podobné olanzapinu, agranulocytóza, záchvaty, myokarditida, kardiomyopatie, zvýšení jaterních transamináz a neuroleptický maligní syndrom

Syndrom předávkování: delirium, letargie, tachykardie, hypotenze a respirační selhání; mohou se objevit srdeční arytmie a záchvaty, předávkování může být fatální

Mezi novější atypická antipsychotika patří senapin, lurasidon, iloperidon, kariprazin a brexpiprazol

III. Popište přístup/metodu krok za krokem k tomuto problému.

Krok 1: Porozumět definici nežádoucích účinků léků

Krok 2: Porozumět definici nežádoucích účinků léků: Pochopení a zdokumentování povahy nežádoucích účinků

• Příznaky a symptomy

• Popis příznaků a symptomů

• Historie podobných reakcí

• Kompletní přehled aktuálního seznamu léků a jejich změn

Krok 3: Identifikace a dokumentace závažnosti lékové reakce

• Kritické laboratorní hodnoty, životní funkce nebo nálezy při fyzikálním vyšetření

• Identifikace syndromů závažné lékové toxicity

Krok 4. Zjistěte, zda se jedná o závažnou lékovou reakci: Určení síly příčinného vztahu mezi lékem a nežádoucím účinkem

To vyžaduje zvážení časového vztahu mezi zahájením léčby nebo úpravou dávkování a nástupem příznaků, jakož i shody mezi příznaky a symptomy a známými nežádoucími účinky daného léku. K posouzení stupně jistoty, že událost souvisí s léčivem, použijte následující soubor kritérií.

Jistota

• Vyskytuje se v hodnověrné časové souvislosti s podáváním léku

• Nedá se vysvětlit souběžným onemocněním nebo jinými léky či chemickými látkami

• Vhodné odeznění klinické příhody při vysazení léku

.

• Návrat příznaků při opětovném podání léku

Pravděpodobné/pravděpodobné

• Probíhá v přiměřené časové posloupnosti po podání léku

• Není pravděpodobné, že by se dalo vysvětlit souběžným onemocněním nebo jinými léky či chemickými látkami

• Následuje klinicky přiměřená reakce na vysazení (dechallenge)

• K naplnění této definice se nevyžaduje informace o rechallenge

Možné

• Dochází v přiměřené časové posloupnosti po podání léku

• Může být také vysvětleno. souběžným onemocněním nebo jinými léky či chemickými látkami

• Informace o vysazení léku mohou chybět nebo být nejasné

Nepravděpodobné

• Časová souvislost s podáním léku činí příčinnou souvislost nepravděpodobnou

• Základní chorobný proces, léky nebo chemické látky poskytují pravděpodobnější vysvětlení klinické příhody

Krok 5: Zvládnutí nežádoucí reakce

• Ukončení podávání léku, který ji vyvolal

• Léčba nežádoucích účinků

• Sledování klinických nežádoucích účinků, např. vymizení agranulocytózy po vysazení klozapinu

Krok č. 6: Zdokumentujte závažnost a příčinu a popište událost v kartě pacienta

Krok 7: Hlášení závažných a neočekávaných lékových příhod

IV. Častá úskalí

Psychiatrické léky se běžně používají u hospitalizovaných pacientů. Přestože hrají důležitou roli v lékařské péči, je nutné vzít v úvahu jejich možné komplikace. Vzhledem ke složitosti hospitalizovaných pacientů může být rozpoznání charakteristických klinických projevů obtížné. V těchto případech může být přerušení podávání léku, léčba intoxikace nebo zvládnutí abstinenčních syndromů život zachraňující. Na druhou stranu mírné nežádoucí účinky lze často zvládnout podpůrně nebo snížením a/nebo rozdělením dávky, nikoliv úplným vysazením léku. V neposlední řadě je třeba analyzovat celý lékový režim ve vzájemné souvislosti, protože některé nežádoucí účinky jsou spíše důsledkem interakcí mezi léky než izolovaných účinků jednoho léku.

V. Národní standardy, základní ukazatele a opatření kvality.

Úřad pro kontrolu potravin a léčiv USA (FDA) zřídil pro lékaře dobrovolný systém hlášení nazvaný MedWatch, který podporuje a usnadňuje hlášení závažných, neočekávaných nežádoucích účinků léčiv. Formuláře MedWatch lze získat na webových stránkách FDA (www.fda.gov/medwatch/report/hcp.htm). Úřad FDA definuje závažnou reakci jako reakci, která má za následek smrt, ohrožení života, prodlouženou nebo počáteční hospitalizaci, významné nebo trvalé postižení nebo vrozenou anomálii.

Joint Commission vyžaduje, aby nemocnice měly písemné postupy pro hlášení, hodnocení a monitorování nežádoucích účinků léčiv (ADR). Kromě toho požaduje, aby instituce měly prostředky, kterými lze ADR využít ke zlepšení péče o pacienty.

VI. Jaké jsou důkazy?“

Riedl, M, Casillas, A. „Nežádoucí účinky léčiv: typy a možnosti léčby“. Am Fam Physician. vol. 68. 2003. s. 1791-1790.

Smith, F, Wittmann, C, Stern, T. „Medical complications of psychiatric treatment“. Crit Care Clin. vol. 24. 2008. s. 635-656.

Sahli, ZT, Banerjee, P, Tarazi, FI. „Preklinické a klinické účinky vilazodonu při léčbě velké depresivní poruchy“. Expert Opin Drug Discov. vol. 11. 2016 May. pp. 515-23.

Heitmiller, DR. „Serotoninový syndrom: stručný přehled toxického stavu“. R I Med J (2013). roč. 97. 2014 Jun 2. pp. 33-5.

Baldwin, DS, Chrones, L, Florea, I. „The safety and tolerability of vortioxetine: Analýza údajů z randomizovaných placebem kontrolovaných studií a otevřených rozšiřujících studií“. J Psychopharmacol. vol. 30. 2016 Mar. pp. 242-52.