Pacienti s prolapsem pánevních orgánů mají různé symptomy a anatomické nálezy. V případě prolapsu zadní stěny pochvy je třeba nejprve určit, která část podpůrného mechanismu pacientky selhala. Při klinickém vyšetření je důležité rozhodnout, zda její prolaps souvisí se ztrátou apikální opory, slabostí distální poševní stěny, oddělením nebo slabostí perineálního těla nebo s nějakou kombinací těchto selhání opory.
Stejně jako prolaps přední stěny může ztráta apikální opory vést k prolapsu horní a střední části pochvy. Zvednutí horní části pochvy pomocí kroužkových kleští nebo Kellyho svorky do fyziologicky normálnější polohy v ordinaci nebo na operačním sále může určit roli apikálního selhání při prolapsu zadní stěny. Jakmile je toto určení provedeno, může pak chirurg rozhodnout o typu opravy, kterou pacientka vyžaduje.
Příležitostně, pokud klinické vyšetření neodpovídá symptomům pacientky, může radiologické vyšetření, například defekografie, pomoci identifikovat podpůrné defekty.
Pokud prolaps vychází převážně ze ztráty apikální opory, lze léčbu řešit jedním z několika postupů, od sakrální kolpopexe po uterosakrální závěs nebo sakrospinózní závěs poševní klenby. Pokud se prolaps týká tradičnějšího typu rektokély, kdy dochází ke ztrátě opory v distální poševní stěně, je třeba se rozhodnout, jaký typ opravy – specifická nebo standardní zadní kolporrhapie – povede k nejlepším anatomickým a funkčním výsledkům.
Nakonec se slabost perineálního tělesa nebo perineokéla určí palpací tloušťky a integrity perineálního tělesa při rektálním vyšetření.
Stejně důležité jako anatomické úvahy a před jakoukoli operací by měly být řešeny symptomy pacientky i její současná a budoucí sexuální funkce. Ženy s prolapsem zadního kompartmentu mají často příznaky související s poruchami střevní funkce, včetně napínání, neúplného vyprazdňování střev, bolestivého vyprazdňování a inkontinence stolice. Rozsah nebo závažnost symptomů nemusí nutně souviset se závažností prolapsu a často je její střevní funkce nejvíce závislá na funkci horního gastrointestinálního traktu a na typu a frekvenci stolice.
Studie obecně prokázaly, že většina střevních symptomů – zejména napínání a neúplné vyprazdňování – se po opravě zadní stěny vyřeší nebo zlepší. V některých případech však chirurgická léčba nemusí nutně vést k nápravě střevní dysfunkce a příležitostně může ke střevní dysfunkci přispět.
Před chirurgickou léčbou je velmi důležité pochopit, jaké příznaky pacientku trápí, zda souvisejí s fyzikálním nálezem a zda chirurgická korekce anatomie její příznaky zlepší. Každá pacientka by měla být náležitě poučena o možném dopadu operace prolapsu na střevní i sexuální funkce. V závislosti na agresivitě korekce může přibližně 15 % pacientek po kolpoperineorhapii pociťovat určité potíže při pohlavním styku. Neplikování levátorů může toto riziko snížit, ale ne zcela zmírnit (Obstet. Gynecol. 2004;104:1403-21). ht
Tradiční reparace přináší nejlepší výsledky
Přístup k reparaci rektokély se v průběhu let vyvíjel, ale literatura stále uvádí, že tradičnější typ reparace s plikací ze strany na stranu a použitím odložené vstřebatelné sutury přináší nejlepší výsledky s nejmenší morbiditou.
Tato operační technika obvykle zahrnuje dvouvrstvou opravu s minimálním oříznutím části poševní stěny a uzavřením poševní sliznice přerušovaným nebo běžícím polyglaktinovým stehem.
Autoři Cochrane Review of the Surgical Management of Pelvic Organ Prolapse in Women z roku 2007 uvádějí, že u prolapsu zadní stěny pochvy je vaginální přístup spojen s nižší mírou recidivující rektokély a/nebo enteroceli ve srovnání s transanálním přístupem (relativní riziko 0,24), což je typ opravy rektokély běžně prováděný kolorektálními chirurgy. Údaje o vlivu operace na střevní symptomy a použití vložky z polyglaktinové síťky nebo vepřového štěpu tenkého střeva na riziko recidivy rektokély však nebyly pro metaanalýzu dostatečné. Nebyly rovněž provedeny žádné randomizované studie s použitím permanentní síťky pro opravu rektokély, ať už jako inlay nebo jako „závěsný kit“ (Cochrane Database Syst. Rev. 2007;3:CD004014). h
V jedné dobře provedené, randomizované kontrolované studii bylo zjištěno, že tradiční zadní kolporrhaphy má nižší míru selhání ve srovnání se samotnou opravou specifickou pro dané místo nebo opravou specifickou pro dané místo s přidáním vepřového štěpu submukózy tenkého střeva pro rektokélu. Z hlediska symptomů, pokud byla anatomická reparace úspěšná, nebyly zjištěny žádné významné rozdíly mezi zadní kolporhafií, site-specific reparací nebo site-specific reparací doplněnou o vepřovou submukózu tenkého střeva z hlediska perioperační a pooperační morbidity, funkčních výsledků, kvality života a střevní a sexuální funkce (Am. J. Obstet. Gynecol. 2006;195:1762-71).
.