Při administraci NIHSS je důležité, aby vyšetřující nekoučoval ani nepomáhal se zadaným úkolem. Vyšetřující může demonstrovat příkazy pacientům, kteří nejsou schopni porozumětslovním pokynům, nicméně skóre by mělo odrážet vlastní schopnosti pacienta. Je přípustné, aby vyšetřující fyzicky pomohl pacientovi dostat se do polohy pro zahájení testu, ale vyšetřující nesmí poskytovat další pomoc, zatímco se pacient pokouší splnit úkol. U každé položky by měl zkoušející hodnotit první pokus pacienta a opakované pokusy by neměly ovlivnit pacientovo skóre. Výjimka z tohoto pravidla existuje u jazykového hodnocení (položka 9), kde by měla být hodnocena nejlepší snaha pacienta. některé položky obsahují „výchozí skóre kómatu“, tato skóre jsou automaticky přiřazena pacientům, kteří v položce 1a dosáhli skóre 3.
- 1. Pacienti, kteří v položce 1a dosáhli skóre 3, by měli být automaticky hodnoceni. Úroveň vědomíEdit
- A) Reakceschopnost LOCUpravit
- B) Otázky na LOCEdit
- C) Příkazy LOCEdit
- 2. Povely pro uchopení a držení rukou. Horizontální oční pohybyUpravit
- 3. Test zorného poleUpravit
- 4. Obličejová obrnaEdit
- 5. Motorika pažePravit
- 6. Vyhodnocení motoriky paže by mělo být provedeno v případě, že pacient není schopen porozumět příkazům. Motorika nohyUpravit
- 7. Hodnocení motoriky nohy by mělo být vynecháno v případě amputované nohy, nicméně by měla být provedena poznámka v záznamech o výsledcích
- 8. Ataxie končetinUpravit
- 8. V případě, že je to možné, testujte nejprve neparézní stranu. SensoryEdit
- 9. Zkouška smyslového vnímání. JazykUpravit
- 10. V této položce by měly být zaznamenány nejlepší jazykové dovednosti pacientů. ŘečEdit
- 11. Extinence a nepozornostUpravit
1. Pacienti, kteří v položce 1a dosáhli skóre 3, by měli být automaticky hodnoceni. Úroveň vědomíEdit
Testování úrovně vědomí je rozděleno do tří částí. První položky LOC testují reaktivitu pacienta. Druhá položka LOC je založena na schopnosti pacienta odpovídat na otázky, které jsou ústně předkládány vyšetřujícím. Poslední dílčí položka LOC je založena na schopnosti pacienta plnit slovní příkazy k provedení jednoduchého úkolu. Přestože je tato položka rozdělena na tři části, každá dílčí část se přičítá ke konečnému skóre, jako by se jednalo o samostatnou položku.
A) Reakceschopnost LOCUpravit
Skóre této položky přiděluje lékař na základě podnětů potřebných k probuzení pacienta. Vyšetřující lékař by měl nejprve posoudit, zda pacient plně vnímá své okolí. Pokud pacient není zcela bdělý, měl by se vyšetřující pokusit o slovní podnět k probuzení pacienta. Neúspěch slovních podnětů naznačuje pokus o probuzení pacienta pomocí opakovaných fyzických podnětů. Pokud žádný z těchto podnětů není úspěšný při vyvolání odpovědi, lze pacienta považovat za zcela nereagujícího.
| Skóre | Výsledky testu |
|---|---|
| 0 | Bdělý; reaguje |
| 1 | Není bdělý; slovně vzrušitelný nebo vzbuzený drobnými podněty k poslušnosti, odpovědi nebo reakci. |
| 2 | Není bdělý; Reaguje pouze na opakované nebo silné a bolestivé podněty |
| 3 | Zcela nereaguje; Reaguje pouze reflexy nebo je areflexní |
Poznámky
- Pokud pacienti získají v tomto faktoru skóre 3, mělo by se v příslušných případech použít výchozí skóre komatu
B) Otázky na LOCEdit
Pacient je ústně dotázán na svůj věk a na název aktuálního měsíce.
| Výsledek | Výsledky testu |
|---|---|
| 0 | Správně odpoví na obě otázky |
| 1 | Správně. odpoví na jednu otázku |
| 2 | Neodpoví správně ani na jednu otázku |
Poznámky
- Výchozí skóre komatu: 2
- Pacient musí na každou otázku odpovědět 100% správně bez nápovědy, aby získal body
- Pacienti, kteří nejsou schopni mluvit, mohou odpověď napsat
- Pacienti s afázií nebo pacienti v otupělém stavu, kteří nejsou schopni porozumět příkazům, obdrží skóre 2
- Pacienti, kteří nejsou schopni mluvit z důvodu úrazu, dysartrie, jazykové bariéry, nebo intubace, obdrží skóre 1
C) Příkazy LOCEdit
Pacient je instruován, aby nejprve otevřel a zavřel oči a poté uchopil a uvolnil ruku
| Skóre | Výsledky testu |
|---|---|
| 0 | Správně provede oba úkoly |
| 1 | Správně provede 1 úkol |
| 2 | Neprovede správně ani jeden úkol |
Poznámky
- Příkazy lze opakovat pouze jednou.
- Příkaz pro uchopení rukou lze nahradit jakýmkoli jiným jednoduchým jednokrokovým příkazem, pokud pacient nemůže používat ruce.
- Pokus pacienta je považován za úspěšný, pokud je pokus proveden, ale je neúplný z důvodu slabosti
- Pokud pacient povelu nerozumí, může mu být povel vizuálně předveden, aniž by to mělo vliv na jeho skóre
- Pacientům s úrazem, amputací nebo jinými fyzickými překážkami mohou být zadány jiné jednoduché jednokrokové povely, pokud tyto povely nejsou vhodné
2. Povely pro uchopení a držení rukou. Horizontální oční pohybyUpravit
Posuzuje se schopnost pacienta sledovat pero nebo prst ze strany na stranu pouze pomocí očí. Slouží k posouzení motorické schopnosti dívat se směrem k hemisféře naproti poranění. Tato položka se testuje, protože konjugovaná oční deviace (CED) je přítomna přibližně u 20 % případů cévní mozkové příhody. CED je častější u cévních mozkových příhod pravé hemisféry a typicky u lézí postihujících bazální ganglia a temporoparietální kůru. Poškození těchto oblastí může mít za následek sníženou prostorovou pozornost a sníženou kontrolu očních pohybů.
| Skóre | Výsledky testu |
|---|---|
| 0 | Normální; schopen sledovat pero nebo prst na obě strany |
| 1 | Částečná obrna pohledu; pohled je abnormální na jedno nebo obě oči, ale pohled není zcela ochrnutý. Pacient se může dívat směrem k hemisféře infarktu, ale nemůže překročit střední čáru |
| 2 | Totální paréza pohledu; pohled je fixován na jednu stranu |
Poznámky
- Pokud pacient není schopen sledovat příkaz ke sledování objektu, může vyšetřující navázat oční kontakt s pacientem a poté se pohybovat do stran. Pacientovu obrnu pohledu pak lze posoudit podle jeho schopnosti udržet oční kontakt.
- Jestliže pacient není schopen následovat žádný příkaz, posuďte horizontální pohyb očí pomocí okulocefalického manévru. Ten se provádí ručním otočením hlavy pacienta ze střední čáry na jednu stranu a posouzením reflexu návratu oka do střední polohy.
- Pokud má pacient izolovanou parézu periferních nervů, přiřaďte mu skóre 1
3. Test zorného poleUpravit
Posoudit pacientovo vidění v jednotlivých zorných polích. Každé oko se testuje samostatně, a to zakrytím jednoho a poté druhého oka. Každý horní a dolní kvadrant se testuje tak, že se pacient požádá, aby uvedl, kolik prstů vyšetřující předkládá v každém kvadrantu. Vyšetřující by měl pacienta poučit, aby po celou dobu tohoto testu udržoval oční kontakt a nedovolil mu přesměrovat pozornost na jednotlivé podněty. Se zakrytým prvním okem umístěte náhodný počet prstů do každého kvadrantu a zeptejte se pacienta, kolik prstů je prezentováno. Toto testování zopakujte pro opačné oko.
| Skóre | Výsledky testu |
|---|---|
| 0 | Žádná ztráta zraku |
| 1 | Částečná hemianopie nebo úplná kvadrantanopie; pacient nerozpozná žádný zrakový podnět v jednom konkrétním kvadrantu |
| 2 | Kompletní hemianopie; pacient nerozpozná žádný zrakový podnět v jedné polovině zorného pole |
| 3 | Oboustranná slepota, včetně slepoty z jakékoli příčiny |
Poznámky
- Pokud pacient nemluví, lze mu umožnit, aby reagoval zvednutím počtu prstů, které mu vyšetřující předkládá
- Pokud pacient nereaguje, lze testovat zraková pole pomocí zrakové hrozby (vyšetřující pohybuje předmětem směrem k oku a sleduje pacientovu reakci, přičemž dává pozor, aby pohybem vzduchu nevyvolal rohovkový reflex).
4. Obličejová obrnaEdit
Obličejová obrna je částečné nebo úplné ochrnutí částí obličeje. Obvykle je toto ochrnutí nejvýraznější v dolní polovině jedné strany obličeje. V závislosti na lokalizaci léze však může být ochrnutí přítomno i v jiných obličejových oblastech. Při kontrole symetrie jednotlivých výrazů obličeje by měl vyšetřující nejprve pacienta instruovat, aby ukázal zuby (nebo dásně). Za druhé by měl být pacient požádán, aby co nejsilněji stiskl zavřené oči. Po opětovném otevření očí je pak pacient instruován, aby zvedl obočí.
| Skóre | Výsledky testu |
|---|---|
| 0 | Normální a symetrické pohyby |
| 1 | Malé ochrnutí; Funkce je menší než zjevně normální, například zploštělý nosoretní záhyb nebo drobná asymetrie v úsměvu |
| 2 | Částečné ochrnutí; zejména ochrnutí v dolní části obličeje |
| 3 | Úplná hemiparéza obličeje, úplné ochrnutí horní a dolní části jedné strany obličeje |
Poznámky
- Pokud pacient není schopen porozumět slovním příkazům, měly by mu být pokyny předvedeny.
- Pacienti neschopní porozumět příkazům mohou být testováni aplikací škodlivého podnětu a pozorováním, zda nedojde k ochrnutí ve výsledné grimase.
5. Motorika pažePravit
S dlaní směřující dolů nechte pacienta natáhnout jednu paži o 90 stupňů dopředu, pokud pacient sedí, a o 45 stupňů dopředu, pokud pacient leží. V případě potřeby pomozte pacientovi dostat se do správné polohy. Jakmile je pacientova ruka v poloze, měl by vyšetřující začít slovně odpočítávat od 10 a současně odpočítávat na prstech před očima pacienta. Pozorujte, zda před uplynutím 10 sekund nedojde k posunu paže směrem dolů. Pohyb dolů, ke kterému dojde bezprostředně poté, co vyšetřující umístí ruku pacienta do polohy, by neměl být považován za pohyb dolů. Tento test opakujte pro opačnou paži. Tato položka by měla být hodnocena pro pravou a levou paži zvlášť, označena jako položka 5a a 5b.
| Skóre | Výsledky testu |
|---|---|
| 0 | Žádný drift paže; paže zůstává ve výchozí poloze po celých 10 sekund |
| 1 | Drift; paže driftuje do mezipolohy před koncem celých 10 sekund, ale v žádném okamžiku se neopírá o oporu |
| 2 | Omezené úsilí proti gravitaci; paže je schopna získat výchozí polohu, ale před koncem 10 sekund sjede z výchozí polohy dolů k fyzické opoře |
| 3 | žádné úsilí proti gravitaci; paže spadne bezprostředně po pomoci do výchozí polohy, pacient je však schopen paží v nějaké formě pohybovat (např. v poloze na zádech).g. pokrčení ramene) |
| 4 | Žádný pohyb; pacient není schopen provést dobrovolný pohyb touto paží |
Poznámky
- Výchozí skóre komatu: Skóre by mělo být zaznamenáno pro každou ruku zvlášť, což vede k maximálnímu možnému skóre 8
- Případně nejprve otestujte ruku, která není ochrnutá
- Skóre by mělo být zaznamenáno pro každou ruku zvlášť, což vede k maximálnímu možnému skóre 8.
- V případě amputované paže by mělo být hodnocení motoriky paže vynecháno, nicméně do bodového hodnocení by měla být zaznamenána amputace.
- Pokud pacient není schopen porozumět příkazům, měl by vyšetřující předat instrukce prostřednictvím demonstrace
6. Vyhodnocení motoriky paže by mělo být provedeno v případě, že pacient není schopen porozumět příkazům. Motorika nohyUpravit
Při poloze pacienta na zádech se jedna noha umístí 30 stupňů nad vodorovnou rovinu. Jakmile je pacientova noha v poloze, vyšetřující by měl začít slovně odpočítávat od 5 a současně odpočítávat na prstech před očima pacienta. Před uplynutím 5 sekund sledujte případný posun nohy směrem dolů. Pohyb dolů, ke kterému dojde bezprostředně poté, co vyšetřující umístí nohu pacienta do polohy, by neměl být považován za pohyb dolů. Tento test opakujte pro opačnou nohu. Skóre pro tuto část by se mělo zaznamenat zvlášť jako 6a a 6b pro levou a pravou nohu.
| Skóre | Výsledky testu |
|---|---|
| 0 | Žádný drift nohy; noha zůstává ve výchozí poloze po celých 5 sekund |
| 1 | Drift; noha driftuje do mezipolohy před koncem celých 5 sekund, ale v žádném okamžiku se nedotýká lůžka jako opory |
| 2 | Omezené úsilí proti gravitaci; noha je schopna získat výchozí polohu, ale před koncem 5 sekund sjede z výchozí polohy k fyzické opoře |
| 3 | Žádné úsilí proti gravitaci; noha spadne bezprostředně po pomoci do výchozí polohy, pacient je však schopen nohou v nějaké formě pohybovat (např. na lůžku).g. flexe v kyčli) |
| 4 | Žádný pohyb; pacient není schopen v této noze vykonat dobrovolný pohyb |
Poznámky
- Výchozí skóre komatu: V případě, že pacient není schopen porozumět příkazům, měl by vyšetřující předvést instrukce pomocí demonstrace
7. Hodnocení motoriky nohy by mělo být vynecháno v případě amputované nohy, nicméně by měla být provedena poznámka v záznamech o výsledcích
8. Ataxie končetinUpravit
Tento test zjišťuje přítomnost jednostranné cerebelární léze a rozlišuje rozdíl mezi celkovou slabostí a inkoordinací. Pacient by měl být instruován, aby se nejprve dotkl prstem prstu vyšetřujícího a poté tento prst posunul zpět ke svému nosu, tento pohyb opakujte 3-4krát pro každou ruku. Dále by měl být pacient instruován, aby pohyboval patou nahoru a dolů po holeni opačné nohy. Tento test by se měl opakovat i pro druhou nohu.
| Skóre | Výsledky testu |
|---|---|
| 0 | Normální koordinace; plynulý a přesný pohyb |
| 1 | Ataxie přítomna na 1 končetině; rigidní a nepřesný pohyb na jedné končetině |
| 2 | Ataxie přítomna na 2 nebo více končetinách: rigidní a nepřesné pohyby v obou končetinách na jedné straně |
Poznámky
- Pokud je přítomna výrazná slabost, skóre 0
- Pokud pacient není schopen porozumět příkazům nebo pohybovat končetinami, je skóre 0
- Pacientovy oči by měly zůstat otevřené po celou dobu této části
- Pokud je to možné, testujte nejprve neparézní stranu
8. V případě, že je to možné, testujte nejprve neparézní stranu. SensoryEdit
Senzorické vyšetření se provádí pomocí vpichů do proximální části všech čtyř končetin. Při provádění vpichů by se vyšetřující měl ptát, zda pacient vpichy cítí či nikoliv a zda je na jedné straně cítí jinak než na straně druhé.
| Skóre | Výsledky testu |
|---|---|
| 0 | Žádné známky ztráty citlivosti |
| 1 | Mírná až střední ztráta citlivosti; pacient cítí vpich, avšak má pocit, jako by byl na jedné straně tupější |
| 2 | Těžká až úplná ztráta citlivosti na jedné straně; pacient si není vědom, že se ho dotýkají všechny jednostranné končetiny |
Poznámky
- Výchozí skóre komatu: 2
- Vyšetřující by se měl ujistit, že zjišťovaná ztráta smyslů je důsledkem cévní mozkové příhody, a proto by měl testovat více míst na těle.
- U pacientů, kteří nejsou schopni porozumět pokynům, lze bodnutí špendlíkem nahradit škodlivým podnětem a pro stanovení senzorického skóre lze posoudit grimasu.
9. Zkouška smyslového vnímání. JazykUpravit
Tato položka měří jazykové schopnosti pacienta. Po vyplnění položek 1-8 je pravděpodobné, že vyšetřující získal přibližnou představu o jazykových schopnostech pacienta; je však důležité toto měření v tuto chvíli potvrdit. Škála mrtvice obsahuje obrázek scénáře, seznam jednoduchých vět, obrázek různých náhodných předmětů a seznam slov. Pacient by měl být požádán, aby vysvětlil scénář zobrazený na prvním obrázku. Dále by měl přečíst seznam vět a pojmenovat jednotlivé předměty zobrazené na dalším obrázku. Bodové hodnocení této položky by mělo být založeno jak na výsledcích testu provedeného v této položce, tak na jazykových dovednostech prokázaných do tohoto bodu na škále mrtvice.
| Skóre | Výsledky testu |
|---|---|
| 0 | Normální; žádný zjevný deficit řeči |
| 1 | Mírná až střední afázie; zjistitelná ztráta plynulosti, nicméně vyšetřující by měl být stále schopen extrahovat informace z pacientovy řeči |
| 2 | Těžká afázie; veškerá řeč je fragmentovaná a vyšetřující není schopen z pacientovy řeči extrahovat obsah figury. |
| 3 | Neschopen mluvit nebo rozumět řeči |
Poznámky
- Výchozí skóre komatu: 3
- Pacienti se ztrátou zraku by měli být požádáni, aby identifikovali předměty vložené do rukou
- Jedná se o výjimku, kdy se zaznamenává pouze první pokus pacienta. V této položce by měly být zaznamenány nejlepší jazykové dovednosti pacientů
10. V této položce by měly být zaznamenány nejlepší jazykové dovednosti pacientů. ŘečEdit
Dysartrie je nedostatek motorických schopností potřebných k vytvoření srozumitelné řeči. Dysartrie je výhradně motorický problém a nesouvisí se schopností pacienta rozumět řeči. Cévní mozkové příhody, které způsobují dysartrii, obvykle postihují oblasti, jako jsou přední operkulární, mediální prefrontální a premotorická a přední cingulární oblast. Tyto oblasti mozku mají zásadní význam pro koordinaci motorické kontroly jazyka, hrdla, rtů a plic. Při provádění této položky je pacient vyzván, aby přečetl ze seznamu slov, který je přiložen ke stupnici mrtvice, zatímco vyšetřující sleduje pacientovu artikulaci a zřetelnost řeči.
| Skóre | Výsledky testu |
|---|---|
| 0 | Normální; jasná a plynulá řeč |
| 1 | Mírná až střední dysartrie; určitá nezřetelnost řeči, nicméně pacientovi je rozumět |
| 2 | Těžká dysartrie; řeč je tak nezřetelná, že mu není rozumět, nebo pacienti, kteří nejsou schopni produkovat žádnou řeč |
Poznámky
- Výchozí skóre komatu:2
- Pacient intubovaný by neměl být v této položce hodnocen, místo toho zaznamenejte situaci do skórovacích dokumentů.
11. Extinence a nepozornostUpravit
Dostatečné informace týkající se této položky mohl zkoušející získat v položkách 1-10, aby mohl pacienta správně bodově ohodnotit. Pokud však existují nějaké nejasnosti, měl by examinátor tuto položku testovat pomocí techniky označované jako „dvojitá simultánní stimulace“. Ta se provádí tak, že pacient zavře oči a požádá se, aby určil stranu, na které se ho zkoušející dotýká. Během této doby se vyšetřující střídavě dotýká pacienta na pravé a levé straně. Poté se vyšetřující dotýká pacienta na obou stranách současně. Tento postup by se měl opakovat na obličeji, rukou a nohou pacienta. Pro testování vyhasínání zraku by měl vyšetřující podržet jeden prst před každým z pacientových očí a požádat pacienta, aby určil, kterým prstem kmitá, nebo zda kmitají oba. Vyšetřující by pak měl střídavě kroutit každým prstem a kroutit oběma prsty najednou.
| Skóre | Výsledky testu |
|---|---|
| 0 | Normální; pacient správně odpovídá na všechny otázky |
| 1 | Pozornost na jedné straně v jedné modalitě; zraková, hmatová, sluchová nebo prostorová |
| 2 | Polopozornost; nerozpoznává podněty ve více než jedné modalitě na téže straně. |
Poznámky
- Výchozí skóre komatu: 2
- Pacient s těžkou ztrátou zraku, který správně identifikuje všechny ostatní podněty, získává skóre 0
.