| Úvod | Výskyt | Důsledky | Vyšetření | Intervence | Klíčové body |
Všechny děti mají zvýšenou hladinu sérového bilirubinu (SBR), v menším či větším rozsahu v prvním týdnu života. Je to způsobeno zvýšenou produkcí(zrychlený rozpad červených krvinek), sníženým odstraňováním (přechodná insuficience jaterního enzymu) a zvýšenou reabsorpcí (enterohepatální cirkulace).
Například při použití Gartnerových údajů 1 je průměrná hodnota SBR u normálních dětí během prvního týdne znázorněna modrou čarou v grafu níže.
Když se však u dítěte objeví žloutenka, častým dilematem je rozhodování, při jaké hladině SBR zasáhnout. Rozhodnutí je ovlivněno tím, zda je dítě donošené nebo nedonošené, zdravé nebo nemocné, a přítomností nebo nepřítomností krevních faktorů predisponujících k hyperbilirubinémii. Dobrý podkladový materiál naleznete v těchto článcích 2, 3, 4, 5
Výskyt a rizikové faktory:
Prakticky u všech dětí dochází k přechodnému zvýšení SBR, ale jen asi 50 % z nich je viditelně žloutenkových. To se liší v závislosti na rase, přičemž osoby asijského původu mají vyšší výskyt.
Z klinického hlediska je užitečné klasifikovat žloutenku podle věku dítěte v okamžiku, kdy se u něj objeví viditelná žloutenka.
- Včasná (1-2 dny) – neobvyklá
- Hemolytická žloutenka (Rhesus, ABO, jiné)
- Normální (dny 3-10) – velmi častá
- Nekomplikovaná
- Komplikovaná – viz níže
- Pozdější (dny 14+)
- Mateřské mléko -. častá
- Konjugovaná žloutenka – neobvyklá
- Dědičný nedostatek enzymů glukuronyltransferázy – velmi vzácný
Mezi faktory, které pravděpodobně zhoršují fyziologickou žloutenku u daného dítěte, patří:
- předčasná zralost
- brutalita
- cefalohematom
- polycytemie
- opožděný průchod mekonia
- krmení z prsu
- určité etnické skupiny, zejména Číňané
Důsledky:
Těžká žloutenka
- Definice těžké žloutenky závisí na klinickém prostředí:
- Nekomplikované donošené děti >450
- Děti s hemolytickou žloutenkou – viz žloutenka-hemolytická
- Předčasně narozené děti – závisí na gestačním věku – viz níže
- Kernicterus (bilirubinová encefalopatie). Tento klinický syndromzahrnuje hypertonii přecházející v optistotonii, křeče a může vést k úmrtí. Při pitvě jsou u těchto dětí patrné známky zbarvení bazálních gangií bilirubinem.
- Pozdní následky kernikteru. Patří mezi ně senzorineurální porucha sluchu a mozková obrna, často s ataxií a chorioatetózou.
Jakmile se u dítěte vyvine těžká žloutenka, zvyšuje se riziko progrese kernikteru:
- acidóza
- léky, které vytěsňují bilirubin z albuminu (zejm. sulfonamidy a příbuzné sloučeniny)
- hypoalbuminémie
Pozdější účinky středně těžké žloutenky na extrémně nedonošené děti nejsou známy, i když se obecně uznává, že jsou při stejné úrovni SBR ohroženější než donošené děti.
Vyšetření:
Klinické hodnocení
Kramerovo pravidlo6
 |
Namísto odhadu úrovně žloutenky pouhým pozorováním barvy kůže dítěte lze využít cefalokaudální progresi žloutenky. Kramer upozornil na pozorování, že žloutenka začíná na hlavě a se stoupající úrovní se rozšiřuje směrem k nohám. To je užitečné při rozhodování, zda je třeba dítěti změřit SBR. Kramer rozdělil dítě do 5 zón, rozsah SBR spojený s postupem do zón je následující:
|
Transkutánní bilirubinometrie
Od ledna 2006 je transkutánní bilirubinometrie zavedena jako první.linií screeningu žloutenky, u donošených dětí. Zásady, kterými se řídí používání této technologie, specifikují okolnosti, za kterých údaj z glukometru určuje, zda je indikován krevní test na žloutenku. To vede k tomu, že přibližně 50 % dříve požadovaných krevních testů je vyloučeno.
Bilirubinometry nebyly dosud uspokojivě validovány u předčasně narozených dětí, takže v současné době u nich vyšetřování žloutenky stále závisí na krevním testu. Na našem oddělení probíhají další studie o použití těchto glukometrů u nedonošených dětí.
Celkový SBR
Ačkoli se jedná o nepřímý ukazatel rizika, celkový SBR je i nadále „zlatým standardem“ pro rozhodování, zda žloutenka dítěte vyžaduje intervenci. „Volný“ bilirubin lze měřit, ale je to technicky obtížné a obvykle dostupné pouze ve výzkumném prostředí. Bohužel není známo, jaká hladina SBR je pro dané dítě bezpečná. Přesvědčivé případy kernikteru u donošených dětí s nekomplikovanou fyziologickou žloutenkou jsou velmi vzácné.
V případě předčasně narozených dětí je třeba dbát větší opatrnosti. Opět nebyla nikdy stanovena žádná bezpečná hladina a z postmortálních důkazů je zřejmé, že tyto děti jsou ohroženy kernikterem při nižších hladinách SBR.
Další vyšetření
Řídí se dnem nástupu a klinickými příznaky
- Včasný nástup (den 1/2)
- Skupina & Přímý Coombsův test – vyloučí hemolytickou žloutenku
- plný krevní obraz & film -. může odhalit sférocyty c/w hemolýzu
- G6PD screening (zvážit, pokud je muž a příslušná etnická skupina)
- septický screening, pokud je indikován
- galaktosemie – zkontrolovat novorozenecký screening, redukční látky v moči, pozor na koexistující gramnegativní sepsi
- plný krevní obraz &film – může odhalit sférocyty nebo septické změny
- konjugovaný SBR – při zvýšení podezření na onemocnění jater – k dalšímu vyšetření, viz konjugovaná žloutenka
- plný krevní obraz &film – může odhalit septické změny
- Tyreoidální funkční testy: vysoké TSH & nízké T4 – podezření na hypotyreózu; nízké TSH & nízké T4 – podezření na hypopituitarismus
Většina institucí má interní tabulky, které definují hladiny pro zahájení fototerapie nebo výměnné transfuze podle gravidity a/nebo etiologie. Žádná jednotná tabulka není obecně přijímána jako „správná“ a v praxi jsou patrné velké rozdíly. Americká pediatrická akademie nedávno vypracovala pokyny pro léčbu žloutenky, ale pouze pro donošené a téměř donošené novorozence.7 Vzhledem k tomu, že neexistuje obecný konsenzus, vypracovali jsme po přezkoumání dostupných důkazů následující schémata:
Intervence:
Pokud byla při výše uvedených vyšetřeních zjištěna základní patologická příčina, je zřejmé, že by se jí mělo věnovat odpovídající úsilí. Složku žloutenky řešte následujícím způsobem:
Fototerapie
Fototerapie se ve velké multicentrické RCT ukázala jako bezpečná a účinná metoda pro snížení hladiny SBR.8 Následující tabulka uvádí hladinu SBR pro daný den života agestační věk, ve kterém je třeba zahájit fototerapii u zdravých dětí s nekomplikovanou žloutenkou.
V každé graviditě však zvažte zahájení fototerapie při nižších hladinách, pokud je u dětí zvýšené riziko v důsledku faktorů, jako je ventilace (nižší pH), nízká hladina albuminu, více léků, které by mohly soutěžit o vazbu bilirubinu, modřiny a/nebo cefalohematomy a sepse. Pokyny AAP7 poskytují určitá doporučení týkající se nižších hladin podle míry rizika u donošených a téměř donošených dětí, ale žádná doporučení pro děti mladší než 35 týdnů. Proto by rozhodnutí o tom, o kolik nižší hladinu zahájit, měl učinit konzultant na příjmu podle individuálních okolností dítěte.
Shrnutí pro zdravé, donošené děti:
| Den života | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| SBR | 200 | 260 | 320 | 350 | 360 |
Intravenózní imunoglobulin (IVIG)
V randomizovaných kontrolovaných studiích bylo prokázáno, že IVIG v kombinaci s fototerapií ve srovnání se samotnou fototerapií významně snižuje maximální sérový bilirubin a potřebu výměnné transfuze u dětí s izoimunitní hemolytickou žloutenkou10. Viz Hemolytická žloutenka
Výměnná transfuze
Podrobnosti o postupu viz lékařské a ošetřovatelské pokyny.
Tento postup odstraňuje bilirubin, odstraňuje hemolytické protilátky a upravuje anémii. Je velmi neobvyklé, že je nutná výměna, aniž by byla přítomna rezusová choroba nebo G6PD. Extrémně předčasně narozené děti občas potřebují urgentní výměnu, pokud je jejich hladina nebezpečně vysoká, přičemž je třeba mít na paměti, že „bezpečné“ hladiny nejsou u těchto dětí definovány. Zároveň jsou extrémně nedonošené dětivelmi citlivé na fototerapii.
Indikace k výměně:
1. Hemolytická žloutenka
Rhesusova choroba a další hemolytické stavy viz Hemolytická žloutenka.
2. Nehemolytická žloutenka
V případě donošených a téměř donošených dětí po 4. dni navrhují pokyny AAP výměnné hladiny pro nižší riziko (428), střední riziko (376) a vyšší riziko (325). 7 To však neposkytuje žádné vodítko pro děti
| GA (týdny) | SBR |
|---|---|
| <27 | 250 umol/l |
| 28-.32 | 300 |
| 33-37 | 380 |
| >37 | 450 |
OZN: Zvýšená acidóza zvyšuje riziko ukládání bilirubinu vmozeku. Pokud krevní plyny ukazují na zvyšující se acidózu, doporučuje se ventilacea léčba bikarbonáty. Pokud je bilirubin velmi vysoký, je pravděpodobná akutníencefalopatie a běžně je přítomna hypoventilace.
Tin mesoporphorin
Tato látka působí tak, že inhibuje hemoglobinoxidázu a tím snižuje produkci bilirubinu. Ačkoli se zdá být slibným pokrokem, je zklamáním nedostatek kvalitních údajů, které by její použití podpořily. Byla předmětem Cochrane Review 12, která dospěla k závěru, že její použití není na základě současných důkazů opodstatněné.
Jiné intervence
Ačkoli se tyto strategie zdají být biologicky věrohodné, nejsou široce používány. Kromě příležitostného použití fenobarbitonu u těžké konjugované žloutenky se v současné době v této školce žádná nepoužívá.
- Zlepšení funkce jater: Fenobarbiton (indukuje enzymy)
- Snížit enterohepatální cirkulaci: Agar, aktivní uhlí,atd. (sekvestruje bilirubin ve střevě)
- Přerušení kojení: Ačkoli existují některá pozorování, která spojují kojení s vyššími hladinami bilirubinu v raném věku, neexistují žádné důkazy o tom, že by přerušení kojení bylo účinné při snižování hladiny bilirubinu. Takový postup by mohl mít významné potenciální škody, pokud jde o narušení navázání laktace nebo podkopání důvěry matky ve schopnost úspěšně kojit.11
Žloutenka mateřského mléka
Vyskytuje se zřídka, vrcholí ve 2. nebo 3. týdnu a může přetrvávat na středně vysokých hladinách po dobu 3-4 týdnů, než pomalu klesá. Jedná se o vyloučenou diagnózu. U jinak zdravého kojence je považována za benigní stav. Pokud se zastaví krmení mateřským mlékem, sérový bilirubin obvykle klesá, což by však bylo indikováno velmi zřídka. Potenciálníškodlivostpřerušení kojení by převážila nad případnými riziky mírné nebo středně těžkéhyperbilirubinémie. Etiologie není známa, ale existuje určitá podpora jak pro hormonální faktor v mléce působící na jaterní metabolismus kojence, tak pro enzym (lipázu) usnadňující střevní absorpci bilirubinu.
Klíčové body
| Klíčový bod | Úroveň důkazů |
| Fototerapie je bezpečná a účinná metoda snižování sérového bilirubinu, a snižuje potřebu výměnné transfuze |  8 |
| Úroveň pro zahájení fototerapie je založena pouze na pozorovacích údajích | |
1. Gartner LM, Lee KS, Vaisman S, Laanee D, Zarafu I. Vývoj transportu a metabolismu bilirubinu u novorozené opice rhesus. J Pediatr 1977; 90: 513-531
2. Newman TB, Maisels MJ. Evaluation and Treatment of Jaundice in the Term Newborn [Hodnocení a léčba žloutenky u donošeného novorozence]: A Kinder, Gentler Approach. Pediatrics 1992; 89:809-818
3. Newman TB, Maisels MJ. Poškozuje hyperbiliruninémie mozek zdravých donošených novorozenců? Clin Perinatol. 1990; 17:331-358
4. Watchko JF, Oski FA. Kernicterus u předčasně narozených novorozenců: Minulost, současnost a budoucnost. Pediatrics 1992; 90:707-715
5. Dodd KL. Novorozenecká žloutenka – lehčí dotek. Arch Dis Child 1993; 68:529-533
6. Kramer LI. Progrese kožního ikteru u novorozence se žloutenkou. AmerJ Dis Child. 1969; 118: 454-458.
7. Americal Academy of Pediatrics, Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management hyperbilirubinémie u novorozence ve 35. a vyšším týdnu těhotenství. Pediatrie. 2004;114: 297-316
8. Brown AK, Kim MH, Wu PYK, Brylaa DA. Účinnost fototerapie v prevencia léčbě novorozenecké hyperbilirubinémie. Pediatrics 1985; 75(Suppl): 393-400
9. Tan KL. Efficacy of Bidirectional Fiber-optic Phototherapy for NeonatalHyperbilirubinemia. Pediatrics electronic pages 1997; 99: May,e13.
10. Alcock GS, Liley H. Imunoglobulinová infuze u izoimunitní hemolytické žloutenky u novorozenců. (Cochrane Review). In: Sborník příspěvků k problematice hematoonkologických onemocnění: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software.
11. Sinclair JC, Bracken MB. Efektivní péče o novorozence. OxfordUniversity Press, Oxford 1992: s517.
12. Suresh GK, Martin CL, Soll RF. Metaloporfyriny pro léčbu nekonjugované hyperbilirubinémie u novorozenců (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software. Naposledy revidováno: Květen 2006