Koncept citlivosti krevního tlaku na sůl
Existuje řada důkazů, že reakce krevního tlaku na příjem soli v potravě se u jedinců s hypertenzí a dokonce i u normotenzních jedinců liší. Někteří lidé mohou účinně vylučovat vysoký příjem soli v potravě bez zvýšení arteriálního tlaku a jiní nemohou účinně vylučovat bez zvýšení arteriálního tlaku. První jedinci, kteří mohou účinně vylučovat příjem soli, se nazývají „citliví na sůl“ a druzí jedinci, kteří to nedokážou, se nazývají „necitliví na sůl“. Dřívější studie Strausse a spol.29) z roku 1958 ukázala, že u lidí vystavených postupnému zvyšování příjmu soli z 10 na 150 mmol/den byl stanoven denní vztah mezi příjmem sodíku v potravě a renálním vylučováním sodíku. V této studii bylo zapotřebí přibližně 5 dní, než se rychlost vylučování sodíku ledvinami vyrovnala rychlosti příjmu sodíku (tj. než bylo dosaženo sodíkové rovnováhy). Citlivost na sůl je charakterizována změnou funkce ledvin, která vyžaduje vyšší arteriální tlak k vyloučení daného množství sodíku a je vyjádřena jako snížení sklonu vztahu tlak-natriuréza. Bylo prokázáno, že množství sodíku a vody zadržené při takovém zvýšení příjmu sodíku vede ke zvýšení tělesné hmotnosti30). Bohužel však neexistuje univerzální definice citlivosti na sůl a metoda hodnocení citlivosti na sůl se v jednotlivých studiích liší. Ve většině studií je citlivost na sůl definována jako akutní změna středního krevního tlaku odpovídající snížení nebo zvýšení příjmu sodíku. Ve studiích na zvířatech lze tuto hodnotu snadno stanovit experimentálně, ale takové měření u lidí je prakticky velmi obtížné. Obvykle se citlivost na sůl arbitrárně definuje jako zvýšení krevního tlaku o 10 % nebo více během diety s vysokým obsahem soli než během diety s nízkým obsahem soli.
V roce 1962 Dahl5) prokázal variabilitu reakce krevního tlaku na zátěž solí u normálních potkanů. Křížením potkanů s nejvyšší reakcí krevního tlaku s potkany s nejnižší reakcí krevního tlaku na zátěž vysokým obsahem sodíku se Dahlovi podařilo vytvořit dva kmeny potkanů: kmen citlivý na sůl (SS) a kmen odolný vůči soli (SR). U prvního kmene se po přijetí 8% diety s chloridem sodným časem objeví hypertenze; u druhého kmene se hypertenze v reakci na dietu s vysokým obsahem sodíku nevyvíjí5). Podobná studie na zvířatech byla provedena na šimpanzech, našich nejbližších příbuzných na genetickém základě. Šimpanzi běžně konzumují stravu s nízkým obsahem soli, ale když se jejich příjem soli zvýší na úroveň současného člověka (~15 g/den) po dobu 20 měsíců, vyvine se u nich hypertenze. Stejně jako u lidí se u některých šimpanzů při stravě s vysokým obsahem soli vysoký krevní tlak nevyvíjí. Nárůst krevního tlaku u nich probíhal postupně a ještě 18 měsíců po zahájení diety s vysokým obsahem soli stále stoupal. Navíc po snížení soli z diety obsahující ~15 g soli/den na 0,5 g soli/den klesla hladina krevního tlaku po 6 měsících na původní úroveň. Bylo také zřejmé, že někteří šimpanzi reagovali na tyto změny příjmu soli více než jiní; 60 % kohorty se stalo hypertenzními, zatímco 40 % zůstalo vůči vysokému příjmu soli odolných. Pokusy na šimpanzích silně naznačily, že esenciální hypertenze je způsobena vysokým příjmem soli6).
U lidí Kawasaki a spol. v roce 197817) jako jedni z prvních rozpoznali velkou variabilitu v reakci krevního tlaku na zátěž sodíkem u skupiny pacientů s esenciální hypertenzí. Studovali 19 hypertoniků, kteří byli pozorováni po „normálním“ (109 mmol/d), „nízkém“ (9 mmol/d) a poté „vysokém“ (249 mmol/d) příjmu sodíku. Krevní tlak u celého souboru významně poklesl (p<0,05) při omezení soli ve stravě a po fázi s vysokým obsahem soli se významně zvýšil (p<0,05) zpět na výchozí hodnoty. Při porovnání jednotlivých reakcí krevního tlaku na samotné období s nízkým a vysokým obsahem soli došlo u všech subjektů kromě jednoho ke zvýšení. Vyšetřovatelé poté arbitrárně rozdělili populaci do dvou skupin a jednu z nich označili za citlivou na sůl (n=9), tedy tu, u které se při porovnání období nízkého a vysokého příjmu soli projevilo alespoň 10% zvýšení středního arteriálního tlaku, a druhou za neslanou (n=10), tedy tu, u které bylo zvýšení krevního tlaku při zátěži solí menší. Na základě této odpovědi byli pacienti s hypertenzí klasifikováni buď jako citliví na sůl, nebo jako neslaní.
V dalším roce byla tato pozorování u pacientů s hypertenzí rozšířena na normotenzní populaci studiemi u jedinců, kteří byli vystaveni postupnému rozpětí příjmu sodíku od 10 do 1 500 mmol/den18). Luft a spol.18) ve studii 16 normotenzních mladých mužů měřili krevní tlak po 7denním období příjmu 10 mmol/den sodíku a poté po sobě následujících 3denních obdobích příjmu 300, 600 nebo 800 a 1 200 nebo 1 500 mmol/den. Systolický a diastolický tlak se zvýšil ze 113±2/69±2mmHg (SEM) při příjmu 10mEq/24 hod. sodíku na 131±4/85±3mmHg při příjmu 1 500mEq/24 hod. sodíku (p<0,001). Srdeční index se konkomitantně zvýšil z 2,6±0,1 na 3,6±0,3 l/min/m2 (p<0,001). Lineární a kvadratická regresní analýza vztahu UNaV a krevního tlaku ukázala, že černoši měli vyšší krevní tlak při zátěži sodíkem než běloši. Zátěž sodíkem způsobila významnou kaliurézu, která byla větší u bělochů než u černochů. Šest subjektů bylo znovu vyšetřeno při podávání náhrady draslíku. V porovnání s původními odpověďmi byl krevní tlak zvýšen v menší míře (p<0,02) a větší natriuréza se objevila při příjmu 1 500 mEq/24 hod. sodíku (p<0,02). Tyto údaje naznačují, že černoši mají v porovnání s bělochy vnitřně sníženou schopnost vylučovat sodík.
Později Weinberger a spol.19) hodnotili u 378 normotenzních a 198 hypertenzních lidí dva přístupy. Krevní tlak byl měřen po intravenózní infuzi 2 l normálního fyziologického roztoku (0,9 %) a po depleci sodíku a objemu vyvolané dietou s nízkým obsahem sodíku a podáním furosemidu. Arbitrárně rozdělili populaci do dvou skupin, přičemž ti, u nichž se střední arteriální krevní tlak po sodíkové a objemové depleci snížil alespoň o 10 mmHg, byli považováni za sodíkově citlivé, a ti, u nichž došlo k poklesu o 5 mmHg nebo méně (včetně zvýšení tlaku), byli považováni za sodíkově rezistentní. Druhá studie využila reakci krevního tlaku na mírné dietní omezení sodíku u 74 normotenzních osob k určení citlivosti a rezistence na sodík. V obou studiích byly odpovědi různorodé. V první studii bylo významně více hypertoniků citlivých na sodík ve srovnání se skupinou normotenzních osob (p<0,001). Plazmatická reninová aktivita (nízká, normální nebo vysoká) nepředpovídala reakce na sodík. V obou skupinách byli jedinci citliví na sodík významně starší (p<0,001) a měli nižší výchozí hodnoty reninu než jedinci rezistentní na sodík. Faktory související se změnou středního arteriálního krevního tlaku po depleci sodíku a objemu zahrnovaly výchozí tlak (r=-0,54, p<0,001) a věk (r=-0,16, p=0,002 u normotenzní skupiny; r=-0,28, p<0,001 u hypertenzní skupiny). Reakce na dietní omezení sodíku korelovala také s výchozím tlakem (r=0,61, p méně než 0,001) a počátečním vylučováním sodíku močí (r=0,27, p<0,01). Při použití výše uvedených kritérií bylo v této studii zjištěno, že 51 % hypertoniků a 26 % normotenziků je citlivých na sodík. Tento protokol provedli také dvakrát během 12 měsíců u dalších subjektů a sledovali reakce krevního tlaku31). Reakce krevního tlaku byla reprodukovatelná u 28 subjektů zkoumaných dvakrát (r=0,56, p<0,002). Čtyři subjekty změnily stav reakce na sůl a u šesti nebyl při opakovaném studiu stanoven. V následné studii tito badatelé rovněž prokázali, že odpověď krevního tlaku na protokol objemové expanze-kontrakce významně korelovala se změnami krevního tlaku pozorovanými v reakci na dietu s nízkým obsahem sodíku32). Jedná se o jedinou publikovanou studii, která porovnávala dvě různé techniky hodnocení reakce krevního tlaku na sůl u stejných osob. Došli k závěru, že citlivost na sůl je reprodukovatelný jev, který souvisí se zvýšením krevního tlaku souvisejícím s věkem. Od té doby byla k testování citlivosti krevního tlaku na sůl u lidí použita řada protokolů, včetně zkoumání reakce krevního tlaku na akutní protokol, při kterém jsou pacienti zatíženi solí intravenózní infuzí fyziologického roztoku a zbaveni soli podáním furosemidu33,34).
Ve studii GenSalt35) dostávali účastníci dietu s nízkým obsahem sodíku (3 g soli nebo 51,3 mmol sodíku denně) po dobu 7 dnů, po níž následovala dieta s vysokým obsahem sodíku (18 g soli nebo 307,8 mmol sodíku denně) po dobu 7 dnů, přičemž tlak byl měřen třikrát během posledních 3 dnů každé intervenční fáze. Rovněž byly měřeny reakce tlaku na chronické dietní intervence s nízkým a vysokým obsahem sodíku, které obvykle trvaly 5-14 dní. Celkovým cílem této studie je identifikovat geny náchylnosti, které ovlivňují individuální reakce tlaku na příjem sodíku a draslíku ve stravě v lidské populaci. Reakce krevního tlaku na dietní příjem sodíku se mezi jednotlivci liší – tento jev je popisován jako citlivost na sůl – a heterogenita tohoto vlivu není zdaleka zcela objasněna17,33). Předchozí prospektivní kohortové studie rovněž naznačily, že citlivost na sůl je silným prediktorem KVO a celkové mortality u účastníků s hypertenzí i normotenzí36,37). Studijní skupina GenSalt zkoumala reakce krevního tlaku na dietní intervence týkající se sodíku a draslíku podle pohlaví, věku a výchozích podskupin krevního tlaku u 1906 čínských mužů a žen ve věku 16 let a starších, kteří se účastnili studie Genetic Epidemiology Network of Salt Sensitivity (GenSalt)38). Tato studie ukázala, že ženské pohlaví, vyšší věk a zvýšená výchozí hladina krevního tlaku zvyšují reakci krevního tlaku na dietní intervenci týkající se sodíku. Kromě toho zvýšené výchozí hladiny krevního tlaku zvyšují reakce krevního tlaku na dietní zásah draslíkem. Proto by strava s nízkým obsahem sodíku a vysokým obsahem draslíku měla být účinná zejména při snižování TK u osob s hypertenzí nebo prehypertenzí, zatímco strava s nízkým obsahem sodíku může být účinnější při snižování TK u žen a starších osob38). O šest let později Gu a kol. ve své studii GenSalt znovu testovali reakce TK na dietní intervence týkající se sodíku a draslíku u předchozích 487 účastníků39). Jedná se o první studii, která zkoumala dlouhodobou reprodukovatelnost citlivosti BP na sůl. V původní i opakované studii byl použit identický protokol dietní intervence, který zahrnoval 7denní podávání nízkého obsahu sodíku (51,3 mmol/d), 7denní podávání vysokého obsahu sodíku (307,8 mmol/d) a 7denní podávání vysokého obsahu sodíku s perorální suplementací draslíku (60,0 mmol/d). Během každého ze 3 dnů základního sledování a 5., 6. a 7. dne každého intervenčního období byla získána tři měření krevního tlaku. Výsledky 24hodinového vylučování sodíku a draslíku močí ukázaly vynikající shodu se studijní dietou. Reakce krevního tlaku na dietní intervenci v původní a opakované studii byly vysoce korelované. Korelační koeficienty (95% interval spolehlivosti) pro hodnoty systolického krevního tlaku byly 0,77 (0,73-0,80) na počátku, 0,79 (0,75-0,82) během intervence s nízkým obsahem sodíku, 0,80 (0,77-0,83) během intervence s vysokým obsahem sodíku a 0,82 (0,79-0,85) během intervence s vysokým obsahem sodíku a draslíku (vše, p<0,0001). Korelační koeficienty pro změny systolického krevního tlaku byly 0,37 (0,29-0,44) od výchozího stavu po nízký obsah sodíku, 0,37 (0,29-0,44) od nízkého po vysoký obsah sodíku a 0,28 (0,20-0,36) od vysokého obsahu sodíku po suplementaci vysokým obsahem sodíku a draslíku (vše, p<0,0001). Tyto údaje naznačují, že reakce krevního tlaku na dietní zásahy týkající se sodíku a draslíku mají v běžné populaci dlouhodobou repro ducibilitu a stabilní charakteristiky. Nicméně de Leeuw a Kroon40) ve svém redakčním komentáři namítají, že korelační koeficienty pro změny tlaku na začátku a na konci studie byly velmi nízké. Výsledky počátečního testu mohou vysvětlit pouze asi 20 % výsledků z opakovaného testu.
.