Discussion and Implications for Infection Control during Influenza A (H5) Pandemic
V zásadě se chřipkové viry mohou přenášet třemi cestami: aerosoly, velkými kapénkami a přímým kontaktem se sekrety (nebo s fomity). Tyto 3 cesty se vzájemně nevylučují a jak bylo uvedeno výše, může být obtížné je u přirozených infekcí oddělit.
Pro účely rozhodnutí o použití respirátorů N95 při pandemii stačí prokázat, že k přenosu aerosolem dochází ve znatelné míře. Výše uvedené důkazy podporující aerosolový přenos se zdají být přesvědčivé. Navzdory důkazům uváděným na podporu aerosolového přenosu se v mnoha pokynech nebo přehledových článcích přesto běžně uvádí, že „za hlavní způsob přenosu chřipky se považuje přenos velkými kapénkami“ (nebo podobná tvrzení), aniž by byly uvedeny podpůrné důkazy z dříve publikovaných studií nebo empirických zjištění. Navzdory rozsáhlému vyhledávání jsem nenašel žádnou studii, která by dokazovala, že převažuje přenos velkými kapénkami a že přenos aerosolem je zanedbatelný (nebo neexistuje). Zprávy o mnoha epidemiích naznačují, že chřipkové aerosoly se rychle ředí, protože k infekcím na dlouhou vzdálenost dochází nejmarkantněji v situacích, kdy se lidé tísní a mají špatnou ventilaci (25,26). Nicméně i kdyby k infekcím s dlouhým dosahem při dostatečné ventilaci snadno nedocházelo, nevylučuje to přítomnost infekčních částic v bližším dosahu v rozmezí mikronů nebo submikronů, proti nimž by chirurgické masky poskytovaly jen malou ochranu (29,30). Mnozí odborníci na kontrolu infekcí tvrdí, že zavedení preventivních opatření proti velkým kapkám v institucích se ukázalo jako dostatečné k přerušení epidemií chřipky, a proto se přenos aerosolem jeví jako zanedbatelný. Tyto důkazy jsou bohužel neprůkazné kvůli několika matoucím nebo zmírňujícím faktorům. Za prvé, pokud není získána přesná laboratorní diagnóza, mohou být ohniska respiračního syncytiálního viru zaměněna za ohniska chřipky (9), což by uměle zvyšovalo vnímanou „účinnost“ opatření proti chřipce s velkými kapkami. Za druhé, často se neprovádějí sérologické studie, a proto nejsou dokumentovány asymptomatické infekce (mezi zdravotnickými pracovníky je velká část chřipkových infekcí asymptomatická nebo je zaměněna za jiné onemocnění ). Za třetí, vzhledem k tomu, že se nacházíme v interpandemickém období a viry, které v současné době cirkulují, se po desetiletí vzdalují od příbuzných kmenů, máme všichni proti těmto virům částečnou imunitu, která se u očkovaných zdravotníků ještě zvyšuje. Dokonce se tvrdí, že po několika desetiletích cirkulace dochází u současných lidských chřipkových virů k postupnému útlumu (32). A konečně, chirurgické masky (používané při preventivních opatřeních proti velkým kapkám) neposkytují spolehlivou ochranu proti aerosolům, ale přesto mají částečně ochranný účinek, což celou záležitost dále zamotává (29,30).
Naproti tomu situace s pandemickým kmenem chřipky A (H5) by se stala až příliš jasnou, protože proti takovému viru by nikdo neměl žádný stupeň imunity, vakcíny by nebyly k dispozici několik měsíců a tyto viry by byly pravděpodobně vysoce virulentní. Přestože dosud nebyl pozorován účinný přenos viru A (H5N1) z člověka na člověka (žádným způsobem), byl v laboratoři prokázán přenos chřipky A (H5N1) aerosoly z hus na křepelky (33). I v současné inkarnaci viru A (H5N1) tedy může infekce virem vytvářet aerosoly, které jsou infekční pro vysoce vnímavé hostitele. Pokud je nám známo, jednou z hlavních překážek účinného přenosu chřipky A (H5N1) z člověka na člověka je současná preference viru pro specifické receptory kyseliny sialové. Současné kmeny stále preferují sialové kyseliny s vazbou α-2,3, což je typické pro viry ptačí chřipky, zatímco viry lidské chřipky se přednostně vážou na sialové kyseliny s vazbou α-2,6 (34-36). Je velmi pravděpodobné, že jedna z mutací potřebných k tomu, aby chřipka A (H5N1) dala vzniknout pandemickému kmeni, by spočívala ve změně afinity k receptoru tak, aby upřednostňoval sialové kyseliny vázané na α-2,6. U pandemického kmene chřipky A (H1N1) z roku 1918 tato změna vyžadovala pouze 1 nebo 2 záměny aminokyselin (36). Jakmile vznikne vysoce přenosný kmen chřipky A (H5), bude se pravděpodobně částečně šířit aerosoly, stejně jako ostatní lidské chřipkové viry.
Nedávné studie ukázaly, že zatímco epitelové buňky v lidském dýchacím traktu exprimují převážně receptor kyseliny sialové α-2,6, buňky exprimující receptor α-2,3 byly v horních cestách dýchacích zjištěny pouze ojediněle; měřitelná exprese receptorů kyseliny sialové vázaných na α-2,3 však byla zjištěna u některých buněk v alveolárním epitelu a na rozhraní alveolu a terminálního bronchiolu (35). Vazbu viru chřipky A (H5N1) lze prokázat v řezech lidské tkáně z dýchacích cest v distribuci odpovídající distribuci α-2,3 receptorů v dýchacích cestách (34,35). Tento vzorec vazby viru dobře koreluje s pitevními nálezy, které ukazují rozsáhlé poškození alveolů (34,37), a také dobře koreluje s pozorováním, že záchyt viru A (H5N1) je mnohem obtížnější z nosních výtěrů než z výtěrů z krku (37). Zdá se tedy, že v dýchacím systému současné kmeny A (H5N1) infikují především (možná výhradně) dolní dýchací cesty. Pokud tomu tak skutečně je, naznačuje to následně, že lidské případy ptačí chřipky byly získány expozicí aerosolu, protože velké kapénky by virus do dolních cest dýchacích nedostaly. (Další hypotézou by mohla být gastrointestinální infekce, po níž by následovala virémie a diseminace, ale ne všichni pacienti mají gastrointestinální příznaky). Vzhledem k silným důkazům o aerosolovém přenosu chřipkových virů obecně a vysoké letalitě současných kmenů ptačí chřipky A (H5N1) (37) se zdá být doporučení používat jako součást ochranných prostředků respirátory N95, nikoli chirurgické masky, racionální.
V nedávné době bylo zveřejněno několik pokynů pro kontrolu infekcí chřipky, některé z nich jsou specificky zaměřeny na současné kmeny A (H5N1), jiné jsou součástí komplexnějších pandemických plánů, které se zabývají nejen výskytem pandemické formy A (H5), ale i dalších typů pandemických chřipkových virů. Přestože k dnešnímu dni zůstává přenos chřipky A (H5N1) z člověka na člověka velmi neúčinný, vysoká smrtelnost infekce a možnost mutací vyžadují obezřetnost. Používání respirátorů N95 je zahrnuto v doporučeních Centra pro kontrolu a prevenci nemocí z roku 2004 pro zdravotnické pracovníky, kteří ošetřují pacienty se známou nebo podezřelou ptačí chřipkou (38). Současné (duben 2006) pokyny Světové zdravotnické organizace pro ptačí chřipku doporučují, pokud je to možné, používat opatření proti šíření infekce vzduchem, včetně používání respirátorů N95 při vstupu do pokojů pacientů (39).
V současné době se několik pandemických plánů značně liší v doporučeních pro opatření pro kontrolu infekce a osobní ochranné prostředky. Současná verze kanadského pandemického plánu doporučuje pouze chirurgické masky a nebere v úvahu údaje, které potvrzují přenos chřipky aerosolem (4). Americké pandemické plány (5) a britské plány, jak od National Health Service (dostupné z http://www.dh.gov.uk/PublicationsAndStatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/
PublicationsPolicyAndGuidanceArticle/fs/en?CONTENT_ID=4121735&chk=Z6kjQY) i Health Protection Agency (http://www.hpa.org.uk/infections/topics_az/influenza/pandemic/pdfs/HPAPandemicplan.pdf), uznávají podíl aerosolů na chřipce, ale kupodivu doporučují pro běžnou péči chirurgické masky; použití respirátorů N95 je vyhrazeno pro ochranu při „aerosolových procedurách“ (5,40). Tato doporučení neberou v úvahu, že infekční aerosoly budou vznikat také při kašli a kýchání. Australský plán zvládání pandemické chřipky (červen 2005) doporučuje pro zdravotnické pracovníky respirátory N95 (http://www.health.gov.au/internet/wcms/Publishing.nsf/Content/phd-pandemic-plan.htm) a ve Francii doporučuje Plan gouvernemental de prévention et de lutte <<Pandémie grippale>>(leden 2006) respirátory FFP2 (ekvivalent respirátorů N95) (http://www.splf.org/s/IMG/pdf/plan-grip-janvier06.pdf). Vzhledem k vědeckým důkazům, které potvrzují výskyt aerosolového přenosu chřipky, se jeví jako nezbytné pečlivě přehodnotit současná doporučení pro vybavení osobními ochrannými prostředky
.