Preseptální, orbitální celulitida vyžadují odlišné léčebné režimy

Vydání:

Patnáctiletá dívka se dostavila na oddělení urgentního příjmu s otokem levého horního víčka. Pacientka přiznala, že se týden předtím dloubala v pupínku a víčko jí postupem času stále více otékalo, přičemž během předchozích 24 hodin došlo k exponenciálnímu nárůstu otoku.

Když se pacientka dostavila na pohotovostní oddělení (PO), byla sotva schopna otevřít levé oko. Oční víčko bylo citlivé, zarudlé a teplé na dotek.

Přítomný lékař si vyžádal oftalmologickou konzultaci. Před naším příjezdem bylo provedeno vyšetření počítačovou tomografií (CT) s intravenózním kontrastem. Pacient měl teplotu 98,2° Fahrenheita. Kompletní krevní obraz ukázal mírně zvýšené hodnoty leukocytů.

Pacientova zraková ostrost byla 20/20 na 10 stop na pravém oku a 20/30 na 10 stop na levém oku. Zornice byly stejné, kulaté a reaktivní na světlo bez relativního aferentního pupilárního defektu. Extraokulární svaly měly plný rozsah pohybu bez bolesti na každém oku. Rohovka byla čistá, spojivka nebyla injektovaná a ze samotného oka nevytékala žádná tekutina.

Pacient popíral jakékoli předchozí epizody zánětu víček. Uvedla, že v nedávné minulosti měla podobný absces na noze, který si sama vypustila. Ten se sám zhojil bez komplikací. Nikdy nebyla na komplexním očním vyšetření. Popřela, že by v nedávné době prodělala infekci dutin, horečku, chřipku nebo zubní zákroky. Pacientka neměla žádné známé alergie na léky. Neužívala žádné léky.

Diagnostika, léčba

Knutson R

U pacientky byla diagnostikována preseptální celulitida levého horního víčka s fokálním abscesem víčka. Před naším příjezdem na pohotovost byl podán intravenózní ceftriaxon. CT vyšetření ukázalo fokální enhancující lézi kolekce tekutiny v horním a laterálním podkoží přiléhající ke globuli, ale od ní oddělenou. Léze měřila 25 × 11 × 18 mm. Nebyly zjištěny žádné zlomeniny ani postižení dutin. Nebylo zjištěno žádné postseptální postižení.

Absces jsme inciovali a drénovali, zatímco pacient byl v procedurální sedaci. Lokální anestetikum nebylo použito. Horizontální řez byl proveden skalpelem číslo 11 a z abscesu byla vypuštěna krev a hnis. Hnisavý materiál byl odebrán a odeslán do mikrobiologické laboratoře na barvení podle Grama a kultivaci. Na ránu, která byla ponechána otevřená, aby se usnadnila další drenáž a umožnilo hojení sekundárním záměrem, byla aplikována oční mast Bacitracin.

Pacientovi byla zahájena léčba perorálním amoxicilin-klavulanátem 500 mg-125 mg dvakrát denně. Byla poučena, aby pokračovala v perorálním podávání antibiotik po dobu 10 dnů, používala bacitracinovou oční mast na oční víčko třikrát denně a v případě potřeby užívala ibuprofen proti bolesti. Byly doporučeny teplé obklady čtyřikrát denně k usnadnění drenáže. Pacientka byla poučena, že se má dostavit na naši oční kliniku o 2 dny později.

Následná kontrola

Při následné kontrole bylo víčko pacientky podstatně méně oteklé a oko mohla plněji otevřít. Rána ještě nezastřela strupem, ale již neodtékala. Výsledky kultivace ukázaly, že se jedná o meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA) a že pacientka je necitlivá na penicilin. Nicméně vzhledem k tomu, že se její stav již zlepšil, byla ponechána na perorálním amoxicilin-klavulanátu po celou dobu 10 dnů.

Toto rozhodnutí bylo podpořeno pokyny pro léčbu preseptální celulitidy s MRSA. Pokud je přítomen rezistentní kmen a nereaguje na počáteční léčbu amoxicilin-klavulanátem, měl by být pacient převeden na lék s aktivitou proti MRSA, jako je doxycyklin, trimethoprim-sulfametoxazol, klindamycin nebo intravenózní antibiotikum, pokud je infekce závažnější. Protože pacient v tomto případě reagoval na léčbu amoxicilin-klavulanátem, bylo v této léčbě pokračováno.

Kultivace také ukázala, že infekční organismus byl citlivý na lokální oční mast bacitracin. V aplikaci masti bylo rovněž pokračováno. Je třeba poznamenat, že vzhledem k vysokému výskytu MRSA u kožních infekcí doporučují nejnovější pokyny pro léčbu preseptální celulitidy jako první linii léčby použít přípravek, který je účinný proti MRSA.

Pacient se vrátil na druhou kontrolu o 4 dny později. V této době se vytvořil strup a víčko již nebylo oteklé. Pacient byl poučen, aby si strup nevybíral a pokračoval v používání oční masti bacitracin, dokud strup nezmizí. Byla také poučena, aby dokončila celou 10denní kúru perorálního amoxicilin-klavulanátu.

Anatomie, patofyziologie

Orbitální septum vychází z periostu čelní kosti a zasahuje do tarzální ploténky víčka. Tato vláknitá tkáň brání infekci proniknout do očnice, odkud by měla přístup do mozku.

Preseptální (nebo periorbitální) celulitida je infekce tkání víčka nacházejících se před orbitální přepážkou. Naproti tomu orbitální (nebo postseptální) celulitida je infekce očních tkání, které se nacházejí za orbitální přepážkou. Preseptální celulitida může přejít v orbitální celulitidu, pokud dojde k porušení orbitální přepážky.

Etiologie

Preseptální celulitidu může způsobit hordeolum nebo chalazion, akutní dakryocystitida, trauma, extraokulární kožní infekce, sinusitida, respirační infekce nebo ušní infekce. Orbitální celulitida může být způsobena sinusitidou, traumatem nebo systémovými infekcemi nebo způsobena iatrogenně při operaci. Může být také způsobena rozšířením periorbitálních infekcí zahrnujících obličej, kouli, slzný vak nebo zuby. Na vzniku orbitální celulitidy se často podílí orbitální ploténka etmoidální kosti, která je tenká jako papír (lamina papyracea), protože může umožnit průnik infekce přes tenkou etmoidální kost do očnice.

Mezi běžné patogeny podílející se na obou stavech patří Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, herpes simplex nebo herpes zoster.

Stanovení diagnózy

Pacient s preseptální nebo orbitální celulitidou se projevuje citlivým, červeným, oteklým očním víčkem a jeho okolím. Víčko může být natolik oteklé, že pacient nemůže oko otevřít. Pokud se jedná o preseptální infekci, oko nebude proptotické, nedojde k omezení extraokulárních svalů a pacient nebude mít bolesti při pohybech oka. Zornice by měly reagovat normálně bez aferentní pupilární vady. Obvykle nedochází k žádné nebo minimální injekci spojivky. U preseptální celulitidy je často pozorovatelná vnější příčina.

Proti tomu pacient s orbitální celulitidou bude mít bolest při pohybech oka, omezení extraokulárních svalů a proptózu. Kromě toho je obvykle patrná injekce spojivky a chemóza. Pacient může mít strabismus a následnou diplopii v důsledku omezení pohybu extraokulárních svalů. V těžkých případech může mít pacient optickou neuropatii s relativním aferentním pupilárním defektem. Pacient bude mít často horečku a související onemocnění.

Pro odlišení preseptální a orbitální celulitidy je třeba se pacienta zeptat na nedávné onemocnění, infekci vedlejších nosních dutin, operaci nebo zubní výkon. Při podezření na orbitální celulitidu je indikováno CT vyšetření očnice a vedlejších nosních dutin. CT vyšetření může odhalit sinusitidu nebo tvorbu abscesu. Bez pořízení CT vyšetření může být klinik schopen rozlišit preseptální celulitidu na základě nahmatání lokalizace pohmatem. Kompletní krevní obraz může být užitečný ke zjištění, zda se jedná o rozšířenou infekci. Otevřené rány a drén z ran by měly být kultivačně vyšetřeny.

Typický léčebný režim

Preseptální celulitida se léčí perorálními antibiotiky. Tradičně se jako léčba první volby běžně používá amoxicilin-klavulanát. Běžně se používají také cefalosporiny třetí generace, jako je cefpodoxim a cefdinir. Pokud je pacient alergický na penicilin, lze použít trimethoprim-sulfametoxazol nebo moxifloxacin. Při podezření na MRSA by měl být předepsán trimethoprim-sulfametoxazol, doxycyklin nebo klindamycin.

Současné pokyny doporučují vzhledem k vysoké prevalenci MRSA v případech preseptální celulitidy použít jako lék první volby přípravek účinný proti MRSA. Doxycyklin ani trimethoprim-sulfametoxazol však nejsou účinné proti některým kmenům streptokokových infekcí a doxycyklin by se u dětí neměl používat. Proto je v současné době doporučeno předepisovat buď samotný klindamycin, nebo trimethoprim-sulfametoxazol jako doplněk amoxicilin-klavulanátu, cefpodoximu nebo cefdiniru.

Závažné případy preseptální celulitidy nebo případy podezření na orbitální celulitidu obvykle vyžadují hospitalizaci s intravenózními antibiotiky. Pacient by měl být sledován denně, dokud nedojde ke zlepšení, a poté v pravidelných krátkých intervalech až do vyřešení problému.

Orbální celulitida se léčí širokospektrými intravenózními antibiotiky a pacient by měl být hospitalizován. Přípravky mohou zahrnovat ampicilin-sulbaktam, piperacilin-tazobaktam, ceftriaxon, moxifloxacin nebo metronidazol. Při podezření na MRSA lze použít trimethoprim-sulfametoxazol, tetracykliny, vankomycin nebo klindamycin.

Pacient by měl být během hospitalizace několikrát denně přešetřen. Když orbitální celulitida vykazuje měřitelné zlepšení, lze zahájit podávání perorálních antibiotik a ukončit podávání intravenózních antibiotik.

Velké dobře ohraničené abscesy, jako měl pacient v našem případě, by měly být chirurgicky drénovány. V případě postižení vedlejších nosních dutin může být nutná operace a drenáž vedlejších nosních dutin. V každé situaci, pokud nedojde ke zlepšení stavu pacienta během 1 až 2 dnů, je indikováno opakované CT vyšetření a kompletní krevní obraz.

• Clark WN. Paediatr Child Health. 2004;9(7):471-472.
• Gappy C, Archer S, Barza M. Preseptální celulitida. Webové stránky UpToDate. http://www.uptodate.com/contents/preseptal-cellulitis. Aktualizováno 21. prosince 2015. Přístup 11. dubna 2016.
• Givner, LB. Pediatr Infect Dis J. 2002;21(12):1157-1158.
• Holdeman NR. Preseptální celulitida/orbitální celulitida. In: Cévní mozková příhoda: Cervikální celulitida: Onofrey BE, Skorin L, Holdeman NR, eds. Ocular Therapeutics Handbook. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2011:178-184.
• Preseptální celulitida, Orbitální celulitida. In: Gerstenblith AT, Rabinowitz MP, eds. The Wills Eye Manual (Willsova oční příručka): Wills: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2012:146-149;159-162.

• Další informace:
• Rachel Knutson, BA, plánuje letos dokončit studium na Pacific University. Kontaktovat ji můžete na adrese [email protected].
• Leonid Skorin Jr, OD, DO, MS, FAAO, FAOCO, působí ve zdravotnickém systému Mayo Clinic v Albert Lea v Minnesotě a je členem redakční rady Primary Care Optometry News. Je k zastižení na adrese Mayo Clinic Health System; [email protected].

Zveřejnění informací: Knutson a Skorin neuvádějí žádné relevantní finanční informace.