Sedmiletý chlapec s anamnézou kašle, zvracení

Problém:

PŘIDAT TÉMA K EMAILOVÝM ALERTŮM

Obdržet e-mail, když jsou zveřejněny nové články na

Uveďte prosím svou e-mailovou adresu, abyste obdrželi e-mail, když jsou zveřejněny nové články na .

Přihlásit se k odběru

PŘIDÁNO K EMAILOVÝM UPOZORNĚNÍM

Úspěšně jste se přidali k upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění

Úspěšně jste se přidali ke svým upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu budete dostávat e-mailové zprávy.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio

Váš požadavek se nám nepodařilo zpracovat. Zkuste to prosím později. Pokud budete mít tento problém i nadále, kontaktujte prosím [email protected].
Zpět na Healio

Sedmiletý černošský chlapec se dostavil na pohotovost s dvoudenní anamnézou produktivního kašle, překrvení, horečky, nevolnosti a zvracení. Jeho rentgenový snímek hrudníku prokázal přítomnost časného infiltrátu v levém dolním laloku a v té době nebyla provedena žádná dalšílaboratorní vyšetření. Byl mu předepsán azitromycina odeslán domů. Během následujících tří dnů pokračoval v horečkách,produktivním kašli, překrvení a dušnosti. Byl znovu vyšetřen svým lékařem primární péče.

Anjali Kunz	Michael Rajnik

Při předvedení k lékaři primární péče, mu byla zjištěna befebrilie (102° F) s dechovou frekvencí 35 dechů/min, srdeční frekvencí120 tepů/min, saturací kyslíkem 89 % na pokojovém vzduchu a normálním krevním tlakem.Jeho vyšetření bylo nápadné tachypnoí se sníženými dechovými zvuky nad levým plicním polem. Nadále si stěžoval na horečky, dušnost alevostrannou pleuritickou bolest na hrudi. Další rentgenový snímek hrudníku provedený při této návštěvě ukázal konsolidaci levého dolního laloku s malým výpotkem (obrázek 1). Vzhledem ke zhoršujícímu se klinickému stavu byl přeložen na dětské oddělení k dalšímu ošetření.

Rentgenový snímek hrudníku provedený při této návštěvě ukázal konsolidaci levého dolního laloku s malým výpotkem.

Snímky s laskavým svolením Anjali Kunzové

Byl jinak zdravý, bez významné zdravotní nebo chirurgické anamnézy, bez současných léků a bez alergií na léky. Všechna jehodětská očkování byla aktuální. Žil v Marylandu se svými rodiči a pětiletou sestrou. Matka popřela, že by v poslední době cestovala, a doma neměla žádná domácí zvířata. Nebyly známy žádné nedávné kontakty s nemocnými.

Po přijetí na dětské oddělení mu byl empiricky nasazen jednouftriaxon, klindamycin a azitromycin. Navzdory širokospektré terapii a podpůrné péči zůstával nadále febrilní, tachypnoický a hypoxický,vyžadoval doplňkový kyslík přes nosní kanylu. Čtvrtý den hospitalizace byl proveden ultrazvuk hrudníku, který potvrdil přítomnost malého parapneumonického výpotku bez lokalizací. Vzhledem k přetrvávajícím horečkám a malémuklinickému zlepšení byl převeden na ampicilin-sulbaktam a vankomycin a přeložen na dětskou jednotku intenzivní péče. Během následujících tří dnů horečky přetrvávaly (Tmax-103° F) s pokračující respirační tísní. V této době bylo provedeno CT hrudníku, které prokázalo středně velký výpotek v levém dolním laloku a přítomnost lokalizací (obrázek 2).

CT hrudníku ukázalo středně velký výpotek v levém dolním laloku a přítomnost lokalizací.

Devátý den hospitalizace byl převezen na operační sál k avideoasistované torakoskopické operaci (VATS). Během zákroku bylo odsáto střední množství hnisavé pleurální tekutiny a byly odstraněny lokalizace. Pleurální tekutina měla pH 7,8, glukózu 89 a bílkoviny 4,6. Poměr pleurální a sérové bílkoviny byl zvýšený. Vyšetření laktátdehydrogenázy (LDH) nebylo v pleurální tekutině provedeno. Ze vzorku pleurální tekutiny byly odeslány aerobní, anaerobní amykobakteriální kultury.

Během hospitalizace bylo v jeho laboratorních vyšetřeních významnézvýšené množství bílých krvinek 24 500/m3, pásek 18 %, segmentovanýchneutrofilů 63 % a trombocytů 425 000. V průběhu hospitalizace byl zjištěn zvýšený počet bílých krvinek. Krevní kultivace, dvě kultivace sputa a nazofaryngeální respirační virový panel byly negativní. Jeho základní metabolický profil byl normální.

Jaká je jeho diagnóza?

1. Nekrotizující pneumonie
2. Nekomplikovaný parapneumonický výpotek
3. Empyém
4. Empyema neccesitans

Jaká je nejpravděpodobnější etiologie?

1. Haemophilus influenzae
2. Streptococcus pneumoniae
3. Staphylococcus aureus
4. Virové onemocnění

Diskuse k případu

Na základě anamnézy, laboratorních a radiologických vyšetření tento případjasně ilustruje příklad komplikovaného parapneumonického výpotku orempyému. Nakonec vyžadoval chirurgickou drenáž a dlouhodobou antibiotickouterapii.

Pneumonie se obvykle projevuje horečkami, únavou, kašlem a příznaky z horních cest dýchacích. Mnoho těchto infekcí se samo vyřeší při vhodnéantimikrobiální léčbě během jednoho až dvou týdnů. Přibližně 40 % bakteriálníchpneumonií může být doprovázeno parapneumonickým výpotkem, což je zánětlivá kolekce tekutiny přiléhající k plicnímu procesu. Na základě pH pleurální tekutiny, LDH, glukózy a hladiny bílkovin se pak dělí na komplikovaný nebo nekomplikovaný parapneumonický výpotek. Nejčastěji jsou komplikovanéparapneumonické výpotky spojeny se zvýšeným LDH, zvýšeným poměrem pleurálních proteinů k sérovým proteinům, nízkou hladinou glukózy a nízkým pH. Ze vzorků pleurální tekutiny se obvykle odesílají aerobní, anaerobní a mykobakteriální kultury. Parapneumonické výpotky jsou však sterilní ve 22 % až 58 % vzorků, přičemž organismy jsou zřídka izolovány z krve nebo pleurální tekutiny.

Když je výpotek vyplněn hnisavým nebo seropurulentním materiálem, hovoří se o empyému. Ten se může vyskytnout u 3,1 na 100 000 dětí a je obvykle spojen s vysokou morbiditou, ale nízkou mortalitou. Obvykle začínájako prostý nekomplikovaný parapneumonický výpotek v důsledku primárníbakteriální pneumonie, ale může se vyskytovat také v souvislosti s mykoplazmopneumonií a virovými infekcemi, jako je chřipka a adenovirus.

Parapneumonické výpotky jsou obvykle důsledkem imunitně zprostředkovaných,zánětlivých nebo hypersenzitivních procesů. Často jsou tyto nekomplikované výpotkyreabsorbovány lymfatickým systémem a odeznívají bez dlouhodobých následků. někdy mohou bakteriální patogeny v plicním parenchymu vyvolat zánětlivou reakci, která vede k poškození endotelu a úniku bakteriálníchpatogenů a zánětlivých mediátorů do pleurálního prostoru. Replikace bakterií, produkce toxinů a další zánětlivá reakce mohou vyústit v hnisavý materiál, který se může dále organizovat a vytvářet lokalizace v pleurálním prostoru, čímž vzniká empyém. Infikovaný pleurální prostor a výsledná zánětlivá reakce mohou také vést k ukládání fibrinu, což může tento infekční proces dále komplikovat. Uspořádání empyému v těchto různých fázích lze rozdělit následovně:

Na základě radiologických vyšetření se u našeho pacienta pravděpodobně jednalo o empyém stadia II s lokalizacemi a otevřeným hnisem.

Nejčastější izoláty, které se podílejí na komplikovaných parapneumonicefuzích a empyémech, jsou S. pneumoniae, S. aureus a H.influenzae.

Zavedení proteinové konjugované imunizace protipneumokokům (PCV7) a H. influenzae podstatně snížilo četnost těchto onemocnění. V poslední době se jako významné patogeny objevily rezistentní sérotypy S.pneumoniae, zejména sérotyp 19A, kterému vakcína PCV7 nebrání. S. aureus, častějikomunitně asociovaný S. aureus rezistentní vůči meticilinu (CA-MRSA), je stále častěji považován za příčinu empyému a komplikovaných parapneumonicefuzí. Kromě toho mohou hrát roli beta-hemolytický streptokok skupiny A, gramnegativní bakterie a anaerobní organismy.

Rentgenové snímky hrudníku jsou užitečným nástrojem pro počáteční posouzení přítomnosti výpotku. Mají však omezené možnosti. Laterální dekubitální snímky ve spojení s rentgenovými snímky hrudníku jsou užitečné pro určení, zda je tekutina volně tekoucí, což naznačuje nekomplikovaný parapneumonický výpotek. Kromě toho se k rozlišení těchto dvou procesů používá také ultrazvuk hrudníku a počítačová tomografie (CT), které mohou pomoci určit rozsah onemocnění. Výhodou ultrazvuku hrudníku je jeho pohodlnost, lze jej provést u lůžka pacienta a může poskytnout informace o umístění a velikosti výpotku, které pomohou při stanovení stadia. Tyto informace může poskytnout také CT vyšetření, které je užitečnější při určování rozsahu postižení plicního parenchymu. Studie ukázaly, že obě modality spolu s chestradiografií jsou užitečné pro diagnostiku a léčbu.

Pacienti, kteří se dostaví s komplikovaným parapneumonickým výpotkem/empyémem,obvykle vypadají špatně a mohou mít pleuritickou bolest, která vede k inspiraci. Při fyzikálním vyšetření mají pacienti obvykle snížené dechové zvukya praskání s tupostí při perkusi nad postiženou plící. Klinický obraz se však může u jednotlivých pacientů lišit, zejména v závislosti na vyvolávajícím organismu.

Počáteční léčba komplikovaných parapneumonických výpotků a empyémů je různá. Většina se shoduje na časném zahájení širokospektréantimikrobiální léčby, jako je beta-laktamová látka (tj. ceftriaxon nebocefotaxim) v kombinaci s antistafylokokovou léčbou (tj. klindamycin nebovankomycin). Kromě toho lze na základě klinické anamnézy zvážit pokrytí gramnegativních organismů, anaerobů aatypických patogenů.

Léčba empyémů zahrnuje vhodnou antimikrobiální terapii achirurgický zákrok, jako je VATS nebo torakotomie. Existuje všakspor o tom, kdy je chirurgický zákrok indikován. Studie, které se touto problematikou zabývaly, zjistily lepší mortalitu a celkové výsledky u pacientů, u nichž byla včas provedena chirurgická intervence pomocí VATS a zahájena vhodná antimikrobiální léčba. Navzdory těmto zjištěním neexistují univerzální konsenzuální pokyny týkající se vhodné časné léčby těchto pacientů.

Uvádí se, že úmrtnost u komplikovaných parapneumonických výpotků je při včasné a vhodné antimikrobiální léčbě 0 až 3 %. Komplikace,ačkoliv jsou vzácné, se často vyskytují, pokud je původcem S. aureus (zejménaMRSA). U většiny dětí jsou však dlouhodobé následky malé nebo žádné, súplným vymizením příznaků během několika týdnů až měsíců.

Náš pacient měl komplikovaný parapneumonický výpotek/empyém, který byldiagnostikován čtyři dny po hospitalizaci. Přestože dostal perorálníantibiotickou léčbu azitromycinem, nepodařilo se pokrýt nejčastějšíorganismy, S. pneumoniae a S. aureus. Jakmile byla zahájena vhodná antimikrobiální léčba a podstoupil zákrok VATS k drenáži ložiska infekce, jeho klinický stav se výrazně zlepšil. Kultivace pleurální tekutiny nakonec zůstala negativní a na základě barvení podle Grama nebyly identifikovány žádné organismy. Nakonec byl propuštěn domů ve zlepšeném stavu a dva týdny byl léčen perorálním klindamycinem bez dlouhodobých komplikací.

Vyjádření: Názory nebo tvrzení zde obsažené jsou soukromými názory autorů a nelze je považovat za oficiální nebo odrážející názory ministerstva obrany.

Další informace:

• Long S, Pickering L, Prober C. Principles and Practices of Pediatric Infectious Diseases, 3rd Edition.
• Avansino JR, Goldman B, Sawin RS, et al. Primary operative versus nonoperative therapy for pediatric empyema: a meta-analysis, Pediatrics. 2005; 115: 1652-1659.
• Buckingham SC, King MD, Miller ML. Incidence a etiologie komplikovaných parapneumonických výpotků u dětí, 1996 až 2001. Pediatr Infect Dis J. 2003; 22:499-504.
• Byington CL, Korgenski K, Daly J. Impact of the pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal parapneumonic empyema. Pediatr Infect Dis J. 2006. 25:250-254.
• Sonnappa S, Cohen G, Owens CM, et al. Comparison of Urokinase and VATS surgery for treatment of Childhood Empyema (Srovnání urokinázy a VATS operace při léčbě dětského empyému). Am J Resp Crit Care Medicine. 2006; 174:221-227.

Anjali Kunz, MD, je majorem americké armády. Působí na F.Edward Hebert School of Medicine, Uniformed Services University of HealthSciences v Bethesdě, MD.

Michael Rajnik, MD, je podplukovníkem amerického letectva. V současné době je ředitelem pediatrického infekčního oddělení a docentem pediatrie na F. Edward Hebert School of Medicine, UniformedServices University of Health Sciences v Bethesdě, MD.

.