Revidováno: Červen 2020 Publikováno: Únor 2013
Úvod
Naše kůže je složitá struktura buněk a bílkovin, které neustále působí na ochranu a udržování normální funkce těla. Se stárnutím kůže dochází k postupnému poklesu schopnosti kůže tyto procesy adekvátně udržovat. Epidermis se ztenčuje a množství kolagenu, kterého bylo dříve v dermis dostatek, neustále klesá. Vznikají charakteristické vrásky a kůže je stále křehčí. Počet Langerhansových buněk v bazální vrstvě epidermis klesá, což zvyšuje náchylnost ke kožní infekci. Není proto překvapivé, že se výskyt různých kožních onemocnění s věkem mění.
Diagnostika vyrážky
Časový průběh vyrážky může poskytnout užitečné vodítko pro pravděpodobnou diferenciální diagnózu. Infekční onemocnění a reakce na léky mají pravděpodobně krátký průběh, zatímco psoriáza a ekzém jsou pravděpodobně přítomny delší dobu (rámeček 1).
Dalším rozlišením, které poskytuje užitečné diagnostické informace, je přítomnost a kvalita svědění (rámeček 2). Premaligní nebo maligní stavy, jako je Bowenova choroba, budou obvykle asymptomatické. Lupénka může být často spojena s mírným svěděním, ale zřídkakdy způsobí ztrátu spánku v důsledku škrábání. Přesto je ztráta spánku v důsledku svědění charakteristická pro ekzém.
- More than just skin deep: considerations when managing ageing skin
Generalised itch (pruritus) is a common complaint among olderly. Nejčastější příčinou generalizovaného pruritu je xeróza (suchá kůže), kterou lze snadno léčit vyhýbáním se mýdlovým výrobkům a zvýšeným používáním zvláčňujících prostředků. Je velmi důležité odlišit případy rozsáhlého svědění s primárním kožním onemocněním (obvykle zánětlivým) od případů se sekundárním kožním onemocněním způsobeným traumatem z chronického škrábání (rámeček 3). Léčba pruritu závisí na identifikaci základní příčiny, i když to nemusí být vždy možné (např. senilní pruritus).
K zmírnění svědění je ve většině případů užitečný vodní krém s 1% mentolem, zatímco ve specifických případech může být vhodná léčba, např. fototerapie. U generalizovaného pruritu s exkoriacemi je typické šetření středu zad, protože pacient není schopen dosáhnout na tuto oblast, aby se poškrábal bez použití nástroje (obrázek 1). Při chronickém škrábání se mohou vytvořit charakteristické erodované uzlíky (nodulární prurigo), které jsou běžně vidět na nohou a rukou. Typická je převaha na nedominantní straně. Následkem chronického škrábání se může také objevit lokalizované svědění, které vyústí v ohniskovou oblast lichenifikace a hyperkeratózy (lichen simplex).
Důležité pruritické dermatózy u starších osob
Svrab je intenzivně svědivé napadení člověka specifickými roztoči. Šíření probíhá převážně kontaktem kůže na kůži, i když roztoči mohou přežívat na oděvu a prádle i několik dní. Rychlé šíření v nemocnicích a jiných institucích je běžné, zejména mezi staršími a jinými imunokompromitovanými osobami. Svědění je způsobeno alergickou senzibilizací na roztoče, exkrementy nebo vajíčka, která trvá obvykle 2-6 týdnů po napadení. Při následném napadení dochází k rychlejšímu nástupu vyrážky a jejích příznaků. Charakteristické jsou erytematózní papuly a exkoriace. Charakteristická nora roztoče svrabu je lineární šedá nitkovitá léze, často s puchýřkem na jednom konci, a představuje cestu samičky roztoče.
Kutánní léze jsou rozmístěny symetricky a typicky postihují meziprstní prostory, flexurální stranu zápěstí, podpaží a pas. Noduly na šourku a penisu nebo kolem areol jsou téměř patognomonické. Obličej je obvykle ušetřen. Starší pacienti, kteří mohou být imunokompromitovaní nebo imobilní, jsou náchylní k napadení velmi vysokým počtem roztočů, což může způsobit silné šupinaté plaky. Tato forma svrabu je běžně známá jako norský svrab nebo svrab krustovitý a je vysoce infekční. Překvapivě je s ní spojené svědění často méně intenzivní. Atypický projev může často vést k opožděnému stanovení diagnózy.
Po stanovení diagnózy svrabu by měl být pacient a všechny kontakty v domácnosti ještě týž den ošetřeny 5 % pleťovou vodou nebo krémem s permethrinem. Ten by měl být aplikován na celé tělo včetně hlavy a krku u starších a imunosuprimovaných osob. Zvláštní pozornost je třeba věnovat aplikaci pod nehty a mezi prsty na rukou a nohou. Po nanesení by se měl přípravek nechat působit 8 až 12 hodin, než se smyje. Lůžkoviny, ručníky a oblečení by se měly prát při teplotě nad 50oC. Proces se následně opakuje o týden později. V případě alergie nebo rezistence na permethrin lze použít 0,5% vodný roztok malathionu. Po eradikaci lze k potlačení svědění, které může přetrvávat několik týdnů po úspěšné léčbě, použít krotamiton nebo lokální kortikosteroidy.1
Psoriáza
Nástup psoriázy vykazuje bimodální průběh. Pozdní nástup psoriázy (vrchol ve věku 55 let) nemusí často vykazovat charakteristické dobře ohraničené, šupinaté erytematózní plaky nad extenzory, pokožkou hlavy, posturikulárními místy a pupkem (obr. 2). Pozdní psoriáza také vykazuje slabší genetickou predispozici. Specifické klinické nálezy, jako jsou změny nehtů a koebnerizace, jsou užitečnými pozitivními nálezy. Solitární plaky psoriázy je třeba odlišit od Bowenovy choroby, povrchového bazocelulárního karcinomu a dermatofytních infekcí.
Seboroická dermatitida
Seboroická dermatitida je časté onemocnění typicky omezené na místa se zvýšenou produkcí mazu. Patogeneze tohoto onemocnění zůstává nejasná, ale uznává se souvislost se zvýšeným počtem kvasinek malassezia (pityrosporum). Seboroická dermatitida spojená s Parkinsonovou chorobou, poruchami nálady a HIV je často odolnější vůči léčbě.2 Nejčastěji postiženým místem je pokožka hlavy, která se projevuje jemnými bílými šupinami a difuzním mírným erytémem.
Postižení obličeje je často nápadné svou symetrií, se špatně definovanými mastnými šupinami čela, vnitřního obočí, nazolabiálních záhybů a uší, zevního zvukovodu a postaurikulární oblasti. Při výskytu na hrudníku a v intertriginózních oblastech (axily, třísla a inframammární partie) mají léze oranžovohnědou barvu a mohou připomínat flexurální psoriázu. Vzácněji se může vyskytnout generalizovaná forma onemocnění, která vede ke vzniku erytrodermie. Léčba je zaměřena na zmírnění zánětu a řešení přemnožení kvasinek. Příznivě působí lokální steroidy o nízké síle, například hydrokortizon 1% krém, v kombinaci s imidazolem na léze v obličeji a intertriginózní zóny. Dvakrát týdně používaný šampon s ketokonazolem na pokožku hlavy, stejně jako na obličej a trup pomáhá udržet remisi. Terapie druhé linie zahrnuje středně silné kortikosteroidy, kalcineurinové inhibitory (takrolimus nebo pimekrolimus) a systémové imidazoly.
Asteatotický ekzém
Neléčená suchá kůže může přejít v asteatotický ekzém, který je často lokalizován na dolních končetinách a vyznačuje se sítí mělkých prasklin v kůži připomínajících šílené dláždění (eczema craquelé). V rozsáhlejších případech dochází k rozšíření s plošným postižením stehen a trupu. Stupeň pruritu je u jednotlivých pacientů různý. Pozdní nástup ekzému u starších osob často není spojen s atopií. V těchto případech je důležité zvážit možné základní příčiny, jako je prebulózní pemfigoid, přecitlivělost na léky a paraneoplastické onemocnění. Základem léčby je vyhýbání se mýdlům a dráždivým látkám, pravidelná emoliencia a lokální kortikosteroidy. Těžké případy mohou vyžadovat systémovou léčbu perorálním prednisolonem nebo steroidy šetřícími imunosupresivy.
Mycosis fungoides
Mycosis fungoides je nejčastější formou kožního T-buněčného lymfomu (CTCL) s mediánem věku vzniku 55 let. Typicky jsou populace klonálních T-buněk omezeny na kůži, čímž představují „benigní“ lymfom omezený na kůži. Onemocnění obvykle mírně svědí a postupuje od erytematózních, jemně šupinatých skvrn, typicky na neexponovaných místech, k plakům a nádorům kůže. Léze jsou různě velké a mohou být obtížně odlišitelné od tinea corporis, ekzému nebo psoriázy. Důležitým diagnostickým vodítkem je jemně zvrásněný vzhled povrchu postižené kůže (obrázek 3). V těžkých případech lze v krvi nebo kostní dřeni zjistit klonální populace T-buněk a prognóza je horší.3
Léková vyrážka
Vyrážka vyvolaná přecitlivělostí na léky je nejčastější příčinou nově vzniklé vyrážky u hospitalizovaných pacientů. Mezi léky běžně spojované s reakcemi přecitlivělosti patří beta-laktamová antibiotika, antikonvulziva, alopurinol a sulfonamidy. Typickým projevem je mírně pruritická makulopapulózní vyrážka začínající jeden až tři týdny po zahájení užívání nového léku. Zpočátku se vyrážka objevuje na horní části trupu a šíří se akrálně, často splývá. V omezeném počtu případů může přejít v kompletní erytrodermii. Přítomnost horečky, citlivé kůže, puchýřů, postižení sliznic nebo systémového rozrušení jsou důležitými ukazateli závažnosti.
Včasné přerušení podávání vyvolávajícího léku je nezbytné, aby se zabránilo progresi do závažnější lékové reakce, jako je léková reakce s eozinofilií a systémovými příznaky (DRESS), Stevens-Johnsonův syndrom nebo toxická epidermální nekrolýza. Vzácně se může objevit hypersenzitivní vyrážka několik týdnů po ukončení užívání léku. Zkřížená reaktivita mezi léky stejné skupiny nebo podobné struktury může vyvolat lékovou vyrážku během několika dní po expozici, přestože jsme se s daným lékem nikdy předtím nesetkali.4
Kontaktní dermatitida
Kontaktní dermatitidu lze rozdělit buď na iritační kontaktní dermatitidu (ICD; dysfunkce kožní bariéry), nebo alergickou kontaktní dermatitidu (ACD; hypersenzitivita zprostředkovaná T-buňkami typu IV). Obě formy představují potenciální problém u starší populace, ale ICD představuje většinu případů v této věkové skupině, stejně jako u mladší populace. ICD nejčastěji postihuje ruce v důsledku mytí rukou. V nemocničním prostředí může být iritační dermatitida vyvolána aplikací antiseptik (chlorhexidin) a nízkou vlhkostí.
U starších osob se sníženou pohyblivostí může fekální a močová inkontinence vyvolat závažnou dermatitidu třísel, genitálií nebo hýždí. Na rozdíl od ICD je ACD více svědivá. Typický je erytém a šupinatění s občasnou vezikulací. Starší pacienti s chronickými bércovými vředy jsou vystaveni vysokému riziku senzibilizace na lokální léky nebo obvazy a často se u nich vyskytuje erytém dolních končetin.
Patch test by měl být zvážen u dermatitidy s dobře ohraničeným okrajem nebo pokud postihuje obličej, ruce nebo genitálie, protože klinické hodnocení je často nespolehlivé. Vyhýbání se dráždivé látce/alergenu a pravidelná aplikace mastného zvláčňujícího přípravku (např. 30% žlutého měkkého parafínu/30% emulgujícího vosku) je často dostačující. V závažných případech mohou být užitečné lokální kortikosteroidní masti.6
Další důležité vyrážky
Výskyt paraneoplastické vyrážky může být první známkou toho, že jedinec má základní nádorové onemocnění.
Tinea corporis a tinea cruris
Dermatofytní (plísňové) infekce kůže a nehtů jsou běžné u dospělých všech věkových kategorií. Kožní léze jsou charakterizovány svědivým, erytematózním a šupinatým postižením („ring-worm“) s výjimkou případů nevhodně léčených lokálními steroidy (tinea incognito). Léze se obvykle rozšiřují s centrálním projasněním a dobře ohraničeným předním okrajem, což dává vzniknout prstencovitému nebo obloukovitému vzhledu. V závislosti na rozsahu zánětu mohou být na okraji léze přítomny také pustuly. Místo by mělo být jemně seškrábnuto nožem a šupiny odeslány na mikroskopii a mykologickou kultivaci. Omezenou infekci lze lokálně léčit krémy, jako je klotrimazol nebo terbinafin.
Povrchový bazocelulární karcinom a Bowenova choroba
Povrchový bazocelulární karcinom (BCC) a Bowenova choroba (spinocelulární karcinom in situ; obrázek 4) jsou lokalizované dobře ohraničené diskovité oblasti šupinaté kůže, obvykle o průměru 1-3 cm. Diferenciální diagnóza zahrnuje tinea corporis, ekzém nebo lupénku. Povrchové BCC vykazují zálibu v oblasti trupu, zatímco Bowenova choroba se obvykle vyskytuje na slunci vystavených místech, jako je obličej, předloktí a bérce. BCC obvykle vykazují vyvýšený okraj, který je nejlépe patrný při natažení kůže. Ve složitějších případech je pro stanovení diagnózy užitečná biopsie. Léčba pomocí lokální chemoterapie, jako je 5-fluoruracil nebo lokální imiquimod, je často úspěšná. Používá se také chirurgický zákrok nebo fotodynamická terapie.
Závěr
Onemocnění kůže u starších osob tvoří významnou část případů, které se dostanou k praktickým lékařům. Cílem tohoto článku je poskytnout čtenáři pevný základ, s jehož pomocí lze dermatózy v této věkové skupině zvládnout. Důkladné vyšetření pacientů, kteří se dostaví s červenou šupinatou vyrážkou, je nezbytné pro úspěšnou diagnózu a zmírnění příznaků pacienta, stejně jako pro zajištění toho, aby nebyly přehlédnuty ty znaky, které svědčí o závažné základní patologii.
Adam Fityan, Michael R Ardern-Jones, Dermatologie, University Hospital Southampton
Konflikt zájmů: není deklarován
- NHS Clinical Knowledge Summaries – Scabies Management.http://www.cks.nhs.uk/scabies/ management/detailed_answers/ managing_scabies/choice_of_ insecticide#-262664
- Malassezia, lupy a seboroická dermatitida: přehled. RJ Hay. British Journal of Dermatology 2011: 165 (suppl. 2): 2-8
- Společné pokyny Britské asociace dermatologů a U.K. Cutaneous Lymphoma Group pro léčbu primárních kožních T-buněčných lymfomů. SJ Whittaker. British Journal of Dermatology 2003; 149: 1095-1107
- Kožní projevy lékové alergie. M Ardern-Jones. Br J Clin Pharmacol 2011: 71(5): 672-83
- Akrální fialový erytém a hyperkeratóza. A Fityan. Clin Exp Dermatol 2011; 36(3): 320-21
- Pokyny pro léčbu kontaktní dermatitidy: aktualizace. J. Bourke. British Journal of Dermatology 2009; 160: 946-54
.