Vysvětlení aktualizovaných pokynů ACS pro screening rakoviny děložního čípku

18. září 2020, by NCI Staff

Jak se změnila doporučení pro screening rakoviny děložního čípku?

Nové doporučení Americké onkologické společnosti má dva hlavní rozdíly oproti předchozím doporučením. Jedním z nich je zahájení screeningu v o něco vyšším věku a druhým je přednostní doporučování typu screeningového testu zvaného HPV test.

ACS doporučuje screening rakoviny děložního čípku pouze HPV testem každých 5 let pro všechny s děložním čípkem od 25 do 65 let věku. Pokud samotný HPV test není k dispozici, mohou se lidé nechat vyšetřit pomocí HPV/Pap cotestu každých 5 let nebo Pap testu každé 3 roky.

Tato doporučení se mírně liší od doporučení ACS z roku 2012 a US Preventive Services Task Force (USPSTF) z roku 2018.

Jaký je rozdíl mezi HPV testem, Pap testem a HPV/Pap kotestem?

Pap test, často nazývaný Pap stěr, vyhledává abnormální buňky, které mohou vést k rakovině děložního čípku. HPV test hledá lidský papilomavirus, virus, který může způsobit rakovinu děložního čípku. V případě HPV/Pap cotestu se HPV test a Pap test provádějí společně.

U pacientky v ordinaci lékaře se HPV test a Pap test provádějí stejným způsobem – odebráním vzorku buněk děložního čípku pomocí škrabky nebo kartáčku.

Pap test je již po desetiletí základem screeningu rakoviny děložního čípku. HPV testy jsou novější metodou screeningu rakoviny děložního čípku. Dva HPV testy byly schváleny Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) pro použití jako primární HPV test, což znamená, že není součástí HPV/Pap kotestu. Ostatní HPV testy jsou schváleny jako součást HPV/Pap cotestu.

Proč nová směrnice doporučuje HPV test místo Pap testu nebo HPV/Pap cotestu?

Všechny tři testy mohou odhalit prekurzory rakoviny děložního čípku dříve, než se z nich stane rakovina. Studie však prokázaly, že HPV testy jsou přesnější a spolehlivější než Pap testy. Pomocí HPV testů lze také velmi dobře vyloučit onemocnění, takže se nemusí tak často opakovat.

Ačkoli Pap test vedl k obrovskému poklesu výskytu rakoviny děložního čípku a úmrtí na toto onemocnění, má určitá omezení. Pap testy mají ve srovnání s HPV testy nižší citlivost, takže mohou přehlédnout některé prekancerózy a musí se často opakovat. Odhalují také řadu abnormálních buněčných změn, včetně některých drobných změn, které s HPV vůbec nesouvisejí. Mnoho lidí, kteří dostanou abnormální výsledek Pap testu, má tedy ve skutečnosti velmi nízkou pravděpodobnost vzniku rakoviny děložního čípku.

Kotesty HPV/Pap jsou jen o něco citlivější než HPV testy, ale jsou méně účinné, protože vyžadují dva testy. A odhaluje mnoho drobných změn, u nichž je velmi nízké riziko, že se změní v rakovinu. Pro celou populaci je to spousta úsilí a nákladů navíc.

Screening pomocí samotného HPV testu ACS v roce 2012 nedoporučila, protože tento přístup ještě nebyl schválen FDA. Směrnice USPSTF z roku 2018 zahrnovala samotný HPV test, kotestování a Pap test jako rovnocenné možnosti. Rozdíl v nových pokynech ACS spočívá v tom, že vyzdvihuje samotné testování HPV nad ostatní dva testy.

Proč nové pokyny doporučují screening od 25 let věku namísto 21 let věku?

Na základě informací z nových studií dospěla ACS k závěru, že přínosy screeningu rakoviny děložního čípku nepřevažují nad škodami u osob ve věku 21 až 24 let.

Jedná se o důležitou změnu, která souvisí s vakcínami proti HPV. První kohorta žen, které byly očkovány vakcínou proti HPV, když byly mladší, je nyní ve věku 20 let a má nárok na screening rakoviny děložního čípku. Vakcíny proti HPV velmi dobře zabraňují infekcím HPV, zejména infekcím HPV typu 16 a 18, tedy typům, které způsobují většinu případů rakoviny děložního čípku. Vakcíny tedy vedly k poklesu HPV infekcí a prekanceróz děložního čípku v této věkové skupině.

U mladých žen také většina HPV infekcí sama odezní. Vyšetřování osob v této věkové skupině často vede ke zbytečné léčbě, která může mít vedlejší účinky. Proto ACS doporučuje zahájit screening ve věku 25 let.

Změnila se doporučení pro osoby starší 65 let?

Ne, doporučení pro tuto věkovou skupinu jsou stejná jako dříve. Pokud jste měli po dlouhou dobu řadu normálních výsledků screeningových testů, můžete ve věku 65 let screening ukončit. Pokud jste v minulosti měla abnormální výsledek nebo cokoli podezřelého ve screeningovém testu nebo jste se léčila pro rakovinu nebo prekancerózu děložního čípku, pak byste měla ve screeningu pokračovat.

Doporučená věková hranice pro screening rakoviny děložního čípku je v různých doporučeních v průběhu let konzistentní. V současné době však existuje snaha věkovou hranici více studovat, protože se jedná o oblast, kde máme méně údajů. V současné době je větší zájem o zkoumání osob, které měly abnormální výsledek screeningového testu ve vyšším věku, aby se zjistilo, zda vyžadují více let screeningu nebo častější screening.

Pokud tyto screeningové testy zachraňují životy, není lepší, aby se lidé nechávali testovat častěji a s větším počtem testů?

Ne. Stejně jako u mnoha jiných testů existuje potenciál způsobit více škody než užitku, pokud jsou aplikovány příliš často. Se screeningovými testy na rakovinu děložního čípku je spojeno několik rizik.

Screeningové testy a následné testy mohou způsobit fyzické potíže. Existuje také možnost dodatečné úzkosti a dalších emocí z nesprávných nebo falešně pozitivních výsledků testů. A pokud máte nesprávný výsledek, můžete nakonec podstoupit zbytečné následné testy nebo dokonce zbytečnou léčbu.

Léčba rakoviny děložního čípku nebo prekancerózy může trvale změnit děložní čípek. To může zvýšit riziko závažných komplikací v budoucím těhotenství, včetně ztráty těhotenství a předčasného porodu.

Ačkoli se tedy častější testování nebo provádění většího počtu testů může zdát jako dobrý nápad, ve skutečnosti může vést k dalším škodám. ACS pečlivě vyhodnotila potenciální přínosy a škody jednotlivých screeningových testů pro každou věkovou skupinu, aby mohla přijít s aktualizovanými doporučeními.

Musí lidé, kteří se nechali očkovat vakcínou proti HPV, stále absolvovat screening rakoviny děložního čípku?

Ano, nová doporučení doporučují screening těm, kteří se nechali očkovat vakcínou proti HPV. Nedoporučuje rozhodovat o screeningu na základě toho, zda jedinec podstoupil očkování.

S postupem času, jak se bude zvyšovat míra očkování proti HPV u osob, které mají nárok na screening rakoviny děložního čípku, se možná dočkáme dalších změn v doporučeních pro screening.

Proč se doporučení pro screening rakoviny děložního čípku neustále mění?

Je to velmi dynamická situace, a to z více důvodů. Jedním z nich je, že máme úžasné výsledky vakcíny proti HPV, takže to neustále mění obraz screeningu.

Sledujeme také velký rozvoj nových technologií, jako je testování HPV, a zlepšení některých sekundárních testů, které se používají pro následné sledování po screeningu.

Všechna tato zlepšení nám umožnila přesněji předpovědět, jaká je pravděpodobnost, že člověk onemocní prekancerózou a rakovinou děložního čípku. Máme také nové důkazy z rozsáhlých studií, které nám skutečně dávají jistotu, že můžeme aktualizovat screeningové postupy tak, aby poskytovaly lepší výsledky pro ženy i pro systém zdravotní péče.

Co se stane poté, co někdo získá abnormální výsledek cervikálního screeningového testu?

Pokud bylo nalezeno něco abnormálního nebo podezřelého, což se také nazývá pozitivní výsledek testu, obvykle dostanete druhý test. Standardně se provádí Papův test, ale existuje také nový test schválený FDA, tzv. duální barvení. Test duálního barvení využívá dva biomarkery, které mohou přesněji signalizovat přítomnost prekancerózy.

Výsledky druhého testu pomohou rozhodnout, zda potřebujete kolposkopii – zákrok, při kterém se děložní čípek prohlédne zvětšovací čočkou a odeberou se vzorky z míst na děložním čípku, která vypadají abnormálně.

ASCCP (dříve známá jako The American Society of Colposcopy and Cervical Pathology) nedávno zveřejnila aktualizované pokyny pro péči o pacientky s abnormálními výsledky cervikálního screeningového testu. Jednalo se o rozsáhlé konsenzuální úsilí, na němž se podílelo několik klinických organizací, federálních agentur a zástupců pacientů. Několik vědců z NCI, včetně mě, provedlo rozsáhlé hodnocení rizik a systematické přehledy literatury, které podpořily vypracování pokynů.

Využitím všech informací, které máme k dispozici o riziku vzniku rakoviny děložního čípku a prekanceróz, vytvářejí pokyny rámec, který pomáhá lékařům rozhodovat o následné péči na základě celkové míry rizika pacientky.

Pokyny ASCCP z roku 2012 byly založeny na tom, jaký test pacientka podstoupila a jaké byly jeho výsledky. Nová doporučení jsou přesnější a přizpůsobená mnoha faktorům, které určují riziko vzniku rakoviny děložního čípku a prekanceróz, jako je věk a výsledky testů v minulosti.

Lékaři nyní mohou použít jakoukoli kombinaci výsledků testů k určení individuálního rizika a rozhodnout, zda by daná osoba měla například podstoupit kolposkopii nebo se vrátit za rok a zopakovat screeningový test.