Dr. Balachandran je docentem a Dr. Iyer je mimořádným profesorem na oddělení diagnostického zobrazování, UT MD Anderson Cancer Center, Houston, TX.
Karcinom vaječníků je druhou nejčastější gynekologickou malignitou a je pátou nejčastější příčinou úmrtí na rakovinu u žen.1Téměř 75 % žen s karcinomem vaječníků má pokročilé stadium onemocnění, které je spojeno se špatnou prognózou.2Pokrok v léčbě karcinomu vaječníků se relativně zastavil, což se přičítá pozdnímu stadiu onemocnění.3Nádory vaječníků lze klasifikovat na základě buněk jejich původu na epiteliální, germinální, stromální nebo metastatické typy.Epiteliální nádory tvoří téměř 85 % až 90 % všech zhoubných nádorů vaječníků.4Histologické podtypy epiteliálního karcinomu vaječníků zahrnují serózní, mucinózní, endometrioidní, světlobuněčné a nediferencované nádory. U pokročilých stadií onemocnění jsou všechny spojeny s podobně špatnou prognózou.
Karcinom vaječníků může metastazovat intraperitoneálním šířením (nejčastěji) nebo lymfatickou či hematogenní invazí. Staging karcinomu vaječníků je založen na nálezu při explorativníparotomii. Kompletní stagingová explorativní laparotomie zahrnuje hysterektomii s oboustrannou salpingo-ooforektomií, omentektomii, náhodné peritoneální biopsie a výplachy a biopsie pánevních/paraaortálníchlymfatických uzlin.5Nejčastěji používaným stagingovým systémem je systém Mezinárodní federace gynekologie a porodnictví (FIGO), který je založen na chirurgických metodách (tabulka 1).3Staging karcinomu vaječníků má zásadní význam, protože ovlivňuje prognózu i léčbu pacientky. Pětileté přežití u karcinomu vaječníků se pohybuje od 80 % u onemocnění ve stadiu I do 8 % u onemocnění ve stadiu IV.6Úloha zobrazovacích metod u karcinomu vaječníků zahrnuje detekci, charakterizaci a staging. Zobrazovací metody hrají důležitou roli při charakterizaci ovariálních útvarů, protože počet benigních ovariálních útvarů výrazně převyšuje počet útvarů maligních.
Ultrazvuk
Snadná dostupnost a relativně nízká cena ultrazvuku způsobily, že se stal vyšetřením volby při počátečním hodnocení pacientky s podezřením na adnexální útvar.7Ve srovnání s transabdominálním ultrazvukem (3 až 5 MHz) se při transvaginálním ultrazvuku používají 8MHz sondy, které poskytují výrazně lepšírozlišení adnex.
Jednotlivé jednoduché anechogenní cysty o průměru <5 cm se považují za zřídka maligní i u žen po menopauze.Multilokulární cysty s tloušťkou stěny >3 mm, muralní nodularitou,papilárními výběžky, septy o tloušťce >3 mm a solidovariální masy nebo masy se solidní složkou jsou považovány za příznak karcinomu vaječníků.8-11Jediným nejvíce prediktivním sonografickým znakem malignity ucystických mas jsou papilární projekce. Ultrazvukový vzhled benigních a maligních ovariálních lézí je znázorněn na obrázcích 1 až 3.
Někteří autoři navrhli také morfologické skórovací systémy.8-11Numerické skóre se přiřazuje morfologickým znakům, jako je struktura stěny, tloušťka stěny cysty, septace a echogenita. Tyto skórovací systémy pomohly standardizovat interpretaci ultrazvukových snímků. Senzitivita morfologické analýzy pomocí ultrazvuku při predikci malignity u ovariálních tumorů se ukázala být 85 % až 97 %, zatímco její specificita se pohybuje od 56 % do 95 %.7Barevný a pulzní dopplerovský ultrazvuk se rovněž používá při hodnocení ovariálních mas. Přítomnost centrálního krevního toku v ovariálním útvaru se považuje za známku malignity.12 Při hodnocení ovariálních útvarů se používá index odporu (RI) a index pulzatility (PI), protože se očekává nízká impedance a vysoký diastolický krevní tok v cévách zásobujících maligní nádor. Obvykle se má za to, že RI menší než 0,4 až 0,8 a PI <1 svědčí pro malignitu.12-17Vzhledem k závislosti na operatérovi a překrývání těchto indexů mezi maligními a benigními lézemi (např. u pánevních zánětlivých onemocnění a endometriózy) je však užitečnost barevného a pulzního dopplera omezená.13-17
V současné době neexistuje konsenzuální názor na použití dopplerovského vyšetření k rozlišení benigních a maligníchovariálních útvarů. Ukázalo se, že kombinované použití morfologického skórování a dopplerovského vyšetření při hodnocení ovariálních mas je účinnější než použití samotného morfologického hodnocení nebo dopplerovského vyšetření.10,17-19Velká multicentrická studie srovnávající ultrazvuk, počítačovou tomografii (CT) a magnetickou rezonanci (MRI) při diagnostice a stanovení stadia ovariálního karcinomu ukázala, že mezi těmito metodami je malý rozdíl. Nejnižší senzitivita a nejvyšší specificita prodiagnostiku byla zjištěna u ultrazvuku. Tito autoři zjistili, že pokud není při úvodním vyšetření břicha zjištěno onemocnění III. stupně, mělo by být provedeno CT nebo MRI, protože bylo zjištěno, že tytosemodality mají vyšší citlivost při detekci peritoneálních implantátů mimo pánev.20Hodnocení všech peritoneálních implantátů pomocí ultrazvuku má značná omezení, včetně závislosti na operatérovi, která vyžadují pečlivé prohledání všech peritoneálních povrchů a přítomnost nadložního střevního plynu, který může léze zakrýt.21,22
Na našem pracovišti provádíme transabdominální a transvaginálnívyšetření spolu s barevným dopplerem pro charakterizaci a diagnostiku ovariálních mas. Transabdominální částvyšetření se provádí k hodnocení vaječníků u pacientek s povrchově uloženými vaječníky a k hodnocení velkých ovariálních mas,které by byly na transabdominálních snímcích zobrazeny vcelku.
CT
Chirurgický zákrok, při kterém pacientka zůstane s reziduálním onemocněním o maximálním průměru <1 cm, se považuje za optimální debulkingproceduru.23Klinické studie prokázaly, že optimální chirurgický debulking jespojen s příznivější odpovědí na pooperačníchemoterapii, a tedy s prodlouženým přežitím.24Úloha předoperačního CT při identifikaci pacientů, kteří jsoupotenciálními kandidáty pro optimální debulking, je mimořádnědůležitá. Byly provedeny studie využívající radiografické údaje jako pomůcku pro výběr kandidátů pro optimální operaci.23,25Podoba růstu nádoru, jako je postižení bránice, infiltrace boční stěny pánve a hydronefróza, má vliv na vyloučení optimálního výsledku operace. U těchtopacientek se používá neoadjuvantní léčba ke zmenšení rozsahu metastatického onemocnění před chirurgickým odstraněním.
CT se hojně používá při stagingu karcinomu vaječníků. uváděná míra přesnosti CT v předoperačním stagingu se pohybuje od60% do 20,26Předoperační CT lze použít k identifikaci míst onemocnění, která je obtížné posoudit a odstranit při operaci. Mezi tato místa patří povrch bránice, menší vak, mezenterický kořen, slezinný hilus a paraaortální uzliny nad renálními cévami.23CT se předoperačně používá také ke zhodnocení plicního parenchymu apleurálních povrchů na přítomnost metastatických ložisek, stejně jako parakardiálních oblastí na přítomnost metastatické lymfadenopatie.
Peritoneální metastázy se na CT dobře zobrazují díky rychlosti vyšetření při hodnocení břicha i pánve a použití kontrastu k distenzi střeva. Při použitímultidetektorového CT dochází ke zlepšení detekce peritoneálníchimplantátů díky tenčím řezům, rychlejší akvizici, absenci chybné registrace řezů a schopnosti reformátovat multiplanární snímky.27Zobrazení peritoneálních implantátů a maligních ovariálních mas na CT je znázorněno na obrázcích 4 až 7. CT je stále omezeno ve své schopnosti odhalit peritoneální implantáty o velikosti <1 cm.
Na našem pracovišti používáme při CT vyšetřeních perorální, rektální a intravenózní kontrast. Perorální kontrast se spotřebovává po dobu 90 minut. Následně je provedeno spirální CT vyšetření při kolimaci 5 mm v portálně-venózní fázi zesílení kontrastuza 60 sekund po podání kontrastu. Důležitostpoužitíperorálního a rektálního kontrastu spočívá v optimální distenzi tenkého i tlustého střeva. Tím se zlepší detekce těchperitoneálních implantátů, které by při absenci dobrého perorálního kontrastního rozjasnění nebyly pravděpodobně detekovány z důvodu objemového průměrování s přilehlým tenkým střevem.
MRI
MRI lze použít jako nástroj pro řešení problémů u sonograficky neurčených ovariálních mas tím, že poskytuje lepší charakterizaci tkáně. MRI může být velmi přesná v diagnosticebenigních lézí, jako jsou zralé cystické teratomy (obsahující tuk),endometriomy (obsahující krevní produkty) a nedegenerativníleiomyomy v adnexech.28Ve většině studií, včetně velké multicentrické studie, se ukázalo, že MRI je lepší než ultrazvuk i CT v diagnostice malignity u neurčitých ovariálních mas.20Nálezy, které nejvíce předpovídají malignitu na MRI, jsou vegetace u cystické masy a nekróza u solidního nádoru. Gadoliniem zesílené zobrazení je užitečné pro charakterizaci vnitřní architekturycystických lézí. Papilární výběžky, nekrózy v solidním nádoru a septace lze snadno detekovat na MRI se zvýšeným kontrastem.Peritoneální implantáty lze nejlépe detekovat na postkontrastních, dechem zadržených, tukem nasycených T1 vážených snímcích. Ukázalo se, že MRI a CT jsou pro staging pokročilého karcinomu vaječníků stejně účinné.20,26Mezi omezení MRI patří náklady, dlouhá doba akvizice a z toho vyplývající pohybový artefakt. Vzhled benigních ovariálních hmot a peritoneálních implantátů na MRI je znázorněn na obrázcích 3, 4 a8.
Na našem pracovišti používáme 1,5T magnet a pořizujeme koronálníT1 vážené, axiální T2 vážené, sagitální T2 vážené a axiální T1 vážené snímky před a po gadoliniu nasycené tukem. Postkontrastní tukem nasycené axiální T1 vážené snímky jsou velmi užitečné při detekci peritoneálních implantátů, nekrózy v solidní hmotě a enhancujících septací nebo vegetací v cystické hmotě.Benigní zralé cystické teratomy obsahují makroskopický tuk, který se na tukem nasycených sekvencích zvýrazňuje, a proto bude užitečný při stanovení diagnózy.
Mezi ovariální masy s fibrózní složkou patří fibrom,fibrotekom, cystadenofibrom a Brennerův tumor. Vláknitékomponenty těchto útvarů mají obvykle velmi nízkou intenzitu signáluna T2 vážené MRI. Hemoragické cysty lze diagnostikovat podle intenzity signálu krvácení uvnitř cysty s nedostatkem kontrastního zesílení na postkontrastních snímcích. Typicky mají hemoragické cysty vysokou intenzitu signálu T1 a proměnlivou intenzitu signálu T2.
PET
Pozitronová emisní tomografie (PET) s použitím 18F značené fluorodeoxyglukózy (FDG) je relativně nová zobrazovací metoda. Role PET a PET/CT v diagnostice a stagingu rakoviny vaječníků je kontroverzní. Uváděná senzitivita pro diagnostiku kolísá mezi 83 % a 86 % a specificita se pohybuje mezi 54 % a 86 %.29Vzhled PET peritoneálních implantátů je znázorněn na obrázku 4.
Hraniční a časná stadia karcinomu vaječníků mohou být při PET zobrazení falešně negativní vzhledem k malému množství tkáně s FDG-avidem. falešně pozitivní výsledky mohou vzniknout také při zánětlivých procesecha benigních nádorech vaječníků. Vzhledem k omezenému rozlišení PET nemusí být detekovány malé nádorové implantáty navzdory zvýšenému vychytávání FDG.29,30Zdá se, že PET/CT hraje roli při detekci míst recidivujícího karcinomu vaječníků, pokud je CT nebo MRI negativní navzdory zvýšení hladiny nádorového antigenu (CA) 125.31
Závěr
Úloha zobrazovacích metod u karcinomu vaječníků je trojí: Detekce, charakterizace a staging. Detekce karcinomu vaječníků může býtčasto obtížná pouze na základě fyzikálního vyšetření. Zobrazovací metody začaly hrát klíčovou roli při detekci karcinomu vaječníků. Stejně důležitou roli hraje zobrazování při charakterizaci ovariálních útvarů, protože počet benigních ovariálních útvarů výrazně převyšuje počet útvarů maligních. Předoperační staging pomocí zobrazovacích metod je rovněž zásadní pro identifikaci pacientek, které jsou potenciálními kandidátkami na optimální chirurgické odstranění nádoru. Tento článek podává přehled o úloze různých zobrazovacích metod při hodnocení karcinomu vaječníků.
Zpět nahoru