ACS’s opdaterede retningslinjer for screening for livmoderhalskræft forklares

18. september 2020, af NCI Staff

Hvordan har anbefalingerne for screening for livmoderhalskræft ændret sig?

Den amerikanske kræftforenings nye retningslinje har to store forskelle i forhold til tidligere retningslinjer. Den ene er at starte screeningen i en lidt højere alder, og den anden er, at man fortrinsvis anbefaler en type screeningstest kaldet en HPV-test.

ACS anbefaler screening for livmoderhalskræft med en HPV-test alene hvert 5. år for alle med livmoderhals fra 25 år til 65 år. Hvis HPV-test alene ikke er tilgængelig, kan folk blive screenet med en HPV/Pap-kotest hvert 5. år eller en Pap-test hvert 3. år.

Disse anbefalinger adskiller sig en smule fra dem, der blev givet af ACS i 2012 og af US Preventive Services Task Force (USPSTF) i 2018.

Hvad er forskellen mellem en HPV-test, en Pap-test og en HPV/Pap cotest?

En Pap-test, ofte kaldet en Pap-smøreprøve, leder efter unormale celler, der kan føre til kræft i livmoderhalsen. Ved en HPV-test undersøges der for humant papillomavirus, en virus, der kan forårsage livmoderhalskræft. Ved en HPV/Pap-test udføres en HPV-test og en Pap-test sammen.

For en patient hos lægen udføres en HPV-test og en Pap-test på samme måde – ved at indsamle en prøve af livmoderhalsceller med en skraber eller børste.

Pap-testen har i årtier været hovedhjørnestenen i screening for livmoderhalskræft. HPV-test er en nyere metode til screening for livmoderhalskræft. To HPV-tests er blevet godkendt af Food and Drug Administration (FDA) til brug som en primær HPV-test, hvilket betyder, at den ikke er en del af en HPV/Pap-kotest. Andre HPV-tests er godkendt som en del af en HPV/Pap cotest.

Hvorfor anbefaler den nye retningslinje en HPV-test frem for en Pap-test eller HPV/Pap cotest?

Alle tre test kan finde forstadier til livmoderhalskræft, før de bliver til kræft. Men undersøgelser har vist, at HPV-tests er mere præcise og mere pålidelige end Pap-tests. Man kan også udelukke sygdom rigtig godt med HPV-test, så de behøver ikke at blive gentaget så ofte.

Selv om Pap-testen har ført til store fald i antallet af livmoderhalskræfttilfælde og dødsfald som følge af sygdommen, har den nogle begrænsninger. Pap-testene har en lavere følsomhed sammenlignet med HPV-testene, så de kan overse nogle prækancere og skal gentages hyppigt. De påviser også en række unormale celleforandringer, herunder nogle mindre forandringer, som ikke har noget med HPV at gøre. Så mange mennesker, der får et unormalt Pap-testresultat, har faktisk en meget lille chance for at udvikle livmoderhalskræft.

HPV/Pap cotesting er kun lidt mere følsomt end HPV-test, men det er mindre effektivt, fordi det kræver to test. Og den påviser en masse mindre ændringer, som har en meget lille risiko for at udvikle sig til kræft. For en hel population er det en stor ekstra indsats og omkostninger.

Screening med en HPV-test alene blev ikke anbefalet af ACS i 2012, fordi denne fremgangsmåde endnu ikke var godkendt af FDA. USPSTF-retningslinjen fra 2018 inkluderede HPV-test alene, cotesting og Pap-test som ligeværdige muligheder. Forskellen i de nye ACS-retningslinjer er, at de hæver HPV-test alene over de to andre tests.

Hvorfor anbefaler den nye retningslinje screening fra 25 år i stedet for 21 år?

Med udgangspunkt i oplysninger fra nye undersøgelser konkluderede ACS, at fordelene ved screening for livmoderhalskræft ikke opvejer skaderne for personer i alderen 21-24 år.

Dette er en vigtig ændring, der er relateret til HPV-vacciner. Den første kohorte af kvinder, der fik HPV-vaccinen, da de var yngre, er nu i 20’erne og er berettiget til screening for livmoderhalskræft. HPV-vacciner er meget gode til at forebygge HPV-infektioner, især infektion med HPV-typerne 16 og 18, som er de typer, der forårsager de fleste livmoderhalskræftformer. Så vaccinerne har ført til et fald i HPV-infektioner og livmoderhalskræft i denne aldersgruppe.

Dertil kommer, at hos unge kvinder forsvinder de fleste HPV-infektioner af sig selv. Screening af personer i denne aldersgruppe fører ofte til unødvendig behandling, som kan have bivirkninger. Derfor anbefaler ACS, at man starter screeningen i en alder af 25 år.

Har anbefalingerne for personer, der er 65 år eller ældre, ændret sig?

Nej, anbefalingerne for denne aldersgruppe er de samme som tidligere. Hvis man har haft en række normale screeningtestresultater over en længere periode, kan man stoppe screeningen i en alder af 65 år. Hvis du tidligere har haft et unormalt resultat eller noget mistænkeligt ved en screeningstest, eller hvis du har fået behandling for livmoderhalskræft eller forstadier til livmoderhalskræft, bør du fortsat blive screenet.

Den anbefalede aldersgrænse for screening for livmoderhalskræft har været konsekvent på tværs af forskellige retningslinjer i årenes løb. Men der er i øjeblikket bestræbelser på at undersøge aldersgrænsen mere, fordi det er et område, hvor vi har færre data. Der er nu større interesse for at se på folk, der havde et unormalt screeningtestresultat i en ældre alder, for at se, om de har brug for flere års screening eller hyppigere screening.

Hvis disse screeningstests redder liv, er det så ikke bedre for folk at blive testet oftere og med flere tests?

Nej. Som med mange tests er der potentiale for at gøre mere skade end gavn, hvis de anvendes for hyppigt. Der er nogle få risici, der følger med screeningstest for livmoderhalskræft.

Screeningstests og opfølgende tests kan forårsage fysisk ubehag. Der er også mulighed for ekstra angst og andre følelser som følge af ukorrekte eller falsk positive testresultater. Og hvis du får et forkert resultat, kan du ende med at få unødvendige opfølgende undersøgelser eller endda unødvendig behandling.

Behandling for livmoderhalskræft eller forstadier til livmoderhalskræft kan ændre livmoderhalsen permanent. Det kan øge risikoen for alvorlige komplikationer i en fremtidig graviditet, herunder graviditetstab og for tidlig fødsel.

Så selv om det kan virke som en god idé at teste oftere eller med flere test, kan det faktisk føre til flere skader. ACS har omhyggeligt evalueret de potentielle fordele og skader ved hver screeningsundersøgelse for hver aldersgruppe for at nå frem til deres opdaterede anbefalinger.

Har personer, der har fået HPV-vaccinen, stadig brug for screening for livmoderhalskræft?

Ja, den nye retningslinje anbefaler screening for dem, der har fået HPV-vaccinen. Den anbefaler ikke, at man træffer en beslutning om screening på baggrund af, om en person har fået vaccinen.

Men med tiden, efterhånden som andelen af HPV-vaccination stiger blandt personer, der er berettiget til screening for livmoderhalskræft, kan vi måske se flere ændringer i screeningsanbefalingerne hen ad vejen.

Hvorfor ændres retningslinjerne for screening for livmoderhalskræft hele tiden?

Det er en meget dynamisk situation, og det er der flere grunde til. Den ene er, at vi har fantastiske resultater med HPV-vaccinen, så det ændrer hele tiden billedet for screening.

Vi har også oplevet en stor udvikling af nye teknologier som HPV-testning og forbedring af nogle af de sekundære test, der bruges til opfølgning efter screening.

Alle disse forbedringer har gjort det muligt for os at lave mere præcise forudsigelser af en persons chancer for at få livmoderhalskræftforstadier og kræft. Vi har også nye beviser fra store undersøgelser, som virkelig giver os sikkerhed for, at vi kan opdatere screeningspraksis for at give bedre resultater for kvinder og for sundhedssystemet.

Hvad sker der, når en person får et unormalt resultat af en screeningstest for livmoderhalskræft?

Hvis der blev fundet noget unormalt eller mistænkeligt, også kaldet et positivt testresultat, vil du typisk få en anden test. Standardmetoden er at foretage en Pap-test, men der findes også en ny FDA-godkendt test, kaldet dual stain. Dual Stain-testen bruger to biomarkører, der kan give et mere præcist tegn på, at der er forstadier til kræft.

Resultaterne af den anden test vil være med til at afgøre, om du har brug for en kolposkopi – en procedure, hvor man ser på livmoderhalsen med en forstørrelseslinse og tager prøver fra pletter på livmoderhalsen, der ser unormale ud.

ASCCP (tidligere kendt som The American Society of Colposcopy and Cervical Pathology) har for nylig offentliggjort opdaterede retningslinjer for behandling af patienter med unormale resultater fra screeningstest af livmoderhalsen. Dette var et stort konsensusarbejde med deltagelse af flere kliniske organisationer, føderale myndigheder og patientrepræsentanter. Flere NCI-forskere, herunder mig selv, udførte omfattende risikovurderinger og systematiske litteraturgennemgange for at støtte udviklingen af retningslinjerne.

Med udgangspunkt i alle de oplysninger, vi har om risikoen for livmoderhalskræft og forstadier til livmoderhalskræft, skaber retningslinjerne en ramme, der hjælper lægerne med at træffe beslutninger om opfølgende pleje baseret på en patients samlede risikoniveau.

ASCCP-retningslinjerne fra 2012 var baseret på, hvilken test en patient fik, og hvad resultaterne var. De nye anbefalinger er mere præcise og skræddersyet til mange faktorer, der bestemmer en persons risiko for livmoderhalskræft og forstadier til livmoderhalskræft, såsom alder og tidligere testresultater.

Nu kan lægerne bruge en hvilken som helst kombination af testresultater til at bestemme en persons risiko og beslutte, om personen f.eks. skal have en kolposkopi eller komme tilbage om et år for at gentage screeningstesten.