AMA Journal of Ethics

Abstract

Krisecentre for gravide er organisationer, der forsøger at opfange kvinder med ufrivillige graviditeter, som måske overvejer abort. Deres mission er at forhindre aborter ved at overbevise kvinderne om, at adoption eller forældreskab er en bedre mulighed. De bestræber sig på at give indtryk af, at de er kliniske centre, der tilbyder legitime medicinske tjenester og rådgivning, men de er undtaget fra de lovgivnings-, licens- og akkrediteringsbestemmelser, der gælder for sundhedsinstitutioner. Fordi den religiøse ideologi hos disse centres ejere og ansatte prioriteres højere end sundhed og velvære for de kvinder, der søger behandling på disse centre, får kvinderne ikke omfattende, nøjagtige og evidensbaserede kliniske oplysninger om alle tilgængelige muligheder. Selv om krisegraviditetscentre er beskyttet af den første forfatningsændring, bør deres udbredelse af misinformation betragtes som en etisk overtrædelse, der underminerer kvinders sundhed.

Hvad er krisegraviditetscentre?

Kør ned ad en hvilken som helst motorvej i USA, og du vil måske se et skilt: “Gravid? Bange? Ring 1-800-555-5555.” Oftest er disse skilte reklamer for krisegraviditetscentre (CPC’er). CPC’er, der undertiden er kendt som “graviditetsressourcecentre”, “graviditetsplejecentre”, “graviditetsstøttecentre” eller blot “graviditetscentre”, er organisationer, der forsøger at opfange kvinder med utilsigtede eller “krise”-graviditeter, som måske overvejer at få foretaget en abort. Deres mission er typisk at forhindre aborter ved at overbevise kvinderne om, at adoption eller forældreskab er en bedre mulighed . En af de første CPC’er åbnede i 1967 på Hawaii.

De fleste CPC’er er religiøst tilknyttet , og et flertal er tilknyttet et netværk eller en paraplyorganisation som Birthright International, Care Net, Heartbeat International eller National Institute of Family and Life Advocates . Disse paraplyorganisationer tilbyder juridisk støtte, ultralydsuddannelse og andre tjenester til CPC’er. Med anslået 1 969 netværkstilknyttede CPC’er i USA i 2010 var CPC’erne flere end abortklinikkerne, som i 2011 blev anslået til 327 . Mange delstatsregeringer finansierer CPC’er gennem mekanismer som “Choose Life”-nummerplader og tilskud, og mange modtager også føderale midler.

I denne artikel vil vi argumentere for, at både manglen på patientcentreret pleje og vildledende praksis gør CPC’er uetiske. Vi vil først fremhæve uoverensstemmelsen mellem manglen på standarder for kvaliteten af den pleje, som CPC’er yder, og de utallige restriktioner, der gælder for abortklinikker. Derefter viser vi, at CPC’er overtræder principperne for medicinsk etik, selv om de foregiver at give medicinsk rådgivning. Endelig vil vi gennemgå juridiske udfordringer for CPC’er, herunder en kommende sag ved Højesteret, og lovgivningsmæssige udfordringer i en branche, der søger at blive opfattet som udbyder af sundhedspleje, mens den samtidig søger at unddrage sig behovet for at blive holdt til evidensbaserede standarder for pleje af kvinder med uventede graviditeter.

Hvad gør Crisis Pregnancy Centers?

Hvad der måske ikke umiddelbart er tydeligt for en person, der søger hjælp på et CPC, er, at disse centre indtager en klar anti-aborttilgang til graviditet, idet utilsigtede eller “krise”-graviditeter har to levedygtige muligheder, nemlig adoption eller forældreskab. Flere “undercover”-undersøgelser eller “secret shopper”-undersøgelser af CPC’er og detaljerede undersøgelser af centrenes reklamemateriale og websteder afslører, at disse centre giver indtryk af at være medicinske klinikker eller at have medicinsk ekspertise . Disse centre anvender ofte et neutralt klingende sprog og tilbyder at hjælpe kvinder med gratis graviditetstest, ultralyd, testning for seksuelt overførte infektioner og rådgivning om “alle muligheder” for graviditet. Desuden tilbydes gravide kvinder ofte ressourcer som f.eks. ventetøj, bleer og forældrekurser. Disse centre tilbyder ofte at udlevere en “graviditetsbekræftelsesformular”, som kvinderne kan bruge til at tilmelde sig svangerskabspleje eller til at ansøge om offentlig hjælp til lægehjælp (f.eks. Medicaid eller det særlige supplerende ernæringsprogram for kvinder, spædbørn og børn) .

CPC’erne fraråder som regel ikke kun abort, men nægter også at henvise til abortklinikker, selv om de ofte tilbyder “rådgivning” om “farer forbundet med seksuel aktivitet før ægteskabet” . Kvinder, der besøger CPC’er, er typisk ikke klar over, at de ikke befinder sig på en abortklinik, og de bliver overraskede over at opdage, at abort ikke betragtes som en mulighed på disse centre . Som obstetrikere-gynækologer har vi haft flere utilfredse patienter, der er kommet til os, som var skuffede og følte sig bedraget af den pleje, de havde modtaget på CPC’er.

Argumenter mod Crisis Pregnancy Centers

CPC’er har modtaget kritik fra lovgivere, læger, forskere og reproduktive rettighedsorganisationer for mange af deres praksis . De bestræber sig på at fremstå som steder, der tilbyder kliniske tjenester og uvildig rådgivning. Frivillige lægfolk, som ikke er autoriserede klinikere på CPC’er, bærer ofte hvide kittel og ser kvinder i undersøgelsesrum . De foregiver også at give medicinsk rådgivning om en række spørgsmål, herunder seksuelt overførte infektioner, tidlig graviditet og abort . Da centrene undertiden ligger tæt på abortklinikker og har navne og logoer, der ligner nærliggende abortklinikker, kan kvinder ved en fejltagelse søge behandling der i stedet for på den ønskede klinik. De søger også at målrette sig mod kvinder, der er mest tilbøjelige til at søge om abort, især kvinder med lav indkomst og kvinder af farvet hudfarve . Denne strategiske praksis synes at have til formål at vildlede abortklinikkernes kunder.

Selv om de ligner legitime klinikker, er de fleste CPC’er ikke autoriserede , og deres personale er ikke autoriseret medicinsk personale. CPC’er, der ikke er licenserede lægeklinikker, kan ikke lovligt holdes til at overholde bestemmelserne om beskyttelse af privatlivets fred i Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) , hvilket kan føre til krænkelser af klienternes privatliv. F.eks. kan klientoplysninger ikke holdes fortrolige, og oplysninger om graviditet eller abortplaner kan blive delt med personer uden for klinikken . Nogle CPC’er har vedtaget en “Commitment of Care and Competence”-erklæring, som udleveres af paraplyorganisationer som Heartbeat International og Care Net . Denne erklæring indeholder bestemmelser om patientens fortrolighed og nøjagtige kliniske oplysninger; vedtagelsen af disse retningslinjer er imidlertid valgfri, og overholdelsen er ikke reguleret eller håndhævet .

Mest bekymrende er det måske, at CPC’er, uanset om et bestemt sted er licenseret eller ej, yder rådgivning, der er vildledende eller falsk . På trods af påstande om det modsatte opfylder disse centre ikke standarden for patientcentreret, medicinsk kvalitetspleje . Den rådgivning om abort og prævention, som CPC’erne tilbyder, falder uden for de anerkendte medicinske standarder og retningslinjer for at give evidensbaserede oplysninger og behandlingsmuligheder. F.eks. antyder CPC’erne ofte, at der er en forbindelse mellem abort og efterfølgende alvorlige psykiske problemer, selv om flere undersøgelser har afkræftet denne påstand. På samme måde citerer centrene debunked litteratur, der viser en sammenhæng mellem abort og brystkræft . Selv om abort har vist sig at være sikrere end fødsel, fremstilles den som en farlig eller endog dødelig procedure.

I modsætning til den påstand, som mange CPC’er fremsætter om, at de leverer omfattende tjenester og tilbyder kvinder “alle muligheder”, tilbyder de fleste af disse centre ikke omfattende reproduktiv sundhedspleje for kvinder, abortpleje eller henvisning til abort . For eksempel har CPC’er en tendens til at undgå diskussion om prævention og afvise kondomers rolle i forebyggelsen af seksuelt overførte infektioner.

Er Crisis Pregnancy Centers lovlige?

Spørgsmålet om, hvorvidt CPC’er er “lovlige”, er kompliceret. Centrene mangler lovgivningsmæssigt tilsyn, da de ikke er lægepraksis og ikke opkræver betaling for tjenester. Dette fritager dem ikke kun for love og vedtægter, der er specifikke for lægeklinikker, men også for Federal Trade Commission eller statslige bestemmelser, der gælder for kommercielle virksomheder. Deres praksis anses for at falde ind under ytringsfriheden, som er beskyttet af det første ændringsforslag . Dette gør dem meget sværere at regulere og giver dem et smuthul til at undgå kontrol, mens de giver oplysninger, der ikke er i overensstemmelse med de medicinske standarder for pleje.

Der er blevet rejst adskillige, stort set forgæves juridiske udfordringer mod CPC’er, hovedsagelig i form af lokale forordninger, der kræver, at de skal oplyse, at de ikke er medicinske centre, og at de ikke henviser til abort . En bemærkelsesværdig undtagelse er Reproductive FACT Act i Californien, som kræver, at CPC’er skal give oplysninger om, hvor kunderne kan få adgang til et komplet udvalg af billige eller gratis reproduktive sundhedstjenester. CPC’er, der ikke har en læge ansat, skal også oplyse om deres uautoriserede status . Denne lov blev stadfæstet af Ninth Circuit Court of Appeals i oktober 2016 , men den vil sandsynligvis blive hørt af Højesteret i marts 2018 . En afgørelse fra Højesteret til fordel for CPC’er kunne definitivt hæmme bestræbelserne på at dæmme op for vildledende praksis ved at betragte dem som ytringsfrihed . Dette ville være uretfærdigt på grund af de skader, som kvinder påføres af ukorrekt informationsformidling og af en organisations manglende overholdelse af regler såsom HIPAA. Det er tidskritisk at søge om abort, og hvis man giver unøjagtige oplysninger, medfører det forsinkelser, som kan føre til højere omkostninger og risici eller endog til manglende mulighed for at få behandling . Sikkerheden og velfærden for kvinder, der søger abort eller anden reproduktiv sundhedspleje, bør gå forud for ytringsfrihed, især når udøvelsen af denne ret kan skade patienterne.

I skarp kontrast hertil står abortklinikkerne over for stadig større juridiske hindringer på trods af, at de ikke modtager nogen føderal og ofte ingen statslig finansiering . Abortklinikker er strengt reguleret, og abortpraksis er ofte begrænset af ventetider, grænser for svangerskabsalder og love om målrettet regulering af abortudbydere (TRAP) . Desuden kræver adskillige stater medicinsk upræcise skripter og rådgivning, som ikke beskytter abortudbydernes ytringsfrihed . I North Carolina, hvor vi praktiserer, kræver staten direkte rådgivning, og der skal gives informeret samtykke 24 timer før en abortprocedure . Denne obligatoriske rådgivning omfatter oplysninger om, hvordan kvinder kan se realtidsbilleder af fosteret og høre hjerteslag gennem et agentur, der tilbyder denne service gratis; med andre ord skal sundhedspersonale lade kvinder, der ønsker abort, vide, at der findes CPC’er.

Er Crisis Pregnancy Centers uetiske?

Da CPC’er foregiver at tilbyde medicinsk rådgivning og pleje, synes det rimeligt at forvente, at de overholder de medicinske etiske principper. Fire grundlæggende principper er bredt anerkendt som vejledende for praksis: velgørenhed, ikke-malgørenhed, respekt for autonomi og retfærdighed . Velgørenhed kræver, at behandling og pleje gør mere gavn end skade, at fordelene opvejer risiciene, og at det største gode for patienten opretholdes . At give unøjagtige og vildledende oplysninger er i strid med princippet om godgørenhed, fordi det ikke er patientcentreret og ikke tager fuldt ud hensyn til patientens velbefindende. Antiabortideologien går således forud for de behov, værdier og præferencer, som den kvinde, der søger behandling, har. Respekten for autonomi kommer heller ikke til udtryk, fordi en vigtig del af autonomi er at have de oplysninger, der er nødvendige for at træffe en informeret beslutning, og at have mulighed for at træffe medicinske beslutninger uden tvang. Igen, ved at sætte ideologi over nøjagtig og omfattende rådgivning, krænker CPC’er respekten for en kvindes autonomi ved ikke at give hende de nødvendige værktøjer til at træffe den beslutning, der er bedst for hendes liv og omstændigheder.

Nonmaleficence, eller ideen om at sundhedspersonale bør “ikke gøre skade”, krænkes på flere måder af CPC’er. For det første, fordi disse centre kan fortælle kvinderne, at de har “masser af tid” til at få en abort, kan de forsinke adgangen til abort, hvilket kan føre til, at kvinderne ikke når den svangerskabsmæssige aldersgrænse for abort i en given stat; udsætte kvinderne for mere indviklede og lidt mere risikable procedurer ved højere svangerskabsmæssige aldre; eller få kvinderne til at gå glip af muligheden for abort helt og holdent . For det andet kan falske eller vildledende oplysninger om prævention, kondomer og abort føre til unødig angst eller manglende brug af foranstaltninger, der beskytter mod seksuelt overførte infektioner.

Fra et folkesundhedsmæssigt synspunkt bringer disse centre kvinder i fare ved at misfortolke og fejlfortolke medicinsk dokumentation. Staterne godkender implicit disse centre, når de yder støtte til dem. Kvinder kommer i en vanskelig situation, når de skal navigere i et forvirrende landskab: abort er sikkert og lovligt i alle stater, men alligevel støtter og fremmer nogle stater centre, der giver unøjagtige oplysninger om abort. Disse modstridende budskaber forudsætter en vis grad af sofistikerethed hos patienterne – at de forstår det politiske landskab, der ligger til grund for abortdebatten, og at de er i stand til at træffe informerede, selvstændige beslutninger på trods af den misinformation, de får.

Distributiv retfærdighed forudsætter en retfærdig fordeling af ressourcerne. I forbindelse med CPC’er krænkes retfærdigheden, når kvinder ikke informeres om, at der er aborttjenester til rådighed, og adgangen til abort derfor hindres. Desuden er CPC’er ofte rettet mod kvinder med lav indkomst og farvede kvinder, unge og kvinder med mindre formel uddannelse . Ved at hindre adgangen til abort gennem forsinkelser, udgifter eller andre taktikker kan CPC’er udbrede racemæssige, etniske og socioøkonomiske uligheder ved at hindre adgangen til abort . Flere faktorer bidrager til, at kvinder søger at afbryde en graviditet, herunder økonomiske overvejelser, behovet for at være forældre til andre børn, forholdsfaktorer, professionelle ambitioner og uddannelsesmål . De, der ikke er i stand til at få foretaget en abort, er måske mindre tilbøjelige til at have og opnå ambitiøse mål, som påvirker det generelle velbefindende, og er udsat for den større sundhedsrisiko ved at gennemføre en graviditet til termin .

Hvad er de etiske forpligtelser for CPC-personale? CPC’er er ofte bemandet med frivillige lægfolk , men mange har frivillige, som er autoriserede medicinske fagfolk som f.eks. sygeplejersker, læger og ultralydsteknikere . Selv i deres egenskab af frivillige skal sundhedspersonale overholde de etiske standarder, der gælder for deres erhverv. Det er mindre klart, hvilke standarder for etisk pleje der bør gælde for frivillige lægfolk. Da den føderale regering og 14 stater finansierer CPC’er , bør skatteyderne imidlertid forvente, at alle frivillige overholder accepterede medicinske etiske standarder, når de yder rådgivning om sundhedspleje.

Til en mere etisk tilgang

Som nonprofitorganisationer har CPC’er ret til at eksistere. De kunne faktisk udgøre en værdifuld ressource for nogle kvinder, især dem, der søger materiel støtte til en graviditet, som de planlægger at fortsætte . Men som vi har set, anvender de også tvivlsomme kommunikationsstrategier – de tilbageholder oplysninger om henvisning til abort, er ikke gennemsigtige med hensyn til klinisk og etisk relevante detaljer eller bruger opildnende sprogbrug for at skræmme kvinder og afholde dem fra at få foretaget abort .

Honorøse oplysninger om det perspektiv, de yder rådgivning og støtte ud fra, ud over en åbenhjertig anerkendelse af deres begrænsninger, er afgørende for, at disse centre kan yde en etisk forsvarlig service til kvinder. Ved ingen anden medicinsk procedure ville en person, som ikke er sundhedspersonale, søge at give detaljeret rådgivning om risiciene ved proceduren. CPC’er bør give klare reklamer og afholde sig fra at give vildledende og falske oplysninger om abort. En klar anerkendelse af, at der ikke vil blive foretaget henvisninger til abort, ville også være et skridt i den rigtige retning. Indtil skatteyderne kan være sikre på, at disse centre overholder etiske standarder for godkendte medicinske faciliteter, tilbyder sund medicinsk rådgivning og ikke fører til skade, bør staterne afholde sig fra direkte eller indirekte at finansiere disse centre.

Endelig bør sundhedspersonale være opmærksomme på eksistensen af CPC’er og være opmærksomme på de skader, de kan forårsage. Da primære læger, der møder graviditetsdiagnoser, måske ikke er trygge ved rådgivning om valgmuligheder , bør de uddanne sig om, hvor kvinder kan få omfattende reproduktiv sundhedspleje lokalt for at undgå henvisninger til CPC’er for kvinder, der overvejer abort. Sundhedsplejersker bør også støtte love, som Californiens, der regulerer CPC’er ved at forhindre dem i at tilbageholde kritiske oplysninger om adgang til abort fra kvinder, der søger abort.