PCL Avulsion Fractures
Avulsion fractures of the PCL are rare, and treatment options depend on the type and size of the fracture, displacement, comminution, and orientation of the fragment.52,88 Disse skader opstår typisk ved tibiaforbindelsen og kan omfatte enten et lille område i den posteriore region af forbindelsen eller et stort område, der strækker sig anterior og uden for PCL-forbindelsen. Griffith og kolleger52 rapporterede, at hele indsætningsområdet var avulseret hos alle 19 skeletmodne patienter i deres serie af PCL-avulsionsfrakturer. Avulsionsfrakturen er normalt tydelig på rutinemæssige røntgenbilleder. Lejlighedsvis er det nødvendigt med en computertomografisk scanning for at definere omfanget af frakturmønsteret i større avulsionsfrakturer, der strækker sig ind i leddet.16,52 Clanton og kolleger25 rapporterede om vigtigheden af diagnosen af ligamentskader hos børn og bemærkede to PCL-avulsioner fra femur, som blev underkastet åben operativ reduktion og fiksering med suturer. Mayer og Micheli85 rapporterede om et tilfælde af en avulsion af PCL-femurforbindelsen i forbindelse med posterolateral instabilitet som følge af en hyperextensionsskademekanisme. Disse forfattere rapporterede, at avulsions- eller peel-off PCL-skader på det femorale sted var sjældne i litteraturen.
Patienter, der har små, delvise PCL-avulsionsfrakturer med en negativ posterior translationstest ved 90° knæfleksion, holdes i en bøjle låst i fuld ekstension og forbliver delvist vægtbærende i 4 uger for at tillade heling. Skinnebøjlen fjernes for at give mulighed for blid bevægelsesfrihed (undgå posterior tibial translation) og quadricepsøvelser som beskrevet i kapitel 23, Rehabilitering af posterior korsbånd og posterolaterale rekonstruktive procedurer. Generelt er prognosen for heling og PCL-funktion god til fremragende i disse tilfælde.163
Komplet avulsion af PCL-tilhæftningen ved tibia og, mindre hyppigt, ved den femorale tilhæftning121,127 (peel-off avulsion) med posterior tibial subluksation, er en indikation for kirurgisk reparation. Talrige forfattere har rapporteret om gunstige kliniske resultater med åben reduktion og intern fiksation af PCL-avulsionsfrakturer på tibiaindsatsstedet.62,88,150 Inoue og medarbejdere62 rapporterede om 31 patienter, der blev fulgt i 2 til 8 år med gode resultater og lave side-til-side forskelle (<5 mm, KT-2000) efter operationen. Forfatterne rapporterede, at størstedelen af knæene viste en let residual posteriort knæforskydning (gennemsnit 3,0 mm). Sammen med tibiaavulsionen kan der observeres en unormal MRI-signalintensitet inden for PCL-fibrene, hvilket indikerer en delvis overrivning.
Der er rapporteret om en række artroskopiske teknikker til behandling af PCL tibiaavulsionsskader.16,32,69,139 Kim og kolleger69 rapporterede om resultatet af 14 knæ med en avulsionsfraktur af PCL ved tibiatilhæftningen. Artroskopet blev anbragt gennem den posteromediale portal og en plastskede med vandtæt membran blev ført gennem den posterolaterale portal. Den anteromediale portal blev anvendt efter behov. Et stort knoglefragment blev fastgjort med en eller to transtibiale kanylerede skruer placeret fra den forreste tibia, efter at knoglefragmentet var blevet reduceret og holdt fast med stifter. Små knoglefragmenter blev fastgjort med flere suturer gennem enkelt- eller dobbelte tibialtunneler. Det postoperative program omfattede en langbenet hængslet bøjle, der var låst i fuld ekstension i 3 uger. Derefter blev knæets bevægelighed indledt med bøjlen låst i fuld ekstension for at gå. Skinnebøjlen blev fjernet efter 8 uger. Forfatterne rapporterede, at alle avulsionsfrakturer var helet. De 12 knæ, der blev operativt reduceret og fikseret i den akutte fase, viste kun et spor af posterior instabilitet med stressrøntgenbilleder, der målte mellem 1,2 og 3,5 mm residuel posterior forskydning ved 90° knæfleksion. Hos 2 patienter, der fik forsinket operation, var restforskydningen 3,3 og 4,1 mm.
Shino og kolleger139 rapporterede om seks knæ, der fik foretaget artroskopisk fiksering af en PCL tibiaknogleavulsion. Fiksering blev opnået med en enkelt kanyleret skrue eller ved suturfiksering ved komminerede skader. En udtrækningsknap blev indført gennem den posteromediale portal, og suturer blev ført gennem to tibiale borehuller og bundet ved tibias anteriore aspekt.
I Kim og kollegers undersøgelse69 udviklede der sig postoperativ artrofibrose i 3 ud af 14 knæ, hvilket kompromitterede det endelige resultat. Forfatterne konkluderede, at PCL-avulsionsfrakturer kan ændres med henblik på fiksering ved artroskopiske metoder. De spekulerede i, at et tidligt bevægelsesprogram kan være gavnligt for at forebygge artrofibrose.
Konceptet om øjeblikkelig bevægelse behandles i detaljer i kapitel 23, Rehabilitering af posteriort korsbånd og posterolaterale rekonstruktionsprocedurer. Terapeuten indleder tidlig og beskyttet knæbevægelse inden for den 1. postoperative uge ved at anvende en anterior rettet belastning for at beskytte den relativt svage suturfiksering. Det er nødvendigt at anvende en bagudvendt lægbinding og omhyggelig positionering i bøjlen i de første 4 postoperative uger, indtil der er sket en passende heling. Knæ med sutur- eller pinfiksering har reparationer med relativt lav trækstyrke og kræver postoperativ rehabilitering af eksperter.
Kirurgen bør vælge enten en artroskopisk eller en åben teknik til tibiaavulsionsfrakturer på baggrund af erfaring. Generelt er det relativt ukompliceret at anvende en artroskopisk tilgang til kanuleret skruefiksering af store og mellemstore avulsionsfrakturer. Ved PCL tibiaavulsionsbrud med små knoglefragmenter, der kræver en kombination af suturer og knoglefiksering, foretrækker seniorforfatteren en åben posteriort tibiatilgang, fordi den giver en god eksponering og muliggør sikker fiksering.
En peel-off type af PCL-ruptur fra den femorale fæstning er blevet beskrevet som en hyperextensionsskade i knæet, som den, der er rapporteret af Mayer og Micheli85 hos et barn, mens det hoppede på en trampolin, eller hos patienter, der lider af traumer fra en bilulykke25,115 . Denne type PCL-ruptur direkte ved det femorale fæste kan forekomme ved den fibrokartilagene forgrening med mindre tilknyttede skader på hovedparten af PCL-fibrene. PCL-tilhæftningen kan let repareres med suturer, der føres gennem små borehuller, idet man undgår den proximale fyseale vækstplade.
Ross og medarbejdere127 beskrev en artroskopisk tilgang til reparation af akutte femorale peel-off-revner. Tre ikke-resorberbare suturer nr. 2 føres gennem PCL-substansen, gennem en femoraltunnel ved PCL-fodaftrykket og bindes over den mediale cortex. Park og Kim115 rapporterede om en artroskopisk teknik, hvor der blev anvendt to transfemorale tunneler til den forreste streng og to posteriore tunneler til suturreparation af den posteriore streng. Disse forfattere bemærkede, at femorale avulsionsskader var yderst sjældne.
De ledende forfatteres foretrukne teknik til femorale peel-off- eller proximale PCL-reparationer er at anvende en artroskopisk assisteret tilgang, hvor to eller tre guidestifttunneler (lille diameter til suturer) anbringes ved de anteriore og posteriore aspekter af PCL-fodaftrykket distalt fra physis for at sprede PCL-fibertilhæftningen.
Der anvendes en VMO-besparende tilgang som tidligere beskrevet, og de respektive suturpassere føres ind i knæleddet. Gennem en begrænset medial artrotomi og under direkte visualisering ved hjælp af en forlygte placerer kirurgen flere ikkeabsorberbare baseball-suturer med løkke på passende steder i PCL-fibrene for at tilnærme sig den brede elliptiske femorale PCL-tilhæftning. Miniarthrotomien har begrænset morbiditet og giver kirurgen mulighed for omhyggeligt at placere flere suturer i de brede PCL-fibre. Der opnås en sikker fiksering sammen med en anatomisk placering af de afbrudte PCL-fibre.
Der træffes på dette tidspunkt beslutning om, hvorvidt der er behov for en seneudvidelse af reparationen gennem separate femorale og tibiale borehuller. I sådanne tilfælde anbringes de artroskopisk assisterede seneaugmenteringsborhuller først i de respektive tibiale og femorale steder, transplantatet indføres, og det tibiofemorale led reduceres. Et ikke-irradieret seneallotransplantat er seniorforfatterens første valg hos skeletmæssigt umodne patienter, og andet valg er et fordoblet semitendinosus autotransplantat.
Suturerne i den proximale PCL-stump placeres og føres ud gennem anteriore og posteriore placerede femorale borehuller. Hos børn krydses physis ikke på hverken tibialt eller femoralt sted, og augmentationstunnelen er 4 til 5 mm i diameter. I de fleste tilfælde af en peel-off-fraktur er det ikke nødvendigt med en seneaugmentation, fordi hovedparten af PCL-fibrene kan føres tilbage til PCL’s femorale fæste.
I PCL-skader, der strækker sig væk fra det femorale fæste og involverer den proximale tredjedel af PCL-fibrene, foretrækkes en augmentation. Den postoperative protokol for en direkte suturreparation bør tage hensyn til den lave reparationsstrækstyrke, der kræver maksimal beskyttelse. Knæet holdes i fuld ekstension, og terapeuten hjælper med at give knæet en let bevægelighed i de første 4 uger postoperativt. I denne periode er det kun tilladt at bære vægt på tæerne i denne periode. Derefter kan patienten gå over til 50 % vægtbæring i bøjlen, der er låst i fuld ekstension. Efter 6 uger efter operationen kan patienten igen bære vægtbæring i bøjlen. Knæets bevægelighed øges til 0° til 90°. Skinnebøjlen fjernes efter 8 uger.