Behandling af irritabel tarm

Behandling

DIETERAPI

Den rapporterede kostudløser for IBS omfatter koffein, citrusfrugter, majs, mælkeprodukter, laktose, hvede og hvedegluten. Især laktose og koffein kan være forbundet med diarrédominerende IBS.1 Fødevaredagbøger anbefales, fordi de kan hjælpe patienterne med at identificere og undgå diætudløsere. Selv om en undersøgelse viste en reduktion af IBS-symptomer hos 48 procent af patienterne på en eliminationsdiæt,6 har andre specifikke diæter ikke været effektive, og der er kun foretaget få undersøgelser. En komplicerende faktor er, at patienterne kan opleve symptomer som en generaliseret effekt ved at spise alle fødevarer.

Ogelse af kostfibre er længe blevet anbefalet som en behandling af IBS. Den foreslåede virkningsmekanisme er forbedring af afføringens vandholdende egenskaber, gel-dannelse for at give smøring, bulking af afføringen og binding af stoffer som f.eks. galde.7 En systematisk gennemgang8 af 13 randomiserede kontrollerede forsøg (RCT’er) fandt ingen overbevisende beviser for, at bulkingmidler lindrer de generelle symptomer på IBS. En anden systematisk gennemgang9 fandt dog en signifikant forbedring i lethed af afføringspassage og i den generelle tilfredshed med afføring.

På grund af dets sikkerhed og lave omkostninger er et forsøg med fibre rimeligt, især hos patienter, hvis fremherskende symptom er forstoppelse. Der findes mange typer af fibre, og ikke alle er blevet undersøgt. Syntetiske fibre er mere opløselige end naturfibre, men kan give flere gassymptomer. Psylliumfrø og hørfrø er naturlige fibre, der indeholder slimsyrer og er fyldemidler med smøreegenskaber. Fibre fra hvedeklid bør undgås hos patienter med glutenoverfølsomhed.9 Patienter med meget langsom tarmtransit kan have gavn af planlagt brug af osmotiske afføringsmidler som magnesiumsalte, fosfatsalte og polyethylenglycol, selv om disse midler ikke er velundersøgte.1

Partielt hydrolyseret guargummi har været en succes med hensyn til at blødgøre og forbedre afføringsproduktionen. Et nyere ikke-blindet RCT10 fandt, at symptomerne på IBS blev forbedret lige meget af diæter suppleret med fibre eller guargummi, men flere patienter foretrak guargummi. Dette gjaldt især patienter med IBS, som ikke kunne tåle fibre eller rapporterede en forværring af symptomerne.10

ANTISPASMODISKE AGENSER

Antispasmodiske midler afslapper den glatte muskulatur i tarmen og reducerer sammentrækninger. Dicyklomin (Bentyl) og hyoscyamin (Levsin) virker gennem antikolinergiske eller antimuscariniske egenskaber.8 En metaanalyse11 af 23 forsøg fandt en fordel i forhold til placebo med hensyn til global forbedring (56 versus 38 procent), smerter (53 versus 41 procent) og abdominal distension (44 versus 35 procent), men ingen forskel med hensyn til forstoppelse. Undersøgelserne var dog generelt af dårlig kvalitet.11 De antikolinergiske virkninger af antispasmodiske midler begrænser deres anvendelse, især på lang sigt.

ANTIDIARRHEALERENDE MIDLER

En systematisk gennemgang9 af loperamid (Imodium) til behandling af IBS viste, at det forbedrede diarrésymptomer; to af de fire undersøgelser i gennemgangen rapporterede også om forbedrede globale symptomer. Loperamid bremser tarmtransit, øger tarmens vandoptagelse og øger den hvilende sphinctertone.12 Da loperamid ikke krydser blod-hjernebarrieren, er bivirkningerne mindre end andre opioider, men det bør anvendes med forsigtighed.

ANTIDEPRESSANTE OG ANTIANXIETEMIDLER

Antidepressiva har vist sig at kunne lindre smerter med lave doser.13 Den vellykkede anvendelse af lave doser understøtter en virkningsmekanisme, der er adskilt fra de anerkendte psykiatriske virkninger.14 Det antages, at tricykliske antidepressiva letter endogen endorfinfrigivelse og blokerer genoptagelse af noradrenalin, hvilket fører til en forbedring af nedadgående hæmmende veje blokering af smerteneuromodulatoren serotonin.15 Tricykliske antidepressiva kan nedsætte tarmtransittiden og hjælpe ved behandling af diarré. To nyere metaanalyser9,16 gennemgik RCT’er af patienter, der tog lavdosis tricykliske antidepressiva, herunder amitriptylin, clomipramin (Anafranil), desipramin (Norpramin), doxepin (Sinequan) og trimipramin (Surmontil). Disse undersøgelser viste, at tricykliske antidepressiva forbedrer globale symptomer, abdominalsmerter og diarré. I gennemsnit oplever én patient for hver tre patienter, der behandles med et tricyklisk antidepressivum, en betydelig fordel.16 Bivirkninger kan få patienter til at afbryde brugen, især fordi tricykliske antidepressiva kan forværre forstoppelse.

Selektive serotonin-genoptagelseshæmmere (SSRI’er) undersøges til behandling af IBS. Beviserne er begrænsede, men et RCT17 fandt, at patienter, der tog 10 til 40 mg paroxetin (Paxil) om dagen, havde større sandsynlighed for at få en klinisk signifikant forbedring af det generelle velbefindende end patienter, der tog placebo (63 versus 26 procent, antal nødvendige for at behandle = 2). Denne fordel var også til stede i den delmængde uden depression. I betragtning af den begrænsede evidens anbefales SSRI’er ikke som rutinemæssig behandling eller førstevalg til IBS, undtagen hos patienter, der også har comorbid depression.

Og selv om anxiolytika (f.eks. benzodiazepiner) kan være gavnlige hos patienter med comorbide angstlidelser, anbefales de ikke rutinemæssigt til behandling af IBS på grund af bivirkninger, afhængighedspotentiale og interaktioner med alkohol og anden medicin.18

PSYKOTERAPI

En række psykoterapier, herunder kognitiv adfærdsterapi, hypnose og stresshåndtering/afspændingsterapi, reducerer mavesmerter og diarré.18 For eksempel var det i en undersøgelse19 mere sandsynligt, at patienterne oplevede en betydelig fordel med kognitiv adfærdsterapi end med uddannelse (70 mod 37 procent). Psykoterapier bør overvejes til motiverede patienter, der har mere alvorlige eller invaliderende symptomer.

5-HT3-receptor-antagonister

Antagonisme af serotoninreceptor-subtypen 5-hydroxy-tryptamin-3 (5-HT3) reducerer opfattelsen af noxiske stimuli, øger kolonens compliance og mindsker gastrokoloniske reflekser. Alosetron (Lotronex), den første IBS-specifikke medicin, der er godkendt af den amerikanske Food and Drug Administration (FDA), er en meget selektiv central penetrerende 5-HT3-antagonist. Alosetron viste en klinisk signifikant, om end beskeden, gevinst i forhold til placebo (41 mod 26 procent) ved lindring af IBS-symptomer såsom oppustethed og smerter.20 I første omgang blev alosetron fjernet fra markedet efter at være blevet sat i forbindelse med iskæmisk colitis og fem kvinders død. Det blev tilgængeligt igen i slutningen af 2002, men med strenge forskriftsregler. Alosetron er kun indiceret til kvinder med svære diarrédominerende symptomer, og for hvem konventionel behandling har slået fejl. Obstipation kan være et resultat af brugen.

5-HT4-receptor-agonister

Stimulering af serotoninreceptorsubtypen 5-hydroxy-tryptamin-4 (5-HT4) øger koloniens transittid og hæmmer visceral følsomhed. Tegaserod (Zelnorm), en delvis 5-HT4-receptoragonist, er et aminoguanidinindol, der ligner serotonin. Tegaserod stimulerer frigivelsen af neurotransmittere og øger koloniens motilitet; det er mere effektivt end placebo ved forstoppelsesprædominant IBS.21 En systematisk gennemgang22 viste imidlertid, at de globale fordele er små, med en NNT på 17. Tegaserod er godkendt til op til 12 ugers brug til behandling af forstoppelsesprædominant IBS hos kvinder.23 Tegaserods sikkerhed på lang sigt er ikke fastslået, og rapporter efter markedsføringen om tegaserod, der forårsager iskæmisk colitis og diarré med hypovolæmi og synkope til følge, gav anledning til en FDA-rådgivning i april 2004.24 Sammenfattende forbedrer tegaserod de globale symptomer på IBS hos kvinder, men fordelene er små; der er behov for yderligere undersøgelser for at klarlægge eventuelle bivirkninger på lang sigt.22

ANDRE MEDIER

Der findes en række andre midler med rapporterede fordele ved behandling af IBS-symptomer. Antibiotika kan anbefales til behandling af refraktær diarré, hvis der er mistanke om bakteriel infektion.12 Antibiotika bør dog ikke anvendes rutinemæssigt til behandling af IBS. Antibiotika er ikke indiceret til langtidsbrug, fordi de kan øge diarréen gennem ændringer i tarmfloraen.

Probiotika består af et præparat, der indeholder en enkelt- eller blandingskultur af levende mikrober, som udøver gavnlige sundhedseffekter ved at ændre den gastrointestinale flora.6 Probiotika formodes at genoprette den normale tarmflora. Undersøgelser med probiotika viser en tendens til forbedring af IBS-symptomer og er lovende nok til at berettige yderligere undersøgelser.25 Cisaprid (Propulsid), et promotilitetsmiddel, er blevet undersøgt til behandling af IBS, men dets anvendelse blev ikke støttet i en nylig systematisk litteraturgennemgang.12 Cisaprid blev fjernet fra markedet og er kun tilgængeligt i USA i forbindelse med compassionate use. Alfaadrenoceptorantagonisten clonidin (Catapres) har i en enkelt lille undersøgelse26 vist sig at give generel lindring ved en dosis på 0,1 mg to gange dagligt sammenlignet med placebo (67 versus 46 procent).

KOMPLEMENTÆRE TERAPIER

I betragtning af fraværet af en kur og de negative virkninger af medicinering vender patienter med IBS sig ofte til komplementære terapier. Pebermynte har antispasmodiske egenskaber og har længe været forbundet med forbedring af fordøjelsesfunktionen. Pebermynteblade indeholder olier, der har milde anæstetiske egenskaber, lindrer kvalme og afslapper glat muskelspasticitet forårsaget af histamin og kolinerge stimulering.27 En systematisk gennemgang27 identificerede fem forsøg, der viste, at pebermynteolie lindrede IBS-symptomer. Tre af disse forsøg viste en statistisk signifikant fordel af pebermynteolie i forhold til placebo (P < .001). Placebo-responset varierede fra 13 til 52 procent med et gennemsnit på 31 procent inklusive alle fem forsøg.27 En randomiseret dobbeltblind placebokontrolleret undersøgelse28 af enterisk belagt pebermynteolie, der omfattede 110 patienter, viste 79 procent med færre smerter, 83 procent med nedsat afføringsfrekvens og 79 procent med mindre flatulens. Pebermynte er kontraindiceret hos patienter med gastroøsofageal reflukssygdom.

Urten ingefær kan også spille en rolle i IBS-behandling. En komponent, gingerois, fungerer som en serotonin 5-HT-antagonist og forbedrer motiliteten.29 Aloe vera er blevet anbefalet til forstoppelsesdominerende IBS,30 og fennikel er blevet anbefalet til IBS-relaterede oppustethed. Ingen af disse midler er blevet undersøgt i nogen kliniske forsøg, der måler patientorienterede resultater.