Dr. Balachandran er assisterende professor og Dr. Iyer er lektor, Department of Diagnostic Imaging, UT MD Anderson Cancer Center, Houston, TX.
Eggestokkræft er den næsthyppigste gynækologiske malignitet og er den femte hyppigste årsag til kræftdød hos kvinder.1Næsten 75 % af kvinder med kræft i æggestokkene har en fremskreden sygdom, hvilket er forbundet med en dårlig prognose.2Der har været en relativ stilstand i behandlingen af ovariecancer, som er blevet tilskrevet den sene fase af sygdomsforekomsten.3Ovariecellekræft kan klassificeres på grundlag af deres oprindelsesceller i epithel-, kimcelle-, kønsstrengstromale eller metastaserende typer.Epitheliale tumorer udgør næsten 85-90 % af alle ovariecancer.4 Histologiske undertyper i epithelial ovariecancer omfatter serøse, mucinøse, endometrioide, clear cell- og udifferentierede tumorer. Ved sygdom i et fremskredent stadium er de alle forbundet med en tilsvarende dårlig prognose.
Ovariecancer kan metastasere gennem intraperitoneal spredning (det mest almindelige) eller lymfatisk eller hæmatogen invasion. Staging af ovariecancer er baseret på resultaterne ved en eksplorativlaparotomi. En komplet stadieinddeling ved eksplorativ laparotomi omfatter ahysterektomi med bilateral salpingo-oophorectomi, omentectomi, tilfældige peritonealbiopsier og -skylninger samt biopsier af lymfeknuder i bækkenet/para-aorta.5 Det mest anvendte stadieinddelingssystem er FIGO-systemet (International Federation of Gynecology and Obstetrics), som er kirurgisk baseret (tabel 1).3 Stadieinddelingen af ovariecancer er kritisk, da den påvirker både prognosen og behandlingen af patienten. Den 5-årige overlevelsesrate for ovariecancer varierer fra 80 % for sygdom i stadie I til 8 % for sygdom i stadie IV.6 Billeddannelsens rolle i forbindelse med ovariecancer omfatter påvisning, karakterisering og stadieinddeling. Billeddannelse spiller en vigtig rolle i forbindelse med karakterisering af ovariehobylomer, da antallet af godartede ovariehobylomer langt overstiger antallet af ondartede ovariehobylomer.
Ultralyd
Den lette tilgængelighed og de relativt lave omkostninger ved ultralyd har gjort det til den foretrukne undersøgelse ved den indledende evaluering af en patient med mistanke om en adnexal masse.7Sammenlignet med transabdominal ultralyd (3 til 5 MHz) anvender transvaginal ultralyd 8 MHz-sonder, som giver en betydeligt bedre opløsning af adnexa.
Unilokulære simple ekkofrie cyster <5 cm i diameter anses for sjældent at være maligne, selv hos postmenopausale kvinder.Multilokulære cyster med en vægtykkelse >3 mm, mural nodularitet, papillære fremspring, septationer >3 mm i tykkelse og solidovarianske masser eller masser med solide komponenter anses for at være tegn på ovariecancer8-11 .Det mest prædiktive sonografiske kendetegn for malignitet i cystiske masser er papillære projektioner. Ultralydsudseende af benigne og maligne ovarieforandringer er vist i figur 1 til 3.
Nogle forfattere har også foreslået morfologiske scoringssystemer.8-11 Der tildeles numeriske scorer til morfologiske karakteristika, såsom vægstruktur, cystens tykkelse, septationer og ekkogenicitet. Disse scoringssystemer har været med til at standardisere fortolkningen af ultralydsbilleder. Sensitiviteten af morfologisk analyse med ultralyd til at forudsige malignitet i ovarietumorer har vist sig at være 85 % til 97 %, mens specificiteten varierer fra 56 % til 95 %.7 Farve- og pulserende Doppler-ultralyd er også blevet anvendt til evaluering af ovariehobylomer. Tilstedeværelsen af central blodgennemstrømning i en ovariehodemasse anses for at være tegn på malignitet.12 Resistivitetsindekset (RI) og pulsatilitetsindekset (PI) er blevet anvendt til evaluering af ovariehodemasser på grund af den forventede lave impedans og høje diastoliske blodgennemstrømning, der ses i blodkar, som forsyner den maligne tumor. Typisk anses et RI på mindre end 0,4 til 0,8 og et PI <1 for at være tegn på malignitet.12-17 Men på grund af operatørafhængighed og overlapning af disse indeks mellem maligne og benigne læsioner (f.eks. ved bækkenbetændelse og endometriose) er anvendeligheden af farve- og pulserende Doppler begrænset.13-17
I øjeblikket er der ikke nogen konsensusudtalelse om brugen af Dopplerultrasound til at skelne mellem benigne og maligneovariale masser. Den kombinerede brug af morfologisk scoring og Dopplerultrasound til vurdering af ovariehobylomer har vist sig at være mere effektiv end brugen af enten morfologisk vurdering eller Dopplervurdering alene.10,17-19 Et stort multicenterforsøg, der sammenlignede ultralyd, computertomografi (CT) og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) ved diagnosticering og stadieinddeling af ovariecancer, viste kun ringe forskel mellem disse modaliteter. Den laveste sensitivitet og højeste specificitet for diagnosticering blev fundet med ultralyd. Disse forfattere fandt, at hvis stadium III-sygdom ikke påvises ved den første abdominal ultralydsundersøgelse, bør der foretages CT eller MRI, fordi disse modaliteter viste sig at have højere sensitivitet ved påvisning af peritoneale implantater uden for bækkenet.20Evaluering af alle peritoneale implantater ved ultralyd har betydelige begrænsninger, herunder operatørafhængighed, som kræver omhyggelig søgning af alle peritoneale overflader og tilstedeværelsen af overliggende tarmgas, der kan skjule læsioner.21,22
På vores institution udfører vi transabdominal og transvaginalundersøgelser sammen med farvedoppler til karakterisering ogdiagnosticering af ovariehobylomer. Den transabdominale del af undersøgelsen udføres for at vurdere ovarierne hos patienter med superficielt placerede ovarier og for at vurdere store ovariemasser, som ville blive afbildet i deres helhed på de transabdominale billeder.
CT
En kirurgisk procedure, der efterlader patienten med <1 cm maksimaldiameter restsygdom, anses for at være en optimal debulkingprocedure.23Kliniske forsøg har vist, at optimal kirurgisk debulking er forbundet med et mere gunstigt respons på postoperativ kemoterapi og derfor forlænget overlevelse.24 Den præoperative CT’s rolle i forbindelse med identifikation af patienter, der er potentielle kandidater til optimal debulkingkirurgi, er yderst vigtig. Der er gennemført undersøgelser, hvor man har anvendt radiografiske data som redskaber til at udvælge kandidater til optimal kirurgi.23,25 Tumorvækstmønsteret, som f.eks. diaphragmatisk involvering, infiltration af bækkensidevæggen og hydronefrose, har været impliceret i udelukkelsen af et optimalt kirurgisk resultat. Hos disse patienter anvendes neoadjuverende behandling til at reducere omfanget af metastatisk sygdom før kirurgisk debulking.
CT er blevet anvendt i vid udstrækning til stadieinddeling af ovariecancer.Rapporterede nøjagtighedsrater for CT i præoperativ stadieinddeling varierer fra 60 % til 20,26Preoperativ CT kan anvendes til at identificere sygdomssteder, der er vanskelige at vurdere og debulke ved kirurgi. Disse steder omfatter bl.a. overfladen af diafragmaet, lesser sac, den mesenteriske rod, det pleniske hilum og de para-aortiske knuder over nyrekarrene.23CT anvendes også præoperativt til at vurdere lungeparenkymet og de pleurale overflader for metastatiske aflejringer samt de parakardiale regioner for metastatisk lymfadenopati.
Peritonealmetastaser er godt afbildet på CT på grund af scanningens hurtighed ved vurdering af både abdomen og bækkenet og brugen af kontrast til at udvide tarmen. Ved brug af multidetektor-CT er der bedre påvisning af peritonealimplantater på grund af de tyndere snit, hurtigere registrering, fravær af fejlregistrering af snit og evnen til at omformatere multiplanare billeder.27 CT-udseendet af peritonealimplantater og maligne ovariemasser er vist i figur 4 til 7. CT er stadig begrænset i sin evne til at påvise peritonealimplantater <1 cm i størrelse.
På vores institution anvender vi oral, rektal og intravenøs kontrast i vores CT-undersøgelser. Oral kontrast indtages over en periode på 90 minutter. Herefter udføres den helikale CT-scanning ved 5 mm kollimering i den portal-venøse fase af kontrastforstærkning 60 sekunder efter kontrastinjektionen. Det er vigtigt at anvende oral og rektal kontrast for at opnå en optimal distension af både tynd- og tyktarmen. Dette forbedrer påvisningen af de peritoneale implantater, som i mangel af god oral kontrastopacificering sandsynligvis ikke ville blive påvist på grund af volumenavertering med den tilstødende tyndtarm.
MRI
MRI kan anvendes som et problemløsende værktøj i sonografisk ubestemmelige ovariemasser ved at give en bedre vævskarakterisering. MRI kan være yderst nøjagtig ved diagnosticering af benigne læsioner, såsom modne cystiske teratomer (indeholdende fedt), endometriomer (indeholdende blodprodukter) og ikke-degenerative leiomyomer i adnexa.28 I de fleste undersøgelser, herunder et stort multicenterforsøg, blev det vist, at MRI var bedre end både ultralyd og CT til at diagnosticere malignitet i ubestemte ovariemasser.20 De fund, der er mest prædiktive for malignitet på MRI, er vegetationer i en cystisk masse og nekrose i en fast tumor. Gadoliniumforstærket billeddannelse er nyttig til at karakterisere den interne arkitektur af cystiske læsioner. Papillære projektioner, nekrose i en solid tumor og septationer kan let påvises på kontrastforstærket MRI.Peritonealimplantater påvises bedst på postkontrast, åndedrætsstop, fedtmættede T1-vægtede billeder. MRI og CT har vist sig at være lige effektive til stadieinddeling af fremskreden ovariecancer.20,26 Begrænsninger ved MRI er bl.a. omkostningerne, den lange optagelsestid og den deraf følgende bevægelsesartefakt. Udseendet af benigne ovariemasser og peritoneale implantater på MRI er vist i figur 3, 4 og 8.
På vores institution anvender vi en 1,5T-magnet og optager koronale T1-vægtede, aksiale T2-vægtede, sagittale T2-vægtede og før- og efter-gadolinium aksiale fedtmættede T1-vægtede billeder. De postkontrasterende fedtmættede aksiale T1-vægtede billeder er yderst nyttige til påvisning af peritonealimplantater, nekrose i en solid masse og forstærkende septationer eller vegetationer i en cystisk masse.Benigne, modne, cystiske teratomer indeholder makroskopisk fedt, som fremtræder i de fedtmættede sekvenser og derfor vil være nyttige til at stille diagnosen.
Ovariehoftemasser med fibrøse komponenter omfatter fibromer, fibrothecomer, cystadenofibromer og Brennertumorer. De fibrøse komponenter i disse masser har tendens til at have meget lav signalintensitet på T2-vægtet MRI. Hæmoragiske cyster kan diagnosticeres på baggrund af signalintensiteten af blødningen i cysten med mangel på kontrastforstærkning på postkontrastbillederne. Typisk har hæmoragiske cyster en høj T1-signalintensitet og en variabel T2-signalintensitet.
PET
Positronemissionstomografi (PET) med 18F-mærket fluorodeoxyglucose (FDG) er en relativt ny billeddannelsesmodalitet. PET og PET/CT’s rolle i forbindelse med diagnosticering og stadieinddeling af ovariecancer er kontroversiel. Den rapporterede sensitivitet for diagnosen varierer mellem 83 % og 86 %, og specificiteten varierer mellem 54 % og 86 %.29 PET-udseendet af peritoneale implantater er vist i figur 4.
Borderline- og tidlige stadier af ovariecancer kan være falskt negative ved PET-billeddannelse på grund af den lille mængde FDG-avidt væv.
Falsk positive resultater kan også skyldes inflammatoriske processer og godartede ovarietumorer. På grund af PET’s begrænsede opløsning kan små tumorimplantater muligvis ikke påvises på trods af øget FDG-optagelse.29,30 Der synes at være en rolle for PET/CT til at påvise steder med recidiverende ovariecancer, når CT eller MRI er negative på trods af en stigning i kræftantigen (CA 125)-niveauet.31
Konklusion
Rollen for billeddannelse ved ovariecancer er tredobbelt: Detektion,karakterisering og stadieinddeling. Påvisning af ovariecancer kanofte være vanskelig ved fysisk undersøgelse alene. Billeddannelse spiller en vigtig rolle i forbindelse med påvisning af ovariecancer. Billeddannelse spiller en lige så vigtig rolle i forbindelse med karakteriseringen af æggestokkræft, da antallet af godartede æggestokkræftmasser langt overstiger antallet af ondartede kræftmasser. Præoperativ stadieinddeling ved hjælp af billeddannelse er også af afgørende betydning for at identificere patienter, der er potentielle kandidater til en optimal afbureaukratiserende operation. I denne artikel gennemgås de forskellige billeddannelsesmodaliteter i forbindelse med evaluering af ovariekræft.
Tilbage til toppen