Centrale vestibulære lidelser

Tegn og symptomer på centrale vestibulære lidelser

Af Neil T. Shepard, PhD, CCC-A – Mayo Clinic – Emeritus

Med bidrag fra Jordan Tucker, PT, DPT

Svimmelhed kan komme fra mange kilder. Derfor er et af målene for en sundhedsudbyder at begynde at udelukke eller udelukke mulige årsager til en patients symptomer på svimmelhed. En af de sondringer, der kan være nødvendige at foretage, er, om den svimmelhed, som patienten rapporterer, kommer fra det perifere vestibulære system (labyrinten i det indre øre og de veje/nerver, der forbinder til hjernestammen) eller fra det centrale vestibulære system (hjernen og hjernestammen). Det er vigtigt at kunne finde ud af, hvilket vestibulært system der er involveret, for at hjælpe sundhedspersonalet med at træffe beslutning om yderligere undersøgelser, bestemme symptomernes hastende karakter og udarbejde behandlingsplaner. Denne artikel vil gennemgå de tegn og symptomer, der er forbundet med svimmelhed med oprindelse i det centrale vestibulære system.

De symptomer, der rapporteres af patienten, kan være meget nyttige som et første filter til at indsnævre en mulig årsag til deres svimmelhed og hjælpe med fortolkningen af resultaterne fra formelle laboratorie- og kliniske tests. Selv om patientens symptomer kan være et fingerpeg om oprindelsen af deres svimmelhed, er det ofte nødvendigt for en behandler at udspørge patienten yderligere om deres symptomer for fuldt ud at forstå, hvad patienten oplever. Det mest almindelige udtryk, som en patient bruger, er, at han/hun er svimmel eller har svimmelhed. Udtrykket svimmelhed er et generelt begreb, der kan omfatte ubalance, svimmelhed, objektiv svimmelhed (genstande i rummet synes at bevæge sig) og subjektiv svimmelhed (fornemmelsen af at snurre er i patientens hoved, genstande i omgivelserne er stationære) eller kombinationer af ovenstående. I 2009 offentliggjorde komitéen for International Classification for Vestibular Disorder (ICVD) under Barany Society (et internationalt selskab til undersøgelse af kliniske og forskningsmæssige aspekter af svimmelhed og balanceforstyrrelser) et dokument med henblik på at forsøge at definere de symptomer, som patienter med “svimmelhed” giver udtryk for (se Forslag til ressourcer). I dette dokument blev følgende hoveddefinitioner fremsat:

• Svimmelhed – Fornemmelsen af selvbevægelse eller bevægelse af det ydre miljø, når der ikke forekommer nogen sådan bevægelse.
• Ustabilitet – Fornemmelsen af at være ustabil siddende, stående og gående; kan omfatte ataksi og fald (menes at omfatte udtryk som ubalance og uligevægt).
• Svimmelhed – En fornemmelse af en forvrængning af den rumlige orientering, men uden nogen opfattelse af bevægelse af sig selv eller omgivelserne, og ikke ustabilitet. Dette kan omfatte fornemmelser som svimmelhed og desorientering.

Læs om andre symptomer på vestibulære lidelser.

Når man undersøger en patients nuværende og tidligere symptomer, er der fire områder af oplysninger, der spiller en vigtig rolle for at hjælpe med at give en første bedømmelse af, om symptomerne mest sandsynligt vil være på perifere eller centrale vestibulære lidelser.

1. Temporalt forløb (timing) af symptomerne: Hvis symptomerne er paroxysmale (pludseligt indsættende symptomer, der derefter aftager), vil den typiske varighed så blive målt i sekunder, minutter, timer eller dage, og hvad er intervallet fra den korteste til den længste? Hvis symptomerne er kontinuerlige, er der så forværringer i symptomernes intensitet, og hvad er varigheden af disse forværringer?
2. Omstændigheder omkring symptomernes opståen: Optræder symptomerne spontant, eller er symptomerne fremkaldt af hoved- eller synsbevægelser, visuel kompleksitet eller visuelle mønstre?
3. Symptomernes karakteristika: Specifikt: Hvad mener patienten, når han eller hun bruger udtrykket svimmelhed? Oplever patienten ægte objektiv ekstern svimmelhed, subjektiv (intern) svimmelhed, ustabilitet, svimmelhed, uforklarlige fald eller kombinationer af disse symptomer? Er symptomerne også ledsaget af nogen af følgende: kvalme og opkastning, hovedpine, hjertebanken, panikfølelse, faldanfald (pludselige fald med eller uden bevidsthedstab) eller nogen af “D’erne” (diplopi = dobbeltsyn, dysfagi = synkebesvær, dysartri = talebesvær, dysmetri = manglende koordination). Vigtigheden af “D’erne” er, at ethvert af disse symptomer på et konstant, uforklarligt grundlag er en indikator for involvering af den bageste fossa i hjernen (som indeholder hjernestammen og lillehjernen), hvilket kan ændre på den hastende karakter og behandlingsforløbet. De andre tilknyttede symptomer kan forekomme ved enten perifere eller centrale vestibulære lidelser eller skader.
4. Status af patientens hørelse ved deres opfattelse: Har de et unilateralt (ensidigt) eller bilateralt (begge sider) opfattet høretab? Er dette langsomt progressivt, og er det ene øre værre end det andet? Har de pludselige ændringer i hørelsen eller svingninger i hørelsen? Oplever de tinnitus og/eller øresusen?

Hvor vi ser nærmere på de symptomkarakteristika, der er typiske for central versus perifer, vil det være nyttigt med en kort diskussion af patofysiologien bag ægte vertigo.

Vertigo, uafhængigt af hvor den kommer fra, skyldes pludselig, asymmetrisk neural aktivitet. Asymmetrien i den neurale aktivitet kan komme fra et hvilket som helst sted i det vestibulære system fra det indre øre til hjernen. Derfor er det vigtigt at se på de andre tegn og symptomer, som patienten viser sig med (f.eks. de ovenfor nævnte “D’er”) for at afgøre, hvilke strukturer der er involveret. Selv når behandleren mener, at symptomerne kan stamme fra hjernen, kan han/hun bore yderligere ned på placering, da ikke alle steder i hjernen vil producere den sande svimmelhedsfornemmelse.

Man kan lave en bred generalisering vedrørende de symptomer, der er mere sandsynlige for at være af perifer oprindelse sammenlignet med symptomer på centrale vestibulære lidelser. Tabel 1 viser denne generaliserede adskillelse. Som det fremgår af tabel 1, når der er tale om en perifer læsion, er debut oftest pludselig og normalt mindeværdig, da patienten vil være i stand til at fortælle en specifik dato og i nogle tilfælde et specifikt tidspunkt. Det mest almindelige første symptom vil være ægte svimmelhed (se objekter, der bevæger sig i rummet). Og medmindre der er tale om en akut vestibulær krise (f.eks. vestibulær neuronitis eller labyrinthitis), bør den ægte svimmelhed vare mindre end 24 timer. I modsætning hertil er læsioner af centrale vestibulære lidelser normalt langsomt udviklende, og patienten er ikke i stand til at give dig et tidspunkt for debut. Dette kan også være tilfældet for symptomer fra ikke-vestibulær involvering (f.eks. perifer neuropati). Hvis symptomerne er pludseligt indsættende med svimmelhed eller ubalance, og de ikke involverer labyrintnerven eller den ottende kranienerve, har man normalt ledsagesymptomer, der tyder på involvering af posterior fossa (“Ds”). Det er mere sandsynligt, at hovedsymptomet er ustabilitet og svimmelhed med svimmelhed fraværende.

I tilfælde, hvor psykologiske forhold som f.eks. angst udgør en stor del af lidelsen, kan symptomerne være meget vage, og patienten kan have svært ved at formulere sine oplevelser. Patienter med symptomer, der stammer fra en fysiologisk tilstand, er mere tilbøjelige til at præsentere en subjektiv (indre) fornemmelse af bevægelse, der er en langsom snurren i hovedet eller en vuggen, der er til stede konstant (mindst > end 50% af tiden) og forværres af visuel bevægelse og/eller komplekse visuelle mønstre, som det ses ved Persistent Postural-Perceptual Dizziness (PPPD – se Forslag til ressourcer).

Tabel 1: Generaliserede symptomer af perifer og central oprindelse.

Det er desværre ikke alle patienter, der præsenterer sig med en klart defineret central eller perifer årsag til deres symptomer. Mens patienterne vil have en dominerende gruppe af symptomer, der vil være mere tæt knyttet til perifer eller central oprindelse, vil der være patienter, der har en fuld blanding af de to grupper. Derfor kan de tidligere anførte symptomer tjene som en rettesnor, men ikke nødvendigvis føre til en endelig diagnose. Ligesom vi har gjort det med symptomerne, begynder de tegn (enten direkte undersøgelse på kontoret eller formelle vestibulære og balancelaboratoriefund), der præsenteres, når de blandes med symptomerne, hos de fleste patienter at give et mere klart billede af svimmelhedens oprindelse. Tabel 2 præsenterer en generalisering af tegn opdelt som det blev gjort for symptomer i perifer og central oprindelse.

Et af de vigtigste tegn, som praktiserende læger vil undersøge, er nystagmus. Nystagmus er en frem og tilbage bevægelse af øjnene, hvor øjnene ofte bevæger sig langsomt i den ene retning og hurtigere i den anden retning. Som det fremgår af tabel 2, kan nystagmus hjælpe med at stille diagnosen central versus perifer oprindelse. Læsioner af perifer oprindelse vil sandsynligvis vise sig med retningsbestemt (hurtig bevægelse i den samme retning hele tiden) eller dominerende horisontal nystagmus (øjnene bevæger sig horisontalt frem og tilbage). Nystagmus, især i subakutte og kroniske tilstande, kan kun ses, når patienten ikke er i stand til at fikserer sit syn på et objekt. I modsætning hertil er det mere sandsynligt, at en læsion af central oprindelse vil vise sig med ren vertikal eller torsional nystagmus, og hvis den er horisontal, er det mere sandsynligt, at den ændrer retning afhængigt af patientens blikretning. Andre kontrasterende træk vil være fraværet af abnormiteter ved pursuit tracking (at følge et objekt med øjnene) og saccade test (at se frem og tilbage mellem to objekter) i den perifere læsion og sandsynligheden for at se abnormiteter ved disse test hos patienten med en central læsion.

Headshake test i vandret eller lodret retning, hvis der produceres nystagmus, bør være vandret fra begge rysteretninger for den perifere læsion og kan godt være lodret for den centrale læsion. Headshake-testning udføres ved, at behandleren roterer patientens hoved frem og tilbage enten horisontalt eller vertikalt, mens patientens øjne er lukkede, og derefter beder patienten om at åbne øjnene. Behandleren holder derefter øje med, om der er nystagmus. Selv om de fleste personer med pludselig opstået alvorlig perifer svimmelhed med nystagmus siger, at de ikke kunne gå ved symptomernes opståen, er de i stand til at koordinere deres ben, så de kan gå, selv om de måske har brug for hjælp på grund af den alvorlige ustabilitet. Centrale vestibulære læsioner kan imidlertid medføre en situation, hvor patienten ved symptomernes opståen, hvis de er pludselige, ikke kan koordinere sine ben i et gangmønster og ikke kan gå, selv med hjælp.

Tabel 2: Generaliserede tegn for perifere og centrale vestibulære lidelser

Når man overvejer de tegn, der repræsenterer mulig involvering af det centrale system, er abnormiteter i pursuit tracking (at følge et objekt med øjnene) og i tilfældig saccade (at kigge frem og tilbage mellem to objekter) testning af en sådan art, at de er specifikke for mangler i det centrale system. Der er ingen perifere læsioner, som vides at give abnormiteter i nogen af disse to tests, med undtagelse af spontan nystagmus, der forekommer under forfølgelses- eller sakkadeprøvning. For yderligere oplysninger om disse to test henvises til de foreslåede ressourcer i slutningen af artiklen. De to andre vigtigste indikatorer for central involvering er typen af nystagmus (ren vertikal og ren torsion) og nystagmus fremkaldt af excentrisk (off-center) blik. Endelig, da nystagmus af perifer oprindelse opfører sig anderledes end nystagmus af central oprindelse, når patienten er i stand til klart at se på et objekt, vil behandleren også undersøge, hvad der sker med patientens nystagmus, når de er i stand til visuelt at fikserer på et objekt.

Et forbehold til ovenstående diskussion af central oprindelse er, at de tegn og nogle af de symptomer, som vi ville forbinde med involvering af centralnervesystemet, kan fremkaldes af migrænehovedpine. Stort set alle de unormale fund, som vi har diskuteret for både centrale og perifere læsioner, samt unormale kaloriske og roterende stolefund er blevet rapporteret hos patienter, hvor migrænehovedpine var hovedårsagen til deres svimmelhed. Ved diagnosticering af en person med vestibulær migræne som årsag til svimmelhed skal det først fastslås, at personen i øjeblikket lider af migræne eller tidligere har haft tegn på at lide af migræne. For yderligere oplysninger om vestibulær migræne henvises til de foreslåede ressourcer i slutningen af artiklen.

Denne artikel har givet en kort oversigt over, hvad praktiserende læger skal kigge efter, når de skal afgøre, om en patients rapporter om svimmelhed er mere af central eller perifer oprindelse. Hvis du er interesseret i at læse mere om dette emne, henvises du til de foreslåede ressourcer nedenfor.

Suggested Resources

Furman, J. M., & Cass, S. P. (2007). Balanceforstyrrelser: A case-study approach. Philadelphia: F. A. Davis.

Jacobson, G. P., & Shepard, N. T. (2016). Balance function assessment and Management, 2nd edition. San Diego, CA: Plural Publishing.

Leigh, J. R., & Zee, D. S. (2006). The neurology of eye movements (4th ed.). New York: Oxford University Press.