En 7-årig med hoste, opkast

Issue: Oktober 2009

En 7-årig sort dreng præsenterede sig på skadestuen med en to-dages-historie med produktiv hoste, kongestion, feber, kvalme og opkast. Hans røntgenbillede af brystet viste tilstedeværelsen af et tidligt infiltrat i venstre nedre lob, og der blev ikke foretaget andre laboratorieundersøgelser på det tidspunkt. Han fik ordineret azithromycin og blev sendt hjem. I løbet af de følgende tre dage havde han fortsat feber, produktiv hoste, overbelastning og åndenød. Han blev revurderet af sin praktiserende læge.

Anjali Kunz	Michael Rajnik

Om han blev præsenteret for sin praktiserende læge, blev han fundet befebril (102° F) med en åndedrætsfrekvens på 35 vejrtrækninger/min, en hjertefrekvens på 120 slag/min, en iltmætning på 89% ved stueluft og et normalt blodtryk.Hans undersøgelse var bemærkelsesværdig med tachypnø med nedsat åndedrætslyd over venstre lungefelt. Han klagede fortsat over feber, åndenød og pleuritiske brystsmerter i venstre side af brystet. En anden røntgenundersøgelse af brystet, der blev foretaget ved dette besøg, viste en konsolidering i venstre nedre lob med en lille effusion (figur 1). På grund af hans forværrede kliniske tilstand blev han overført til børneafdelingen med henblik på videre behandling.

Et røntgenbillede af brystet, der blev udført ved dette besøg, viste en konsolidering i venstre nedre lob med en lille effusion.

Fotos venligst udlånt af Anjali Kunz

Han var ellers sund og rask, havde ingen betydelig medicinsk eller kirurgisk fortid, ingen nuværende medicinering og ingen allergi over for medicin. Alle hans vaccinationer i barndommen var opdaterede. Han boede i Maryland med sine forældre og sin 5-årige søster. Moderen nægtede at have været ude at rejse for nylig, og der var ingen kæledyr i hjemmet. Der var ingen kendte nylige syge kontakter.

Efter indlæggelse på børneafdelingen blev han empirisk behandlet med en gang triaxon, clindamycin og azithromycin. Trods bredspektret behandling og understøttende pleje forblev han febril, tachypneisk og hypoxisk og krævede supplerende ilt via en nasal kanyle. Der blev foretaget en ultralydsundersøgelse af brystet på fjerde hospitalsdag, som bekræftede tilstedeværelsen af en lille parapneumonisk effusion uden lokaliseringer. På grund af vedvarende feber og ringe klinisk forbedring blev han overført til ampicillin-sulbactam og vancomycin og overført til den pædiatriske intensivafdeling. I løbet af de følgende tre dage var hans feber vedvarende (Tmax-103° F) med fortsat respiratorisk trængsel. På dette tidspunkt blev der foretaget en CT af brystkassen, som viste en moderat stor effusion i venstre nedre lob og tilstedeværelsen af lokulationer (figur 2).

En thorax-CT viste en moderat stor venstre nederste lobus effusion og tilstedeværelsen af lokulationer.

På niende hospitalsdag blev han bragt til operationsstuen med henblik på avideo-assisteret thorakoskopisk kirurgi (VATS). Under operationen blev der drænet en moderat mængde purulent pleuravæske, og lokulationerne blev fjernet. Pleuravæsken havde en pH-værdi på 7,8, en glukoseværdi på 89 og en proteinværdi på 4,6. Forholdet mellem pleuraprotein og serumprotein var forhøjet. Der blev ikke foretaget test for laktatdehydrogenase (LDH) på pleuravæsken. Der blev sendt aerobe, anaerobe og mykobakterielle kulturer fra hans pleuravæskeprøve.

Under hans indlæggelse var hans laboratorieundersøgelser signifikante for et forhøjet antal hvide blodlegemer på 24.500/m3, bånd 18%, segmenterede neutrofiler 63% og trombocytter 425.000. Blodkulturer, to sputumkulturer og et nasopharyngealt respiratorisk viruspanel var negative. Hans grundlæggende metaboliske profil var normal.

Hvad er hans diagnose?

1. Nekrotiserende pneumoni
2. Ukompliceret parapneumonisk effusion
3. Empyema
4. Empyema neccesitans

Hvad er den mest sandsynlige ætiologi?

1. Haemophilus influenzae
2. Streptococcus pneumoniae
3. Staphylococcus aureus
4. Virussygdom

Case Discussion

Baseret på anamnese, laboratorie- og radiologiske undersøgelser illustrerer denne case tydeligt et eksempel på en kompliceret parapneumonisk effusion orempyem. Han krævede i sidste ende kirurgisk drænage og langvarig antibiotiktterapi.

Pneumoni viser sig normalt med feber, træthed, hoste og symptomer i de øvre luftveje. Mange af disse infektioner går over af sig selv med passende antimikrobiel behandling inden for en til to uger. Ca. 40 % af de bakterielle lungebetændelser kan være ledsaget af en parapneumonisk effusion, som er en inflammatorisk væskeansamling ved siden af en pneumonisk proces. De opdeles derefter i kompliceret eller ukompliceret parapneumonisk effusion på grundlag af pH-, LDH-, glukose- og proteinniveauer i den pleurale væske. Komplicerede parapneumoniske effusioner er oftest forbundet med forhøjet LDH, forhøjet pleuraprotein/serumprotein-forhold, lav glukose og lav pH-værdi. Der sendes normalt aerobe, anaerobe og mykobakterielle kulturer på pleuravæskeprøver. Parapneumoniske effusioner er imidlertid sterile i 22 % til 58 % af prøverne, og der isoleres sjældent organismer fra blod eller pleuravæske.

Når en effusion er fyldt med purulent eller seropurulent materiale, betegnes den som et empyem. Dette kan forekomme hos 3,1 pr. 100.000 børn og er normalt forbundet med høj morbiditet, men lav mortalitet. De begynder normalt som en simpel ukompliceret parapneumonisk effusion som følge af en primærbakteriel lungebetændelse, men kan også ses i forbindelse med mycoplasmapneumoni og virusinfektioner som influenza og adenovirus.

Parapneumoniske effusioner er normalt et resultat af immunmedierede, inflammatoriske eller overfølsomhedsprocesser. Ofte bliver disse ukomplicerede effusioner reabsorberet af lymfesystemet og forsvinder uden langtidsfølger.Nogle gange kan bakterielle patogener i lungeparenkymet fremkalde et inflammatorisk respons, hvilket resulterer i endotelskader og udsivning af bakteriepatogener og inflammatoriske mediatorer i pleurarummet. Replikation af bakterier, toksinproduktion og yderligere inflammatorisk respons kan resultere i purulent materiale, som yderligere kan organisere sig og producere lokaliseringer i pleurarummet, hvorved der opstår et empyem. Det inficerede pleurarum og den deraf følgende inflammatoriske reaktion kan også føre til aflejring af fibrin, hvilket yderligere kan komplicere denne infektiøse proces. Organiseringen af empyemet gennem disse forskellige stadier kan kategoriseres som følger:

Baseret på de radiologiske undersøgelser havde vores patient sandsynligvis et stadium II-empyem med lokaliseringer og ærligt pus.

De mest almindelige isolater, der er involveret i komplicerede parapneumoniceffusioner og empyemer, er S. pneumoniae, S. aureus og H.influenzae.

Implementeringen af proteinkonjugatvaccinationer mod pneumokokker (PCV7) og H. influenzae har reduceret antallet af disse sygdomme betydeligt. For nylig er fremkomsten af resistente serotyper af S. pneumoniae, især serotype 19A, som ikke forhindres af PCV7-vaccinen, blevet vigtige patogener. S. aureus, mere almindeligvis fællesskabsassocieret methicillinresistent S. aureus (CA-MRSA), er i stigende grad blevet anerkendt som årsag til empyem og komplicerede lungehindebetændelser. Desuden kan betahæmolytiske streptokokker af gruppe A, gramnegative baciller og anaerobe organismer spille en rolle.

Røntgenbilleder af brystkassen er et nyttigt redskab til indledende vurdering af tilstedeværelsen af en effusion. De er dog begrænsede. Laterale decubitusfilm i forbindelse med røntgenbilleder af brystet er nyttige til at afgøre, om væsken er fritflydende, hvilket tyder på en ukompliceret parapneumonisk effusion. Desuden har man også anvendt ultralyd i brystet og computertomografi (CT) til at skelne mellem disse to processer og kan hjælpe med at bestemme sygdommens omfang. Ultralyd i brystet har den fordel, at det er bekvemt, at det kan udføres ved sengekanten, og det kan give oplysninger om placeringen og størrelsen af en effusion og dermed bidrage til at bestemme stadieinddelingen. CT-scanninger kan også give disse oplysninger og er mere nyttige til at fastslå omfanget af inddragelse af lungeparenkymet. Undersøgelser har vist, at begge metoder sammen med chestradiografi er nyttige i forbindelse med diagnosticering og behandling.

Patienter, der præsenterer sig med en kompliceret parapneumonisk effusion/empyem, ser normalt dårligt ud og kan have pleuritiske smerter, der resulterer i inspilning. Ved fysisk undersøgelse har patienterne typisk nedsatte åndedrætslyde og knitren, med sløvhed ved percussion over den berørte lunge. Den kliniske præsentation kan dog variere fra patient til patient, især afhængigt af den inciterende organisme.

Den indledende behandling af komplicerede parapneumoniske effusioner og emyemer er varierende. De fleste er enige om tidlig iværksættelse af bredspektret antimikrobiel behandling som f.eks. et beta-lactamstof (dvs. ceftriaxon ellercefotaxim) i kombination med anti-stafylocokalbehandling (dvs. clindamycin eller vancomycin). Desuden kan man overveje at dække gramnegative organismer, anaerobe organismer og atypiske patogener på grundlag af den kliniske historie.

Behandling af empyemer omfatter passende antimikrobiel behandling og kirurgisk indgreb som f.eks. VATS eller thorocotomi. Der er imidlertid uenighed om, hvornår kirurgisk indgreb er indiceret. Undersøgelser, der har undersøgt dette spørgsmål, har fundet forbedret dødelighed og samlede resultater hos patienter, der havde tidlig kirurgisk intervention med VATS og iværksættelse af passende antimikrobiel behandling. På trods af disse resultater findes der ingen universelle konsensusretningslinjer vedrørende den hensigtsmæssige tidlige behandling af disse patienter.

Dødeligheden for komplicerede parapneumoniske effusioner er blevet rapporteret til at være 0 % til 3 % med tidlig og passende antimikrobiel behandling. Selv om komplikationer er sjældne, ses de ofte, når patogenet er S. aureus (især MRSA). De fleste børn har dog kun få eller ingen langtidsfølger, og symptomerne forsvinder fuldstændigt i løbet af uger til måneder.

Vores patient havde en kompliceret parapneumonisk effusion/empyem, som blevdiagnosticeret fire dage efter indlæggelsen. Selv om han modtog oralantibiotikabehandling med azithromycin, kunne det ikke dække for de mest almindelige organismer, S. pneumoniae og S. aureus. Da der blev iværksat en passende antimikrobiel behandling, og han gennemgik en VATS-procedure for at dræne infektionshullet, forbedredes hans kliniske status betydeligt. Hans pleuraflodskulturer forblev i sidste ende negative, og der blev ikke identificeret nogen organismer på Gram-færge. Han blev i sidste ende udskrevet hjem i forbedret tilstand og blev behandlet i to uger med oral clindamycin uden langvarige komplikationer.

Disclaimer: De udtalelser eller påstande, der er indeholdt heri, er forfatternes private synspunkter og skal ikke opfattes som officielle eller som udtryk for Forsvarsministeriets synspunkter.

For yderligere oplysninger:

• Long S, Pickering L, Prober C. Principles and Practices of Pediatric Infectious Diseases, 3rd Edition.
• Avansino JR, Goldman B, Sawin RS, et al. Primary operative versus nonoperative therapy for pediatric empyema: a meta-analysis, Pediatrics. 2005; 115: 1652-1659.
• Buckingham SC, King MD, Miller ML. Incidens og ætiologier af komplicerede parapneumoniske effusioner hos børn, 1996 til 2001. Pediatr Infect Dis J. 2003; 22:499-504.
• Byington CL, Korgenski K, Daly J. Virkning af pneumokokkonjugatvaccinen på pneumokokparapneumonisk empyem. Pediatr Infect Dis J. 2006. 25:250-254.
• Sonnappa S, Cohen G, Cohen G, Owens CM, et al. Sammenligning af urokinase og VATS-kirurgi til behandling af børneempyem. Am J Resp Crit Care Medicine. 2006; 174:221-227.

Anjali Kunz, MD, er major i den amerikanske hær. Hun er ansat på F.Edward Hebert School of Medicine, Uniformed Services University of HealthSciences i Bethesda, MD.

Michael Rajnik, MD, er oberstløjtnant i U.S. Air Force. Han er i øjeblikket leder af pædiatrisk infektionsmedicinsk stipendium og assisterende professor i pædiatri ved F. Edward Hebert School of Medicine, UniformedServices University of Health Sciences i Bethesda, MD.