Epidurale steroidinjektioner: Er risiciene værd at udnytte?

Ny indsigt i denne alternative opioidbehandling har måske ikke nok effektive beviser for dens anvendelse

Med Jeffrey Fudin, PharmD, Leonard B. Goldstein, DDS, PhD, og Alfred Mauro, MD

Revision af epidurale injektioner

Epidurale injektioner bliver mere almindelige, efterhånden som presset mod opioider øges, ifølge Jeffrey Fudin, PharmD, klinisk farmaceut specialist i smertebehandling på Stratton VA Medical Center i Albany, New York og Practical Pain Management Co-Editor-At-Large. Selv om de fleste board-certificerede smertespecialister tilbyder dem, har risiciene ved disse injektioner været kendt i lang tid. Ifølge en nylig artikel i New York Times1 anmodede Pfizer, producenten af et sådant lægemiddel, Depo-Medrol, FDA om at forbyde behandlingen for fem år siden. Pfizer havde modtaget hundredvis af klager over skader og komplikationer i forbindelse med injektionerne.

En gennemgang af FDA’s optegnelser viste, at der blev rapporteret 2.442 alvorlige problemer, herunder 154 dødsfald, som følge af Depo-Medrol-injektioner udført fra 2004 til marts 2018. De fleste skader opstod, når nålen missede det epidurale rum og direkte skadede nerverne eller fratog rygmarven blod, når den blev placeret i rygmarvsvæsken eller arterierne.

“Brugen af epidurale injektioner er meget teknikfølsom og bør kun anvendes af praktiserende læger med betydelig uddannelse,” sagde Leonard B. Goldstein, DDS, PhD, assisterende vicepræsident for udvikling af klinisk uddannelse ved AT Still University i Meza, AZ, og Alfred Mauro, MD, direktør emeritus for anæstesi og smertemedicin ved Jersey City Medical Center i Jersey City, NJ. “Det mest almindelige negative resultat er muligheden for en hovedpine efter en lumbalpunktur.”

Dr. James Patrick Murphy, en anæstesiolog og afhængighedsspecialist i Kentucky, sagde i Times-artiklen, at han mener, at injektionerne er en dyr procedure, især når der ikke er noget løfte om en helbredelse. Han mener, at de seneste undersøgelser, der viser, at injektionerne ikke virker bedre end fysioterapi for mange patienter, er grund nok til ikke at bruge dem.

Derimod advarede FDA i 2014 om, at injektioner af kortikosteroider i epiduralrummet i rygsøjlen kan medføre sjældne, men alvorlige bivirkninger, herunder tab af synet, slagtilfælde, lammelse og død.2 Antallet af Medicare-udbydere, der giver epidurale steroidinjektioner, var steget med 13 % fra 2012 til 2016. Antallet af Medicare-modtagere, der modtog disse injektioner, var steget med 7,5 %. Det samlede salg af Depo-Medrol og dets generiske versioner var steget med 35 % fra 2015 til 2017.1

Involverede risici

Corticosteroider som methylprednisolon, hydrokortison, triamcinolon, betamethason og dexamethason er FDA-godkendt til injektion i muskler og led. Ikke desto mindre injiceres de almindeligvis sammen med et bedøvelsesmiddel i rygsøjlens hals- og lænderegioner. På trods af at denne anvendelse betragtes som off-label-anvendelse, godkendte Repræsentanternes Hus i juni en stigning i Medicare-erstatningen for proceduren som en del af lovgivningen til bekæmpelse af opioidkrisen.1

“Risiciene ved epidurale steroidinjektioner har været kendt i lang tid, men udbydere er bange for at ordinere opioider, og andre lægemidler, herunder gabapentin, pregabalin, SNRI’er og antidepressiva, har flere farmakologiske mekanismer, der kan maksimeres for den enkelte patient”, sagde Dr. Fudin til Practical Pain Management. “Farmakoterapi kan optimeres i klinikken ved at udnytte strategier og værktøjer som f.eks. farmakogenetisk testning og den ekspertise, som en veluddannet farmaceut stiller til rådighed.”

Opioider og epidurale kortikosteroidinjektioner bør kun anvendes, efter at sikrere og mere konservative muligheder er blevet forsøgt, ifølge Dr. Goldstein og Mauro. De anbefaler følgende fremgangsmåde til brug i et multidisciplinært smertebehandlingscenter:

• Historie og fuldstændig fysisk undersøgelse
• Dygtig billeddannelse, herunder magnetisk resonansbilleddannelse (MRI), når det er indiceret
• Konservativ behandling, såsom fysioterapi, osteopatisk manipulation og akupunktur, i mindst to uger, før der anvendes epidurale steroidinjektioner eller opioider
• Brug af epidurale steroidinjektioner kun efter at den underliggende patologiske tilstand er verificeret, og livstruende tilstande som f.eks. pyogen spondylodiscitis er udelukket.

Eliminering af unødvendig behandling

Derimod advarer dr. Goldstein og Mauro om, at selv om epiduralinjektioner giver en øjeblikkelig smertelindring, er de meget teknikfølsomme, og deres fordele er ofte små. “Mens både radikulære og ikke-radikulære smerter kan have ætiologi relateret til disken, har ikke-radikulære rygsmerter ingen kompromittering af den nerverod, der kommer ud gennem foramen. I en radikulopati må vi fastslå årsagen samt det nøjagtige niveau og afgøre, om brugen af den epidurale kortikosteroidinjektion vil resultere i tilstrækkelig diskusskrumpning til at lindre presset/hindringen på nerveroden, når den kommer ud af foramenet,” sagde de. Nogle smerteklinikker nægter at ordinere opioider, medmindre patienterne accepterer at modtage de spinal injektioner.1 Dr. Goldstein og Mauro mener, at dette er et trick for at få patienterne til at acceptere en meget dyrere behandling.

Når det drejer sig om lændesmerter (LBP), rapporterer nylige retningslinjer offentliggjort af American College of Physicians for eksempel, at forbedringer i smerte og funktion viser små eller ingen forskelle i forhold til kontroller, uanset om patienterne modtager farmakologisk eller ikke-farmakologisk behandling.3 Retningslinjerne anbefaler også fugtig varme, spinal manipulation, massage og akupunktur, og hvis farmakologisk behandling ønskes, NSAID’er og skeletmuskelafslappende midler. Ved kronisk LBP anses motion, tværfaglig rehabilitering, akupunktur og mindfulnessbaseret stressreduktion for at have det bedste evidensgrundlag.3

Ifølge Dr. Fudin er alle interventioner og medicinering forbundet med risici, som kan opvejes af varierende niveauer af analgetisk fordel. Da steroider, der injiceres i epiduralrummet, ikke er en FDA-godkendt indikation, skal klinikere, der anbefaler eller udfører sådanne procedurer, omhyggeligt skitsere risiciene uden at minimere dem, især for en sårbar patient, der ellers kan se bort fra sådanne risici i nærvær af uophørlige, utålelige smerter.

Hvad mener du? Send os en e-mail på [email protected]

1. Kaplan S. After Doctors Cut Their Opioids, Patients Turn to a Risky Treatment for Back Pain (Efter at lægerne har skåret deres opioider ned, vender patienterne sig til en risikabel behandling af rygsmerter). The New York Times: July 31, 2018.

2. FDA. Pressemeddelelse: FDA Drug Safety Communication: FDA kræver ændringer af etiketten for at advare om sjældne, men alvorlige neurologiske problemer efter epidurale kortikosteroidinjektioner mod smerter. April 23, 2014. Tilgængelig på: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm394280.htm. Tilgået den 4. september 2018.

3. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, et al. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(7):514-30.