Esophageale divertikler

I. Hvad enhver læge skal vide.

Esofageale divertikler forekommer i hele øsofagus. Når de findes i det proximale øsofagus, kaldes de Zenkers divertikler og er resultatet af svækket muskulatur i “Killians trekant”. Dette område, der ligger i det bageste hypopharynx, er særligt modtageligt for øget øsofagalt tryk, hvilket kan ses ved dysmotilitet i øsofagus og dysfunktion af den øvre øsofagale sphincter. Denne mekanisme for divertikeldannelse beskrives som pulsion. Zenkers divertikler er ikke “ægte” divertikler, idet alle niveauer af øsofagusvæggen ikke er involveret, men udelukkende slimhinden hernierer gennem et svagt område af muskulaturen.

Midt-øsofageale divertikler kan enten være medfødte eller erhvervede. Erhvervede divertikler kan enten være pulsionsdivertikler eller det, man kalder traktionsdivertikler. Traktionsdivertikler dannes, når ydre kræfter i mediastinum trækker på øsofagusvæggen. Dette ses oftest ved tilstedeværelse af mediastinal lymfadenopati sekundært til enten infektion (histoplasmose, tuberkulose) eller malignitet.

Distale esophageale divertikler (epifere divertikler) forekommer også ved tilstedeværelse af øget esophagealt tryk som følge af dysmotilitet og dysfunktion af den nedre esophageale sphincter (achalasi, hypertensiv LES). Ligesom Zenkers-divertikler er epiphreniske divertikler også pseudodivertikler.

II. Diagnostisk bekræftelse: Er du sikker på, at din patient har esophageale divertikler?

Esophageale divertikler diagnosticeres med bariumsvælling. Barium fylder divertiklerne og kan også afsløre noget af den unormale esophageale motilitet, der er involveret i divertikeldannelsen.

A. Anamnese Del I: Mønstergenkendelse:

Esofageale divertikler kan være asymptomatiske. Når de er symptomatiske, kan patienterne imidlertid have en række forskellige klager, der spænder fra let dysfagi til tilbagevendende regurgitation og aspiration.

Symptomatiske patienter med Zenker klager typisk over halitosis, dysfagi, fornemmelse af en masse i halsen og regurgitation, da divertiklet fyldes med ufordøjet mad. Zenker’s kan lejlighedsvis blive stort nok til at komprimere og obstruere spiserøret. Lungekomplikationer af tilbagevendende regurgitation og aspiration kan forekomme, herunder kronisk hoste, lungebetændelse og endog lungeabscess.

Mid esophageal traktionsdivertikler har tendens til at være små og asymptomatiske.

Mid esophageal pulsion og epiphrenic divertikler forekommer typisk i forbindelse med samtidige motilitetsforstyrrelser. Symptomer fra divertiklerne er vanskelige at skelne fra dem, der er relateret til motilitetsforstyrrelsen, og omfatter dysfagi, regurgitation, aspiration og brystsmerter.

B. Historie del 2: Prævalens:

Esophageale divertikler forekommer hos ældre patienter, generelt hos dem, der er ældre end 50 år. Alle undertyper er sjældne diagnoser. Zenkers har en anslået prævalens på 0,01 til 0,11% og er den mest almindelige af de esophageale divertikler.

C. Historie del 3: Konkurrerende diagnoser, der kan efterligne esophageal divertikula.

• Øsofagale ringe

• Øsofagale net

• Øsofagale strikturer

• Achalasi

• GERD

• Øsofagalkræft

• Øsofagalkræft

• Esophageal spasme

• Hypertensiv LES eller UES

Alle ovenstående diagnoser kan være vanskelige at skelne fra et potentielt esophageal divertikel via anamnese og fysisk undersøgelse og kan kræve bariumsugning, manometri, endoskopi eller pH-overvågning for at skelne mellem dem.

D. Fysiske undersøgelsesresultater.

Den fysiske undersøgelse af patienter med esophageale divertikler er typisk normal, men kan i avancerede tilfælde afsløre en masse i halsen, kacheksi og tegn på pulmonale komplikationer.

E. Hvilke diagnostiske undersøgelser bør udføres?

N/A

Hvilke laboratorieundersøgelser (hvis nogen) bør bestilles for at hjælpe med at fastslå diagnosen? Hvordan skal resultaterne fortolkes?

Laboratorieundersøgelser er ikke nyttige ved diagnosticering af øsofagusdivertikler.

Hvilke billeddiagnostiske undersøgelser (hvis nogen) bør bestilles for at hjælpe med at stille diagnosen? Hvordan skal resultaterne fortolkes?

Esophageale divertikler kan tilfældigt konstateres på røntgenbilleder af brystet, computertomografi (CT) og endoskopi. Bariumsvælling er imidlertid den indicerede diagnostiske test, når der er mistanke om et esophagealt divertikel, uanset om det vurderes at være i den proximale, midterste eller distale esophagus.

Når diagnosen er stillet, kan patienterne have behov for esophageal manometri og pH-overvågning for at vurdere graden af underliggende esophageal dysmotilitet og refluks for at vejlede om kirurgisk indgreb. Endoskopi bør foretages med forsigtighed ved vurdering af en patient for dysfagi, hvis divertikler anses for at være en mulighed. EGD udført hos en patient med et øsofagealt divertikel øger risikoen for perforation.

F. Overudnyttede eller “spildte” diagnostiske test i forbindelse med denne diagnose.

N/A

III. Standardbehandling.

Traditionel behandling af esophageale divertikler har været kirurgisk. Mindre invasive, endoskopiske behandlinger er også ved at blive meget udbredt og er den foretrukne behandling hos patienter, der ikke er ideelle kirurgiske kandidater.

Kirurgisk behandling

Zenkers- Der er flere forskellige kirurgiske procedurer, der anvendes til behandling af Zenkers-divertikler, hvor den foretrukne løsning er samtidig divertikulektomi og cricopharyngeal myotomi. Divertiklen reseceres, og for at lindre det øgede tryk, der anses for at bidrage til dannelsen af Zenkers, indskæres den cricopharyngeale muskel (øvre sphincter esophageal).

Andre procedurer omfatter en enkelt divertikulektomi, en totrins procedure med divertikulektomi efterfulgt af cricopharyngeal myotomi og endelig en isoleret cricopharyngeal myotomi. En yderligere procedure, divertikuloplexi, er blevet anvendt ved meget store divertikler (mere end 10 cm) for at reducere de komplikationer, der ses ved divertikulektomi og myotomi. Ved en divertikuloplexi trækkes divertiklen kranielt og fastgøres til sternocleidomastoideus efterfulgt af en cricopharyngeal myotomi.

Mid og epi-phrenic divertikler – Mid-esophageale traktionsdivertikler er typisk små, asymptomatiske og kræver ofte ikke reparation. Hvis epiphreniske og mid-øsofageale pulsionsdivertikler er symptomatiske, bør der foretages yderligere evaluering af en eventuel samtidig motilitetsforstyrrelse.

Patienter med minimale symptomer bør behandles konservativt. Patienter med svære symptomer kan vurderes yderligere med henblik på kirurgisk indgreb med divertikulektomi og lang esopageal myotomi (som afhjælper det underliggende/forårsagende forhøjede intraluminale tryk). Antirefluxproceduren kan foretages samtidig, hvis den påvises med en præoperativ pH-sonde. Der bør foretages en omhyggelig vurdering af behovet for at fortsætte med kirurgisk indgreb. Denne operation har traditionelt fundet sted via en posterolateral thorakotomi, men laparoskopiske tilgange er for nylig blevet beskrevet.

Endoskopiske tilgange

Der findes også flere endoskopiske behandlinger til behandling af Zenkers-divertikulum, som har vist sig at give god symptomlindring samtidig med, at de reducerer antallet af perioperative komplikationer. Ved hjælp af enten en CO2-laser eller en endoskopisk hæftemaskine transekteres den fælles væg, der dannes af den bageste del af esophagus og det forreste aspekt af divertiklerne, hvorved der skabes ét lumen. Begge procedurer har vist sig at være effektive med visse tegn på, at der er mindre risiko for perforation ved anvendelse af den endoskopiske hæftemaskine.

A. Umiddelbar behandling.

Patienter med esophageale divertikler, der kræver indlæggelse på hospitalet, har typisk brug for reparation eller er indlagt på grund af komplikationer af divertikler, herunder aspiration eller alvorlig underernæring. Behandling af disse komplikationer er vigtig før et kirurgisk indgreb. Deres tilstedeværelse indikerer imidlertid også sværhedsgraden af sygdommen, der kræver reparation af divertikler.

B. Tips til fysisk undersøgelse til vejledning af behandlingen.

Postoperativ og postoperativ feber bør foranledige overvejelse af mediastinitis/perforation.

Det kirurgiske sår bør overvåges for at sikre korrekt heling.

C. Laboratorieprøver til overvågning af respons på og justeringer i behandlingen.

Patienterne er typisk NPO i 1-2 dage efter behandlingen. Før der påbegyndes en diæt, udføres en gastrograffinsugning for at bekræfte et vellykket indgreb uden komplikationer.

D. Langtidsbehandling.

Patienterne bør følges perioperativt for at sikre vedvarende symptomafhjælpning og ingen udvikling af komplikationer.

E. Almindelige faldgruber og bivirkninger ved behandlingen.

• Dokumenterede perioperative mortalitetsrater for cricopharyngeal myotomi med eller uden divertikulektomi er ca. 1.8%

• Komplikationer ved divertikulektomi og cricopharyngeal myotomi omfatter:

  ◦ Vokalstrengsforlammelse, som ofte er forbigående (3.1%)

  ◦ Esophagocutan fistel (1,8%)

  ◦ Mediastinits

  ◦ Esophageal stenose

IV. Håndtering med co-morbiditeter.

N/A

A. Nyreinsufficiens.

Typisk præoperativ evaluering af forholdet mellem risiko og fordele og perioperativ behandling af patienter med CKD.

B. Leverinsufficiens.

Typisk præoperativ evaluering af forholdet mellem risiko og fordele og perioperativ behandling for patienter med leversygdom.

C. Systolisk og diastolisk hjertesvigt.

Typisk præoperativ evaluering af forholdet mellem risiko og fordele og perioperativ behandling af patienter med hjertesvigt.

D. Koronararteriesygdom eller perifer vaskulær sygdom.

Typisk præoperativ evaluering af forholdet mellem risiko og fordele og perioperativ behandling for patienter med koronararteriesygdom.

E. Diabetes eller andre endokrine problemer.

Ingen ændring i standardbehandling.

F. Malignitet.

Ingen ændring i standardbehandling.

G. Immunosuppression (HIV, kroniske steroider osv.).

Overvej stressdosis steroider perioperativt.

H. Primær lungesygdom (KOL, astma, ILD).

Patienter med kronisk lungesygdom vil sandsynligvis have større sværhedsgrad af lungesymptomer og hyppige eksacerbationer af KOL/RAD, hvis der er et element af aspiration til stede.

I. Gastrointestinale eller ernæringsproblemer.

Personer med alvorlig underernæring som følge af spiserørsobstruktion eller kronisk regurgitation kan kræve placering af gastrostomisonde præoperativt.

J. Hæmatologiske eller koagulationsproblemer.

Koagulopatienter bør korrigeres med FFP og K-vitamin før det kirurgiske indgreb med mål for koagulationsprofil og trombocytter afhængig af kirurgens præference.

K. Demens eller psykiatrisk sygdom/behandling.

Ingen ændring i standardbehandling.

A. Overvejelser om udmeldelse under indlæggelse.

Hvis patienten efter reparation bliver febril eller oplever akut forværring af smerter, vurderes det kirurgiske incisionssted og kontrolleres almindelig røntgen med overvejelse af CT thorax eller blødt væv hals for at vurdere for mediastinitis. Hvis billeddannelsen afslører udvidelse af paratracheale væv med tegn på gas i mediastinum eller blødt væv i halsen, kræver patienten øjeblikkelig vurdering af luftvejene, antibiotika og akut kirurgisk debridering.

B. Forventet opholdstid.

Patienterne udskrives typisk på den 3. postoperative dag.

C. Hvornår er patienten klar til udskrivelse.

Når den postoperative billeddannelse viser en tilstrækkelig divertikelreparation uden komplikationer, kan patienten genoptage en diæt. Hvis dette tolereres, og der ikke er tegn på kirurgiske komplikationer, kan patienten udskrives.

D. Arrangement af klinisk opfølgning.

N/A

Hvornår skal der arrangeres klinisk opfølgning, og med hvem.

Patienten bør følge op hos den kirurg eller endoskopist, der har udført det reparative indgreb, om 1-2 uger til en sårkontrol og til en revurdering af symptomerne. Patienterne udskrives typisk på blød mekanisk diæt og vil kræve opfølgning, inden diæten øges.

Hvilke undersøgelser bør udføres inden udskrivelsen for at muliggøre det bedste klinikbesøg første gang.

Ingen

Hvilke undersøgelser bør bestilles som ambulant patient inden eller på dagen for klinikbesøget.

Ingen

E. Overvejelser om anbringelse.

Ingen

F. Prognose og patientrådgivning.

Både kirurgiske og endoskopiske modaliteter har høje succesrater for symptomforbedring (>90%). Kirurgisk indgreb har dog en perioperativ dødelighed på ca. 1,8 %. Recidivraten efter divertikulektomi og cricopharyngeal myotomi for Zenkers-divertikler er ca. 3,6 %. Endoskopiske tilgange har vist sig at have lavere komplikationsrater sammenlignet med kirurgisk indgreb.

Patienter, der oplever tilbagevendende symptomer på dysfagi og regurgitation, bør planlægge opfølgning for at blive evalueret for divertikelrecidiv eller kirurgisk komplikation såsom esophageal stenose.

A. Kerneindikatorstandarder og dokumentation.

Ingen

B. Passende profylakse og andre foranstaltninger til forebyggelse af genindlæggelse.

Patienterne bør udskrives med mekanisk blød diæt og bør ikke fremskynde diæten før opfølgning.

Patienterne bør udskrives med tilstrækkelig smertekontrol.

Ingen tunge løft eller belastning i en uge efter indgrebet.

VII. Hvad er evidensen?

Cassivi, SD, Deschamps, C, Nichols FC, 3rd. “Divertikler i spiserøret.”. Surg Clin North Am.. vol. 85. 2005. pp. 495-503.

Cook, IJ, Gabb, M, Panagopoulos, V. “Pharyngeal (Zenker’s) diverticulum is a disorder of upper esophageal sphincter opening.”. Gastroenterology.. vol. 103. 1992. pp. 1229-35.

D’Journo, XB, Ferraro, P, Martin, J, Chen, LQ, Duranceau, A. “Lower oesophageal sphincter dysfunction is part of the functional abnormality in epiphrenic diverticulum.”. Br J Surg.. vol. 96. 2009. pp. 892-900.

Watemberg, S, Landau, O, Avrahami, R. “Zenker’s diverticulum: reappraisal.”. Am J Gastroenterol. vol. 91. 1996. pp. 1494-1498.

Feeley, M. “Zenker’s Diverticulum: Analysis of Surgical Complications From Diverticulectomy and Cricopharyngeal Myotomy.”. Laryngoscope. vol. 109. pp. 858

Costamagna, G, Iacopini, F, Tringali, A. “Flexible endoscopic Zenker’s diverticulotomy: cap-assisteret teknik vs. divertikuloskop-assisteret teknik.”. Endoscopy.. vol. 39. 2007. pp. 146-52.

Smith, SR, Genden, EM, Urken, ML. “Endoskopisk hæfteteknik til behandling af Zenker-divertikulum vs. standard åben-hals-teknik: en direkte sammenligningslæsningsanalyse.”. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. vol. 128. 2002. pp. 141-144.

Chang, CY, Payyapilli, RJ, Scher, RL. “Endoscopic staple diverticulostomy for Zenker’s diverticulum: review of literature and experience in 159 consecutive cases.”. Laryngoscope. vol. 113. 2003. pp. 957-965.

Narne, S, Cutrone, C, Bonavina, L. “Endoscopic diverticulotomy for the treatment of Zenker’s diverticulum: results in 102 patients with staple-assisted endoscopy.”. Ann Otol Rhinol Laryngol.. vol. 108. 1999. pp. 810-5.