Hvad skal jeg gøre anderledes med en posterior polær katarakt?

Posterior polær katarakt repræsenterer en af de unikt udfordrende situationer for den forreste segmentkirurg. Tilstanden, der er en dominant arvelig lidelse med variabel ekspressivitet, kan være forbundet med intraoperative defekter i den bageste kapsel. Fordi tilstanden er dominant arvelig, er typisk begge øjne involveret, og der er ingen kønsbestemt præference. Posterior lenticonus, som er et lignende fysisk fænomen, er imidlertid mere typisk uniokulært, har en tendens til kvinder og diagnosticeres generelt i det første årti af livet. Tidligere publikationer angiver så høj en sandsynlighed som 26 % for en defekt kapsel på tidspunktet for kataraktoperation.1 Det er uklart, om defekten i kapslen er præeksisterende eller udvikles iatrogenisk på grund af markant udtynding.

Kan man se, om kapslen er defekt forud for operationen? Daljit Singh, en overordentlig produktiv indisk kirurg, har beskrevet et tegn, som han mener er tegn på en defekt i kapslen. Hans tegn er en række satellit-mini-katarakter, der omgiver den vigtigste posteriore polære plaque. Han mener, at den medfødte defekte kapsel tillader vand at trænge ind i linsematerialet og fremkalde små sekundære opaciteter. Min kirurgiske erfaring viser, at en defekt kapsel på det ene øje oftest er sammenfaldende med en defekt kapsel på det andet øje. På samme måde er der større sandsynlighed for en defekt kapsel, jo tidligere i livet patienten får symptomer, jo større er sandsynligheden for en defekt kapsel. Omvendt har ældre patienter med posterior polær katarakt ud over nukleær eller anden aldersrelateret kataraktdannelse efter min erfaring tendens til ikke at have defekte kapsler.

De fleste patienter med posterior polær katarakt præsenterer symptomer, når de begynder at blive presbyope, fordi tabet af akkommodation går sammen med den udviklende katarakt nær knudepunktet for at reducere læseevnen betydeligt. Fysiske fund svarer oftest til en helt normal undersøgelse med undtagelse af den posteriore polære plakagtige katarakt, som er tredimensionel; den kan have udseende som en hockey puck (Figur 23-1). Jeg er ikke blevet imponeret af andre typiske abnormiteter i øjne med posterior polær katarakt.

Figur 23-1. Klassisk udseende af central posteriort polær katarakt.

Under alle omstændigheder må der på grund af tilbøjeligheden til en defekt posteriort kapsel i en betydelig andel af tilfældene tilpasses en kirurgisk strategi for at udelukke alvorlige intraoperative komplikationer, hvis der skulle opstå kapselruptur. Desuden vil strategien forberede kirurgen på at håndtere kapselruptur under andre omstændigheder. Når jeg rådgiver en sådan patient som forberedelse til operationen, bruger jeg megen tid på at drøfte den øgede risiko for og arten af komplikationer. Jeg bruger måske lige så meget tid i stolen på at diskutere situationen, som jeg bruger tid på at løse problemet under operationen.

Erfarne kirurger bør være trygge ved lokal/intrakameral anæstesi; men i betragtning af sandsynligheden for langvarig kirurgi kan man planlægge alternative anæstesistrategier og være forberedt på at konvertere til sub-Tenons infiltration intraoperativt.

Incisionelle og astigmatiske overvejelser er rutine; man bør dog være sikker på at skabe et selvlukkende snit for at undgå lavvandet af det forreste kammer, når instrumenterne fjernes. Den forreste kapslerorekse er af særlig betydning. Hvis den bageste kapsel er defekt, er det meget fordelagtigt at bruge den resterende forreste kapsel til at fange implantatets optik (Figur 23-2). Derfor skal kapsulorheksen være intakt, velcentreret og noget mindre end størrelsen af den planlagte optik. Med hensyn til maskinens væskeparametre er det på grund af en risiko for en defekt i den posteriore kapsel klogt at reducere indstrømningen under operationen. Som følge heraf skal aspirationsflowhastigheden og vakuumet også sænkes i overensstemmelse med den “slow motion”-teknik, der er beskrevet af Osher.1

Figur 23-2. Optisk indfangning. IOL-sløjferne er placeret foran kapselposen, mens optikummet bevidst er blevet forskudt bag den forreste kapsulorhexis, hvilket skaber en stabil fiksering.

Det kirurgiske kendetegn ved behandling af posteriort polær katarakt er at undgå hydrodissektion, fordi hydrostatisk tryk kan “blæse den defekte eller svækkede posteriore kapsel ud”. I stedet anvendes hydrodelineation til at adskille endonukleus fra epinucleus og cortex. Som regel er endonukleus blød og kan fjernes ved simpel emulsificering uden behov for rotation, som risikerer at belaste den bageste kapsel. Hvis kernen er mere fast, er det generelt en vellykket strategi at skære kernehalvdelene lodret og løfte dem væk fra epinucleus. Efter fjernelse af endonukleus bruger jeg et dispersivt oftalmisk viskokirurgisk apparat (OVD) til at dissekere cortex og epinucleus væk fra den bageste kapsel. Generelt anvender jeg små alikvotes flere steder, men lader ikke midlet nå den bageste pol af linsen. Dernæst anvender jeg bimanuel vanding og aspiration (I/A) (dette giver en sikkerhedsfaktor, hvis kapslen åbner sig) til at fjerne cortex og epinucleus fra den perifere del af kapselposen, idet jeg efterlader den bageste polære plaque, indtil alt andet linsemateriale er blevet aspireret. På denne måde kan der, hvis kapslen skulle åbne sig, falde lidt eller intet materiale ned i det bageste segment. Hvis kapslen forbliver intakt, er operation rutine fra dette tidspunkt og fremover. Kapslen vil dog ofte have små fragmenter af tilbageværende linsetæthed. Jeg foretrækker at lade disse ligge og åbne kapslen med Nd:YAG-laseren postoperativt, hvis det er nødvendigt.

På den anden side bør kirurgen, hvis der opstår et hul i kapslen, ikke trække håndstykkerne hurtigt tilbage fra øjet. I stedet skal infusionsflasken sænkes, kun aspirationsanordningen skal fjernes, og der skal tilsættes luft eller OVD for at opretholde et dannet forreste kammer, mens infusionshåndstykket fjernes. Forhåbentlig vil denne strategi forhindre anterior bevægelse af glaslegemet og udvidelse af kapseldefekten; dette kan til gengæld give kirurgen mulighed for at omdanne defekten til en posteriort cirkulær kapsulorhexis. Ikke desto mindre er det min erfaring, at når først kapslen er bristet, udvider defekten sig hurtigt, fordi kapslen er tyndere end normalt. I tilfælde af en kapseldefekt fjerner jeg al resterende cortex med en bimanuel metode med lavt flow eller “tørt”; resterende cortex, især når den er blandet med glaslegeme, kan inducere langvarig inflammation og cystoidt makulaødem. Det er også vigtigt at fjerne glaslegeme fra det forreste kammer bimanuelt; dette kan lettes ved en pars plana-tilgang og ved brug af triamcinolonfarvning af glaslegemet. Når det forreste segment er fri for cortex og glaslegeme, kan der implanteres en intraokulær linse, afhængigt af tilstanden af de forreste/posteriore kapsler. Som nævnt ovenfor er det min præference at placere den intraokulære linse i sulcus ciliare og derefter fange den optiske linse bag den forreste kapsel. Viscoagent fjernes bimanuelt enten med I/A eller med den automatiserede vitrektor. Som ved alle kataraktoperationer lader jeg øjet være ved fysiologisk intraokulært tryk og tester alle incisioner med fluoresceinfarvestof for at sikre hermetisk forsegling.

1. Osher RH, Yu BC, Yu BC, Koch DD. Posterior polær katarakt: en prædisponering for intraoperativ posteriort kapselruptur. J Cataract Refract Surg. 1990;16(2):157-162.