Mullers muskel er en lille glat muskel, der udspringer af den tværstribede levatormuskel sammen med aponeurosen på eller lidt over niveauet af den øverste fornix. De fleste anatomikere er enige om, at der ikke er nogen oprindelses-sene. Muller-musklens krop strækker sig fremad og nedad i ca. 10 mm og er omsluttet af en rig vaskulær kappe. Den er fast knyttet til konjunktiva, men kan let adskilles fra aponeurosen. Dens nerveforsyning kommer fra den cervikale sympatikkæde.
Muller’s muskel indsætter sig på den øvre kant af tarsalpladen gennem en 0,5-1,5 mm lang sene. Levatoraponeurosens tilhæftning til tarsalpladen er mindre veldefineret. Det er blevet foreslået, at aponeurosefibrene går ind i den forreste overflade af tarsalpladen samt i orbicularisfibrene, der danner hudfolden. Fortalere for denne teori hævder, at aponeurosen er den vigtigste transmitter for levatorkontraktion og derfor er hovedansvarlig for øjenlågshøjden.3, 9 Baseret på denne teori anvender traditionelle teknikker til korrektion af ptose aponeurosefremstød eller -resektion til at hæve øjenlåget. Berke og Wadsworth,10 Werb,11 og Bang et al12 foreslår derimod, at levatoraponeurosen ender blindt i en tværgående kam 2-3 mm over tarsalpladen. Disse forfattere mener, at aponeurosen støtter huden, orbicularis og vipperne, mens det vigtigste opadgående træk fra tarsalpladen viderebringes af Mullers muskel. En nyere undersøgelse har vist, at Mullers muskel kan fungere som en spindel i en strækrefleks.13 Disse sidstnævnte artikler lægger vægt på Mullers muskels rolle i bestemmelsen af øjenlågshøjden. Collins6 posteriore tilgang beskriver resektion eller fremføring af levatoraponeurosen gennem konjunktiva, idet der kun anvendes en lille resektion af Mullers muskel. Han beskriver også en lille tarsectomi. Vi foreslår, at en større resektion af Mullers muskel fjerner behovet for tarsectomi eller faktisk resektion af nogen af levator aponeuroserne. Da Mullers muskel reseceres og ikke elimineres, styrkes dens virkning i autonomt medierede ansigtsudtryk snarere end mindskes.
En stor repræsentativ undersøgelse af anterior levator avancement14 har vist, at 77 % af øjenlågene var symmetriske til inden for 1 mm af det andet øje efter én operation, med 8,8 % øjenlåg, der krævede yderligere operation for at opnå dette resultat. Yderligere 14 % af øjenlågene var uden for det ønskelige resultat, men patienterne havde afvist yderligere indgreb. Bilaterale tilfælde havde dobbelt så stor sandsynlighed for at kræve en ny operation. Rapporter om resektion af Mullers muskel viser en højere succesrate. Putterman offentliggjorde en undersøgelse, der viste, at 90 % af øjenlågene opnåede inden for 1,5 mm symmetri i forhold til det andet øje4 , og Dresner15 rapporterede 84 % af øjenlågene, der var inden for 0,5 mm symmetri i forhold til det andet øje. I vores oprindelige undersøgelse, der beskrev open-sky-teknikken hos phenylephrintest-positive patienter, var 92 % af 61 øjne inden for 0,5 mm symmetri, og 98 % af øjenlågene var inden for 1 mm symmetri med kollegaøjet.5
Den open-sky-teknik med isoleret Muller-muskelresektion kan derfor tilbyde flere fordele, for det første i forhold til fremføring af forreste aponeurose og for det andet i forhold til Muller-muskel-konjunktival resektion ved hjælp af klemteknikken. Sammenlignet med den forreste tilgang er der samme mulighed for intraoperativ justering af øjenlågshøjden, men brugen af “pull-out”-silkesuturer giver mulighed for en vis postoperativ kontrol ved hjælp af tidspunktet for deres fjernelse. En god kontur opnås mere konsekvent end ved den forreste tilgang, da kraften fra levatormusklen ledes til den øverste kant af tarsalpladen i stedet for længere nede. Sammenlignet med klemmeteknikken til resektion af Muller-muskel-konjunktiva er den første fordel, at der er direkte synlighed af øjenlågets anatomi. Dermed er det ikke nødvendigt at bruge algoritmer til at beregne den nødvendige resektionsmængde. Desuden kan denne fremgangsmåde let konverteres til levatorresektion med posteriort tilgang, hvis der ikke opnås tilstrækkelig øjenlågshøjde ved Muller-muskelresektion alene. Dette gør det muligt at forsøge teknikken sikkert hos phenylephrin-test-negative patienter og potentielt også hos patienter med dårlig levatorfunktion.7 Ved open-sky-teknikken overfører suturerne trækket fra Muller’s muskel gennem orbicularis-musklen og huden, hvilket resulterer i en forudsigelig hudfold samt en vis grad af vippeudvælgelse.
Der har været flere forslag til at forklare den mekanisme, hvorved Muller’s muskel-konjunktival resektion er effektiv. Vi støtter Dresners15 hypotese om, at Mullers muskelresektion effektivt fremskynder forreste forlængelser af levatormusklen, der dannes af Mullers muskel og aponeurosen, og derved styrker levatorens virkning.
Den ændring af vores teknik, der er beskrevet i denne artikel, gør det muligt at bevare sundt konjunktivalt væv. Der er tidligere blevet udtrykt bekymring for, at excision af en del af den tarsale conjunctiva og dermed en del af gobletcellerne kan føre til tørre øjne efter dette indgreb. Der var ingen subjektive eller objektive symptomer eller tegn på tørre øjne hos vores patienter, hvilket understøtter resultaterne i tidligere publikationer.4, 16, 17 Faktisk ser det ud til, at ingen af de elementer, der er nødvendige for en sund tårefilm, herunder mucinsekretorer (gobletceller), lacrimalsekretorer (accessoriske lacrimalkirtler) og lipidsekretorer (meibomkirtler), påvirkes væsentligt.18 Der foreligger imidlertid ingen data om langtidsopfølgning hos disse patienter, og det kan være, at deres tårefilm kan blive kompromitteret i senere år. Patienter med tørre øjne i fortiden anses traditionelt for at være uegnede til Mullers muskel-konjunktival resektion, men kan muligvis have gavn af samme procedure med bevarelse af konjunktiva. Bevarelsen af bindehinden har også anatomiske fordele. Selv om Putterman har rapporteret om sikker anvendelse af sin teknik hos 35 anophthalmiske patienter19 , ville bevarelse af konjunktiva mindske risikoen for lavning af fornix hos disse patienter. Yderligere undersøgelser med længere opfølgning og objektive målinger af konjunktival funktion og fornixhøjde ville give mere dokumentation for værdien af denne teknik.
Rollen af kirurgi på Mullers muskel for at korrigere medfødt dystrofisk ptose er mindre klar. De fire patienter med medfødt ptose i denne artikel havde god levatorfunktion og opnåede fremragende resultater (Figur 3).
Kongenital ptose (højre øje) korrigeret med isoleret Muller-muskelresektion.
Vi har beskrevet en lille gruppe patienter med moderat til god levatorfunktion, hvoraf nogle ikke reagerede på topisk phenylefrin, som gennemgik en modificeret open-sky Muller’s muskelresektion. Vi konkluderer, at subtotal resektion af Mullers muskel alene med bevarelse af konjunktiva er en sikker og effektiv procedure i denne gruppe af ptosepatienter. Teknikken kan give fordele i forhold til tidligere beskrevet ptosekirurgi med anterior og posterior tilgang, og vi mener, at den er værd at overveje i forbindelse med korrektion af ptose.