Jernmangelanæmi: Forskning i jernberigelse for effektive, gennemførlige løsninger

Alexandria Kristensen-Cabrera var hovedforfatter og organiserede casestudiet gennem interviews med Dr. Juan Pablo Peña-Rosas, som bidrog med væsentlige tilføjelser til casestudiet. Dr. Luis Gabriel Cuervo gav som mentor vejledning og inspiration og gennemgik og godkendte den endelige version. Ruben Grajeda, Michele Gilbert og Louisa Stuwe gennemgik og redigerede de endelige udgaver. Louisa Stuwe oversatte dokumentet til spansk, som blev gennemgået af María Medina. Christopher Khanoyan hjalp med formateringen. Billederne, der illustrerer casestudiet, er fra udstillingen “Research on the Move” af fotograf Jane Isabelle Dempster og er en del af PAHO’s Art for Research Project (www.paho.org/artforresearch) ©PAHO/WHO

Hvad er problemet?

Det anslås, at omkring halvdelen af anæmi i befolkninger skyldes jernmangel. Selv om jernmangel er den mest almindelige årsag, kan andre vitamin- og mineralmangler, kronisk inflammation, parasitinfektioner og arvelige sygdomme alle forårsage anæmi. Både anæmi og jernmangel har alvorlige økonomiske og sundhedsmæssige omkostninger.

Jernmangelanæmi kompromitterer et barns evne til at lære, kompromitterer yderligere dets fremtidsudsigter og hæmmer samlet set befolkningens udvikling.

Verdenssundhedsorganisationens (WHO) seneste skøn tyder på, at anæmi rammer omkring 800 millioner børn og kvinder. Faktisk var 528,7 millioner kvinder og 273,2 millioner børn under 5 år anæmiske i 2011, og omkring halvdelen af dem havde også jernmangel . Underernæring og fejlernæring med mikronæringsstoffer har alvorlige økonomiske konsekvenser og koster skønsmæssigt 1,4-2,1 billioner USD eller 2-3 % af det globale bruttonationalprodukt (BNP) om året. Investeringer i forebyggelse og håndtering af underernæring med mikronæringsstoffer resulterer i forbedret sundhed, en reduktion i børne- og mødredødeligheden og bedre indtjening med et “benefit-to-cost-forhold” på næsten 13 til 1 . Den anslåede fordeling af anæmi for spædbørn/børn og gravide kvinder er vist i figur 1.

Jernmangel er verdens mest udbredte mangel på mikronæringsstoffer, hvilket ofte resulterer i kronisk jernmangel eller jernmangelanæmi (defineret af WHO som hæmoglobinniveauer ? 11 g/dl). Grænseværdierne varierer alt efter alder, køn, højde, rygning og graviditetsstatus1. For at genopfylde jernlagrene har mænd brug for 0,9 mg, kvinder i den fødedygtige alder for 1,3 mg og gravide kvinder for 3,0 mg jern om dagen. Et højt jernindtag er også nødvendigt for væksten. Et andet skøn fra University of Toronto viste, at det samlede (kognitive og fysiske) tab som følge af jernmangel udgør ca. 4,05 % af BNP pr. år, mens de fysiske tab alene udgør ca. 0,57 % af BNP (beregnet på grundlag af 10 udviklingslande) .

Anemi har alvorlige sundhedsmæssige konsekvenser for gravide kvinder, spædbørn og børn. Anæmi under graviditeten har talrige sundhedsmæssige virkninger for barnet, herunder øget risiko for hæmning, blindhed, alvorlige sygdomme, nedsat kognitiv præstation, rygmarvs- og hjernedefekter. Anæmi under graviditeten øger også risikoen for abort, dødfødsel og lav fødselsvægt, hvilket øger risikoen for spædbarnsdødelighed samt fødselskomplikationer, der forårsager blødninger, hvilket svarer til en øget risiko for moderdepression og moderdødelighed. Jernmangelanæmi bidrager til anslået 115 000 mødredødsfald pr. år på verdensplan. Desuden er der større sandsynlighed for, at spædbørn og småbørn med jernmangelanæmi har opmærksomhedsforstyrrelser, nedsat motorisk koordination og sprogvanskeligheder. For børn i skolealderen mindsker denne type anæmi også deres deltagelse i skolen. Der er stærke beviser for, at jernbehandling af børn i skolealderen kan forbedre de lave testresultater for kognitive evner og uddannelsesresultater5.

Forskning i praksis

Det er afgørende at diagnosticere årsagen til jernmangel med henblik på passende behandling. Jernmangel kan skyldes utilfredsstillede behov (graviditet, vækst, utilstrækkelig kost) og/eller øgede tab (kronisk inflammation, parasitinfektioner).

En mulighed for at tilføre jern til kosten er jernberigelse (tilsætning af mikronæringsstoffer til fødevarer) af basisfødevarer som hvedemel, majsmel og ris med jern og andre vitaminer og mineraler.

Visse krydderier som salt, fiskesaucer og sojasaucer kan også beriges med jern. Undersøgelser har vist, at jernberigelse svarer til en reduktion af forekomsten af anæmi ,. F.eks. har Food Fortification Initiative fundet beviser, der tyder på, men ikke endeligt konkluderer, at anæmiforekomsten er faldet betydeligt i lande, der anvender berigelse af mel med mikronæringsstoffer, mens den er uændret i lande, der ikke gør det. En anden undersøgelse undersøgte virkningerne af jernberigelse af hvede- og majsmel og fandt, at berigelse havde en “beskyttende virkning” mod svangerskabsanæmi . Berigelse af majsmel og majsmel kan forbedre ernæringstilstanden, hvis det pålægges på nationalt plan i lande, hvor disse basisfødevarer forbruges hyppigt. Der er fundet en høj sensorisk acceptabilitet for en række jernfortificerende stoffer. Der er ved at blive gennemført to COCHRANE-undersøgelser om virkningerne af berigelse af majsmel, hvedemel og ris med jern og andre vitaminer og mineraler med henblik på anæmi,,,. Der foreligger en gennemgang af biotilgængeligheden af forskellige jernforbindelser, der anvendes i berigelse af fødevarer.

En anden mulighed for at forebygge og behandle anæmi er jerntilskud. Dette er en effektiv teknik, herunder som en forebyggende metode til at reducere sandsynligheden for moderlig anæmi hos gravide kvinder. En intervention i landdistrikterne i Vietnam målte virkningerne af jerntilskud og jernberiget mælk på gravide kvinders hæmoglobinstatus. Undersøgelsen viste, at “hæmoglobinkoncentrationerne i begge behandlingsgrupper ikke var signifikant forskellige”, men hæmoglobinniveauerne var lavere i sammenligningsgrupperne med jerntilskud .

Jernberigelse er en omkostningseffektiv løsning: Omkostningerne ved jernberigelse af hvedemel er ofte mindre end 1 % af engrosprisen eller mindre end 1 USD pr. ton. Det er således utroligt effektivt: 4,40 USD/DALY (Disability Adjusted Life Year) for jernberigelse af mel mod 12,80 USD/DALY for jerntilskud og 29 USD/DALY for vitamin A-berigelse.

Et overdrevent jernforbrug eller overbelastning kan være skadeligt og potentielt føre til jernoverbelastning og blodforstyrrelser . Jernoverbelastning som følge af længerevarende indtagelse af jerntilskud eller berigelse af mel er dog meget sjælden,,,. Mulige bivirkninger af jern omfatter diarré, forstoppelse og kvalme ved højere doser.

Hvad er det næste?

For at implementere effektive, gennemførlige strategier for jernberigelse som en løsning på jernmangelanæmi er det vigtigt for hvert land at tage fat på anbefalingerne fra jernernæringseksperter og WHO på en systematisk måde, herunder lovgivning og forskning, tage fat på biotilgængeligheden og udbuddet af jernberigelse, uddanne befolkningen om jernmangel og teste personer ved hjælp af kliniske veje for serum- eller plasmaferritinkoncentration som et indeks for jernmangel og -overbelastning, som angivet i figur 3 og 4.

Der er tre hovedtyper af berigelse, der anerkendes af WHO: kommerciel berigelse, universel berigelse og berigelse rettet mod højrisikopopulationer . Universel jernberigelse, når der ikke er nogen ikke-berigede muligheder til rådighed, giver potentielt personer med hæmokromatose (forårsaget af et øget jernindtag) en større risiko for jernoverbelastning. Derfor foretrækkes ofte målrettede eller markedsdrevne tilgange22 . Grupper med den højeste risiko omfatter gravide kvinder, spædbørn og børn i skolealderen.

Selv om der er betydelig dokumentation for, at jernberigelse og kosttilskud er effektive til at reducere jernmangelanæmi, er fordelene hæmmet på grund af lav udnyttelse af forebyggende sundhedstjenester i udviklingslandene, mangel på infrastruktur og manglende national politisk drivkraft til berigelse af populære lokale fødevarer i større skala og ufuldstændig gennemførelse af forebyggende behandlinger. Det er afgørende at tage fat på disse hindringer ved hjælp af forskning for effektivt at forebygge jernmangelanæmi.

Figur 3. Klinisk forløb for jernmangel

Figur 4. Klinisk forløb for jernoverbelastning

I henhold til en gennemgang af jernberigelse af hvedemel “er de fleste nuværende jernberigelsesprogrammer sandsynligvis ineffektive. Lovgivningen skal opdateres i mange lande, så melet beriges med tilstrækkelige niveauer af de anbefalede jernforbindelser” . Derfor bør lande, hvor mel er en ingrediens i basisfødevarer, følge WHO’s anbefalinger om niveauer af jernberigelse i hvede- og majsmel. Det er vigtigt, at landene beriger basisfødevarerne i deres respektive lande.

Kvalitativ, målrettet forskning er en afgørende komponent for at løse problemet med jernmangelanæmi. “På trods af den høje forekomst og sygdomsbyrde, der er forbundet med denne tilstand, er der en mangel på forsøg af god kvalitet, der vurderer de kliniske maternelle og neonatale virkninger af jernadministration hos kvinder med anæmi… varierende eller utilstrækkelig rapportering af data fra forsøg, der kan informere beslutninger om sundhedsmæssig lighed, kan bidrage til spild i forskningen og tjener måske ikke behovene hos mennesker, der oplever uligheder på sundhedsområdet.”. Derfor er det afgørende at anvende forskningsstrategier med solide målinger, der giver valide resultater, som kan sammenlignes mellem lande, og som tager hensyn til lighed i sundhed (fravær af undgåelige og uretfærdige forskelle i sundhed). I henhold til PAHO’s politik om forskning for sundhed (CD49.R10) bør alle aktiviteter til forbedring af sundheden være baseret på evidens og dermed mere effektivt styrke folkesundheden og forbedre resultaterne af sundhedsplejen.

To WHO/PAHO-støttede undersøgelser, der blev gennemført i 2015, baner vejen:

• Overvejelser vedrørende udarbejdelse og implementering af WHO’s ernæringsdirektiver og
• Protokol for udvikling af CONSORT-retningslinjer for lighed for at forbedre rapporteringen af lighed i sundhed i randomiserede forsøg (se figur 5) .

Figur 5. CONSORT-equity: undersøgelsesfaser

En effektiv måde at afhjælpe mangel på jernforsyning og biotilgængelighed af jern i kosten er jernberigelse . Jernberigelse kan bidrage til at reducere jernmangelanæmi, hvilket kan have positive udviklingseffekter på tværs af befolkningsgrupper, herunder bedre kognitive og akademiske præstationer samt færre fødselsdefekter og lavere moder- og børnedødelighed. Forbedrede kognitive og akademiske præstationer samt færre manglende skoledage kan resultere i en bedre uddannet arbejdsstyrke, hvilket kan give økonomiske gevinster. En reduktion af de negative sundhedsmæssige virkninger fører til en reduktion af udgifterne til sundhedsvæsenet. Sammenfattende er der et potentiale for effektiv, levedygtig bekæmpelse af jernmangel og mangel på jernforsyning, som kan resultere i forbedret sundhed og udvikling.