Komplikationer ved psykiatrisk medicinering

I. Problem/udfordring.

Hospitalister bliver ofte bedt om at rådgive om indlagte psykiatriske patienter og sambehandle allerede eksisterende medicinske tilstande. Desuden har ca. 30-60 % af de indlagte patienter psykiatriske komorbiditeter. Da størstedelen af disse patienter modtager psykiatrisk medicin, er det vigtigt, at hospitalslæger er velbevandrede i komplikationerne ved psykiatrisk medicinering. Komplikationer ved psykiatrisk medicinering varierer fra milde til livstruende og omfatter bl.a:

• Fælles bivirkninger

• Sværlige bivirkninger af lægemidler

• Medicinsk interaktion

• Indgiftssyndromer

• Afvænningssyndromer

• Afvænningssyndromer

II. Identificer måladfærd

En bivirkning er defineret som en reaktion på et lægemiddel, der er utilsigtet og opstår ved den dosis, der normalt anvendes til profylakse, diagnose eller terapi. Derfor er en bivirkning en uønsket hændelse med en årsagssammenhæng til et lægemiddel. Det kan være vanskeligt at fastslå, om et lægemiddel er årsag til en specifik bivirkning, og hvilket specifikt lægemiddel der er skyld i den. For at kunne gøre dette skal hospitalslæger forstå arten, alvorligheden, årsagssammenhængen og håndteringen af bivirkninger i forbindelse med farmakologisk psykiatrisk behandling.

Antidepressiv medicinering

Fælles bivirkninger: gastrointestinale (GI) forstyrrelser, somnolens, søvnløshed, vægtøgning og seksuel dysfunktion

Seriøse lægemiddelbivirkninger:

Særlige bivirkninger ved lægemidlet: Syndrom med uhensigtsmæssigt antidiuretisk hormonsyndrom (SIADH), serotoninsyndrom (karakteriseret ved agitation, takykardi, feber, myoklonus og ataksi)

Medicin-lægemiddelinteraktioner:

• Serotoninsyndrom: samtidig brug af monoaminoxidasehæmmere (MAO-hæmmere) eller andre serotonerge lægemidler (linezolid, tramadol, midler mod migræne og krampeanfald, naturlægemidler, ulovlige stoffer og mange andre)

Afvænningssyndrom:

Afvænningssyndrom: abrupt tilbagetrækning kan resultere i irritabilitet, ubalance, influenzalignende symptomer, gastrointestinale symptomer, paræstesier og søvnforstyrrelser

(venlafaxin, desvenlafaxin, duloxetin, og levomilnacipran)

Bivirkningsprofilen er meget lig SSRI’er med følgende undtagelser

• Lækkerere forekomst af seksuelle dysfunktioner

• Kan medføre hypertension

• Levomilnacipran har mere noradrenalinvirkning og kan derfor øge hjertefrekvensen og blodtrykket

(isocarboxazid, phenelzin)

Hyppige bivirkninger: Hovedpine, mundtørhed, GI-forstyrrelser, ortostatisk hypotension, vægtøgning, seksuel dysfunktion

Seriøse bivirkninger: Forhøjede levertransaminaser, pyridoxinmangel, der resulterer i paræstesier og svaghed

Medikament-interaktioner:

• Hyperadrenerge krise:

  • Hyperadrenerge krise: Samtidig brug af adrenerge agonister eller indtagelse af tyraminholdige fødevarer

    (karakteriseret ved occipital hovedpine, kvalme, opkastning, diaphorese, takykardi og svær hypertension)

  • Serotoninsyndrom

  Overdoseringssyndrom:

  • MAO-hæmmere overdosering er ret farlig, med højere dødelighed end andre antidepressiva

  • Kan medføre serotoninsyndrom, neuromuskulær excitabilitet, kramper, arytmier og kardiovaskulært kollaps

  (amitriptylin, nortriptylin, clomipramin, osv.)

  Falmindelige bivirkninger: sedation, GI-forstyrrelser, seksuel dysfunktion, ortostatisk hypotension, antikolinergiske virkninger og seksuel dysfunktion

  Seriøse bivirkninger: Arytmi (antiarytmisk middel i klasse I): kan føre til forlængelse af PR-, QRS og QT-intervallet, hvilket resulterer i hjerteblok eller ventrikulære arytmier, øget risiko for myokardieinfarkt

  Medicin-lægemiddelinteraktioner:

  • Serotoninsyndrom ved brug sammen med MAO-hæmmere

  Overdosesyndrom: overdrivelse af almindelige bivirkninger med sedation, antikolinergisk delirium, hypotension samt livstruende ventrikulære arytmier

  Vilazodon er en serotonin-genoptagelseshæmmer og 5-HT1A-receptorpartiel agonist.

  • Hyppige bivirkninger: GI-bivirkninger (diarré, kvalme, opkastning); hovedpine

  • Medicinsk-interaktioner:Serotoninsyndrom

  Vortioxetin er en serotonin genoptagelseshæmmer, 5-HT1A receptoragonist, 5-HT1B partiel agonist, også antagonist af 5-HT3, 5-HT1D, 5-HT7

  • Hyppige bivirkninger: Almindelige bivirkninger: Generelle bivirkninger: kvalme, opkastning, søvnløshed

  • Medikament-interaktioner: serotoninsyndrom

  Bupropion er en dopamin- og noradrenalin-genoptagelseshæmmer

  • Hyppige bivirkninger: Almindelige bivirkninger: Dopamin- og noradrenalin-genoptagelseshæmmer

    • Hyppige bivirkninger: Dopamin-, noradrenalin- og noradrenalin-genoptagelseshæmmer: Mundtørhed, forstoppelse, søvnløshed, vægttab

    • Sværtstående bivirkninger ved lægemiddelreaktioner: (sædvanligvis doser >300-450 mg/dag, hyppigere med formulering med øjeblikkelig frigivelse end med forlænget frigivelse)

    Falmindelige bivirkninger: træthed om dagen, svimmelhed, kvalme, svaghed og ataksi

    Serierlige bivirkninger: Daglig træthed, svimmelhed, kvalme, svaghed og ataksi

    Serierlige bivirkninger: Forekomme alvorlige bivirkninger: anterograd amnesi, øget risiko for ulykker i motorkøretøjer og ulykkestilfælde, øget risiko for fald hos ældre og respirationsdepression

    Medicinske interaktioner mellem lægemidler:

    • Komitant brug sammen med antihistaminer og alkohol kan forstærke sedation, ataksi og respirationsdepression

    Overdoseringssyndrom: Kan medføre sedation, delirium, ataksi, respirationsdepression, hypotension og koma. Kan være dødelig.

    Afvænningssyndromet svarer til alkoholafvænning:

    • Mild afvænning: angst, tremor, diaphorese, takykardi og hypertension

    • Krampeanfald

    • Delirium tremens: autonom ustabilitet, delirium, psykose

    Hyppige bivirkninger: Sedation, tremor, GI-forstyrrelser, hypothyreose, vægtøgning

    Serfølgende bivirkninger: Nyresvigt, nefrogen diabetes insipidus, polydipsi, hypokalcæmi, sinoatrialknudeforlængelse, atrioventrikulær blokade

    Overdoseringssyndrom: Nyresvigt, nephrogen diabetes insipidus, polydipsi, hypokalcæmi, sinoatrialknudeforlængelse, atrioventrikulær blokade

    : Alvorlig sedation, delirium, myoklonus, krampeanfald og arytmi

    Fælles bivirkninger: sedation, tremor, GI-forstyrrelser, alopeci, vægtforøgelse

    Sværlige bivirkninger: pancreatitis, forhøjede levertransaminaser, trombocytopeni, leukopeni

    Overdosesyndrom: Pancreatitis, forhøjede levertransaminaser, trombocytopeni, leukopeni

    Overdoseringssyndrom: Alvorlig sedation, delirium, myoklonus, krampeanfald og arytmi

    Overdoseringssyndrom: depression af centralnervesystemet (CNS)

    Afbrydelsessyndrom: risiko for krampeanfald

    Fælles bivirkninger: sedation, tremor, ataksi, diplopi, GI-forstyrrelser, mildt godartet udslæt

    Seriøse bivirkninger: Sedering, tremor, ataksi, diplopi, GI-forstyrrelser, mildt godartet udslæt

    Stevens-Johnson syndrom, SIADH, forhøjede levertransaminaser. aplastisk anæmi, nedsat hjerteledning

    Overdosering: øget sværhedsgrad af neurologiske bivirkninger, højgrads atrioventrikulær blok, koma

    Afbrydelse: risiko for krampeanfald

    Hyppige bivirkninger: Hovedpine, kvalme, udslæt, herunder erythema multiforme

    Seriøse bivirkninger: overfølsomhedssyndrom (herunder DRESS – se kapitel for alle detaljer), Stevens-Johnson syndrom, toksisk epidermal nekrolyse

    (haloperidol, chlorpromazin, fluphenazin osv.)

    Fælles bivirkninger: vægtøgning, lysfølsomhed, seksuel dysfunktion, hyperprolaktinæmi, ortostase

    Seriøse bivirkninger: akut dystoni, tardiv dyskinesi, ekstrapyramidale symptomer (antipsykotika-induceret parkinsonisme), neuroleptisk malignt syndrom (NMS), QT-forlængelse

    Overdoseringssyndrom: Lethargi, delirium, hjertearytmier, hypotension, udtalte ekstrapyramidale symptomer (EPS), krampeanfald og død

    Bivirkninger varierer mellem de enkelte lægemidler i denne klasse:

    • Alle har en lavere risiko for tardive dyskinesier og ekstrapyramidale bivirkninger sammenlignet med typiske antipsykotika

    • De fleste resulterer i betydelig vægtøgning og metaboliske bivirkninger (glukoseintolerance og hyperlipidæmi)

    • Sort boks advarsel:

    • Sort boks advarsel:

    • øget risiko for kardiovaskulære hændelser og død ved brug af atypiske antipsykotika hos patienter med demens

    Fælles bivirkninger: svimmelhed, ortostase, hovedpine, vægtøgning, glukoseintolerance

    Serfølgende alvorlige bivirkninger: svimmelhed, ortostase, hovedpine, vægtøgning, glukoseintolerance

    Sværere bivirkninger: EPS, hyperprolaktinæmi, neuroleptisk malignt syndrom

    Overdoseringssyndrom: hypotension, sedation

    Fælles bivirkninger: svimmelhed, sedation, hovedpine, GI-forstyrrelser, meget minimal vægtøgning og glukoseintolerance

    Serierlige bivirkninger: svimmelhed, sedation, hovedpine, GI-forstyrrelser, meget minimal vægtøgning og glukoseintolerance

    Serierlige bivirkninger: EPS (sjældent), QT-forlængelse er almindelig, men kun ét tilfælde af torsader i litteraturen

    Overdosesyndrom: Sedation og dysartri; ingen kardiotoksicitet

    Fælles bivirkninger: Hovedpine, angst, akathisia, GI-forstyrrelser

    Serierlige bivirkninger: Hovedpine, angst, akathisia, GI-forstyrrelser

    Serierlige bivirkninger: EPS (bortset fra akathisia) er sjældne; hyperprolaktinæmi, glukoseintolerance, vægtøgning, neuroleptisk malignt syndrom er heller ikke almindelige

    Overdoseringssyndrom: Sedation, opkastning, tremor, ortostatisk hypotension; ingen kardiotoksicitet

    Fælles bivirkninger: Sedation, mundtørhed, forstoppelse, svimmelhed, ortostase, tremor, øget appetit, hyppig vægtøgning, hyperlipidæmi

    Seriøse bivirkninger: Sedation, mundtørhed, forstoppelse, svimmelhed, ortostase, tremor, øget appetit, hyppig vægtøgning, hyperlipidæmi

    Seriøse bivirkninger: EPS, hyperprolaktinæmi og NMS er sjældne, seksdobbelt stigning i udvikling af diabetes, diabetisk ketoacidose (DKA) er blevet rapporteret i den første måned af behandlingen, forhøjelse af levertransaminaser med risiko for progression til leversvigt

    Overdoseringssyndrom: lethargi; ingen kardiotoksicitet

    Fælles bivirkninger: antikolinergiske bivirkninger, sedation, ortostatisk hypotension, sialoré; i de første indledende uger af behandlingen er lægemiddelinduceret feber og takykardi almindelige

    Sværere bivirkninger: metaboliske bivirkninger svarende til olanzapin, agranulocytose, krampeanfald, myokarditis, kardiomyopati, forhøjede levertransaminaser og neuroleptisk malignt syndrom

    Overdoseringssyndrom: Delirium, lethargi, takykardi, hypotension og respirationssvigt; hjertearytmier og kramper kan forekomme, og overdosering kan være fatal

    Nyere atypiske antipsykotika omfatter senapin, lurasidon, iloperidon, cariprazin og brexpiprazol

    III. Beskriv en trin-for-trin tilgang/metode til dette problem.

    Strin 1: Forstå definitionen af bivirkninger ved lægemidler

    Strin 2: Forstå og dokumentere bivirkningernes art

    • Tegn og symptomer opstår

    • Beskrivelse af tegn og symptomer

    • Historie af lignende reaktioner

    • Fuldstændig gennemgang af den nuværende medicinliste og ændringer

    Stræk 3: Identificer og dokumenter lægemiddelreaktionens alvorlighed

    • Kritiske laboratorieværdier, vitale tegn eller fysiske undersøgelsesresultater

    • Identificering af alvorlige lægemiddelforgiftningssyndromer

    Strin 4: Identificer styrken af årsagssammenhængen mellem lægemidlet og den uønskede hændelse

    Dette kræver, at man tager hensyn til det tidsmæssige forhold mellem lægemidlets iværksættelse eller dosisjustering og symptomdebut samt konsistensen mellem tegn og symptomer og kendte bivirkninger ved en given medicin. Brug følgende sæt kriterier til at vurdere graden af sikkerhed for, om en hændelse er forbundet med et lægemiddel.

    Sikkert

    • Forekommer i et plausibelt tidsforhold til lægemiddeladministrationen

    • Kan ikke forklares ved samtidig sygdom eller andre lægemidler eller kemikalier

    • Påfaldende opløsning af den kliniske hændelse med tilbagetrækning af lægemidlet

    • Symptomerne vender tilbage ved fornyet udsættelse af lægemidlet

    Sandsynligt/sandsynligt

    • Fordrer inden for et rimeligt tidsforløb efter indgift af lægemidlet

    • Sandsynligvis ikke kan tilskrives samtidig sygdom eller andre lægemidler eller kemikalier

    • Følge en klinisk rimeligt svar på tilbagetrækning (dechallenge)

    • Informationer om genudfordring er ikke påkrævet for at opfylde denne definition

    Muligt

    • Forekommer inden for et rimeligt tidsforløb efter indgivelse af lægemidlet

    • Kan også forklares af samtidig sygdom eller andre lægemidler eller kemikalier

    • Informationer om lægemiddelafvænning kan mangle eller være uklare

    Usandsynligt

    • Temporal sammenhæng med lægemiddeladministration gør en årsagssammenhæng usandsynlig

    • Underliggende sygdomsproces, lægemidler eller kemikalier giver en mere plausibel forklaring på den kliniske hændelse

    Strin 5: Håndter bivirkningen

    • Undergå den forstyrrende medicin

    • Behandl bivirkningerne

    • Følg de kliniske bivirkninger, f.eks. opløsning af agranulocytose efter ophør med clozapin

    Strin 6: Dokumenter alvorligheden og årsagen til et lægemiddel og beskriv hændelsen i patientens journal

    Stræk 7: Rapporter alvorlige og uventede lægemiddelhændelser

    IV. Almindelige faldgruber.

    Psykiatriske lægemidler anvendes ofte hos indlagte patienter. Selv om de spiller en vigtig rolle i den medicinske behandling, er det bydende nødvendigt at overveje deres potentielle komplikationer. På grund af kompleksiteten hos indlagte patienter kan det være vanskeligt at genkende karakteristiske kliniske manifestationer. I disse tilfælde kan det være livreddende at afbryde en ulovlig medicinering, behandle forgiftning eller håndtere abstinenssyndromer. På den anden side kan milde bivirkninger ofte håndteres støttende eller ved at sænke og/eller opdele dosis i stedet for at stoppe medicinen helt og holdent. Endelig skal hele medicineringsregimet analyseres i sammenhæng, da nogle bivirkninger skyldes interaktioner mellem lægemidler og lægemidler snarere end virkningerne af et enkelt lægemiddel isoleret set.

    V. Nationale standarder, kerneindikatorer og kvalitetsmålinger.

    Den amerikanske Food and Drug Administration (FDA) har oprettet et frivilligt rapporteringssystem for læger kaldet MedWatch, der tilskynder til og letter indberetningen af alvorlige, uventede bivirkninger ved lægemidler. MedWatch-formularer kan fås på FDA’s websted (www.fda.gov/medwatch/report/hcp.htm). FDA definerer en alvorlig reaktion som en reaktion, der resulterer i død, en livstruende oplevelse, forlænget eller indledende hospitalsindlæggelse, betydelig eller vedvarende invaliditet eller en medfødt anomali.

    Den fælles kommission kræver, at hospitaler har skriftlige procedurer for indberetning, evaluering og overvågning af bivirkninger ved lægemidler (ADR). Desuden kræver den, at institutionerne skal have en måde, hvorpå bivirkningerne kan anvendes til at forbedre patientplejen.

    VI. Hvad er evidensen?

    Riedl, M, Casillas, A. “Adverse drug reactions: types and treatment options”. Am Fam Physician. vol. 68. 2003. pp. 1791-1790.

    Smith, F, Wittmann, C, Stern, T. “Medicinske komplikationer i forbindelse med psykiatrisk behandling”. Crit Care Clin. vol. 24. 2008. pp. 635-656.

    Sahli, ZT, Banerjee, P, Tarazi, FI. “De prækliniske og kliniske virkninger af Vilazodone til behandling af svær depressiv lidelse”. Expert Opin Drug Discov. vol. 11. 2016 May. pp. 515-23.

    Heitmiller, DR. “Serotoninsyndrom: en kortfattet gennemgang af en toksisk tilstand”. R I Med J (2013). vol. 97. 2014 Jun 2. pp. 33-5.

    Baldwin, DS, Chrones, L, Florea, I. “The safety and tolerability of vortioxetine: Analyse af data fra randomiserede placebokontrollerede forsøg og åbne forlængelsesundersøgelser”. J Psychopharmacol. vol. 30. 2016 Mar. pp. 242-52.