| Indledning | Indkomst | Følgevirkninger | Undersøgelser | Interventioner | Søgsmål | Nøglepunkter |
Alle spædbørn udvikler forhøjede serumbilirubin-niveauer (SBR), i større eller mindre grad i den første uge af livet. Dette skyldes øget produktion (accelereret nedbrydning af røde blodlegemer), nedsat fjernelse (forbigående leverenzyminsufficiens) og øget reabsorption (enterohepatisk cirkulation). ved hjælp af Gartners data 1 er det gennemsnitlige SBR for normale spædbørn i den første uge f.eks. repræsenteret ved den blå linje i nedenstående graf.
Når et barn får gulsot, er det imidlertid et almindeligt dilemma at beslutte, på hvilket SBR-niveau der skal gribes ind. Beslutningen påvirkes af, om barnet er termin eller præmaturt, rask eller syg, og om der er blodfaktorer til stede eller ej, som disponerer for hyperbilirubinæmi. For godt baggrundsmateriale henvises til disse artikler 2, 3, 4, 5
Incidens og risikofaktorer:
Stort set alle spædbørn har en forbigående stigning i SBR, men kun ca. 50 % er synligt gulsot. Dette varierer med race, idet personer med asiatisk baggrund har en højere forekomst.
Det er klinisk nyttigt at klassificere gulsot efter barnets alder, når det bliver synligt gulsot.
- Tidlig (dag 1-2) – ualmindeligt
- Hæmolytisk gulsot (Rhesus, ABO, andre)
- Normal (dag 3-10) – meget almindelig
- Ukompliceret
- Kompliceret – se nedenfor
- Sent (dag 14+)
- Brystmælk – almindelig
- Konjugeret gulsot – ualmindeligt
- Arvelig mangel på glucuronyltransferaseenzymer – meget sjælden
Faktorer, der sandsynligvis forværrer den fysiologiske gulsot hos et givet barn, omfatter:
- for tidlig modenhed
- blødning
- cephalohematoma
- polycythæmi
- forsinket passage af meconium
- brystfodring
- visse etniske grupper, især kinesere
Følgevirkninger:
Alvorlig gulsot
- Definitionen af alvorlig gulsot afhænger af de kliniske forhold:
- Ukomplicerede terminsbørn >450
- Babyer med hæmolytisk gulsot – se gulsot- hæmolytisk
- For tidligt fødte børn – afhænger af gestationsalder – se nedenfor
- Kernicterus (bilirubin-encephalopati). Dette kliniske syndrom omfatter hypertoni, der udvikler sig til opthistotoni, kramper og kan føre til døden. Ved obduktion viser sådanne spædbørn tegn på bilirubinfarvning af de basale gangier.
- Senfølger af kernicterus. Disse omfatter sensorineural hørenedsættelse og cerebral parese, ofte med ataksi og chorioathetose.
Når et barn udvikler alvorlig gulsot, øges risikoen for at udvikle sig til kernicterus af følgende:
- acidose
- medikamenter, der fortrænger bilirubin fra albumin (især sulfonamider og beslægtede forbindelser)
- hypoalbuminæmi
De sene virkninger af moderate niveauer af gulsot på ekstremt for tidligt fødte børn er ukendt, selv om det generelt accepteres, at de er mere udsatte end terminsbørn ved samme SBR-niveau.
Undersøgelser:
Klinisk vurdering
Kramers regel6
 |
I stedet for at estimere gulsotniveauet ved blot at observere barnets hudfarve kan man udnytte den cefalokaudiale progression af gulsot. Kramer henledte opmærksomheden på den observation, at gulsot starter på hovedet og strækker sig mod fødderne, efterhånden som niveauet stiger. Dette er nyttigt, når man skal afgøre, om et barn skal have målt SBR eller ej. Kramer inddelte spædbarnet i 5 zoner, og det SBR-område, der er forbundet med progression til zonerne, er som følger
|
Transkutan bilirubinometri
Siden januar 2006 er transkutan bilirubinometri blevet vedtaget som den første-line screeningsværktøj for gulsot i godt, fuldmodne spædbørn. I den politik, der styrer brugen af denne teknologi, er det specificeret, under hvilke omstændigheder måleraflæsningen afgør, om en blodprøve for gulsot er indiceret. Dette fører til, at ca. 50 % af de blodprøver, der tidligere var nødvendige, kan undgås.
Bilirubinometre er endnu ikke blevet valideret tilfredsstillende til for tidligt fødte børn, så i øjeblikket afhænger udredningen af gulsot for dem stadig af blodprøven. Yderligere undersøgelser af brugen af disse målere til for tidligt fødte børn på vores afdeling er i gang.
Total SBR
Selv om den samlede SBR er et indirekte mål for risiko, er den samlede SBR fortsat “guldstandard” til at afgøre, om et barns gulsot kræver intervention. “Frit” bilirubin kan måles, men dette er teknisk vanskeligt og normalt kun tilgængeligt i forskningsmiljøer. Desværre ved man ikke, hvilket SBR-niveau der er sikkert for en given baby. Overbevisende tilfælde af kernicterus hos terminsbørn med ukompliceret fysiologisk gulsot er ekstremt sjældne.
For tidligt fødte børn bør der udvises større forsigtighed. Igen er der aldrig blevet fastsat noget sikkert niveau, og det fremgår klart af post mortem-oplysninger, at disse spædbørn er i risiko for kernicterus ved lavere SBR-niveauer.
Andre undersøgelser
Disse er styret af udgangsdag og kliniske træk
- Frølig udgangsdag (dag 1/2)
- Gruppe & Direkte Coombs-test – udelukke hæmolytisk gulsot
- fuldt blodbillede & film – kan afsløre sfærocytter c/w hæmolyse
- G6PD-screening (overvejer hvis mand og passende etnisk gruppe)
- sepsis-screening hvis indiceret
- galaktosaæmi – tjekke nyfødt screening, urinreducerende stof, pas på sameksisterende gramnegativ sepsis
- fuldblodtælling & film – kan afsløre sfærocytter eller septiske forandringer
- konjugeret SBR – hvis forhøjet mistanke om leversygdom – for yderligere undersøgelser, se konjugeret gulsot
- Fuldt blodbillede & film – kan afsløre septiske forandringer
- Thyreoideafunktionstest: Højt TSH & lavt T4 – mistanke om hypothyroidisme; lavt TSH & lavt T4 – mistanke om hypopituitarisme
De fleste institutioner har interne skemaer, som definerer niveauer for indledning af fototerapi eller ombytningstransfusion i henhold til gestation og/eller ætiologi. Ingen enkelt tabel er bredt accepteret som “korrekt”, og der er store variationer i praksis. Americal Academy of Paediatrics har for nylig udarbejdet retningslinjer for behandling af gulsot, men kun for terminsfødte og næsten terminsfødte nyfødte.7 I mangel af en overordnet konsensus har vi udviklet følgende skemaer efter en gennemgang af den tilgængelige evidens:
Interventioner:
Hvis en underliggende patologisk årsag blev identificeret i ovennævnte undersøgelser, skal der naturligvis tages hånd om denne på passende vis. Håndter gulsotskomponenten som følger:
Pototerapi
Fototerapi er i et stort multicenter-RCT blevet vist som en sikker og effektiv metode til at sænke SBR-niveauet.8 Følgende skema angiver SBR-niveauet for et givent levedøgn og gestationsalder, hvor man bør påbegynde fototerapi hos raske spædbørn med ukompliceret gulsot.
Det kan dog ved enhver gestation overvejes at påbegynde fototerapi ved lavere niveauer, når spædbørn er i øget risiko på grund af faktorer som f.eks. ventilation (lavere pH), lavt albumin, flere lægemidler, der kan konkurrere om bilirubinbinding, blå mærker og/eller cephalohæmatomer og sepsis. AAP’s retningslinjer7 giver nogle råd om lavere niveauer i forhold til risikoniveauet for terminsbørn og næsten terminsbørn, men ingen råd for børn under 35 uger. Derfor bør beslutningen om, hvor meget lavere man skal begynde, træffes af den vagthavende konsulent i overensstemmelse med det enkelte barns omstændigheder.
Summarum for raske, terminale babyer:
| Livsdøgn | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| SBR | 200 | 260 | 320 | 350 | 360 |
Intravenøs immunglobulin (IVIG)
IVIG kombineret med fototerapi sammenlignet med fototerapi alene har i randomiserede, kontrollerede forsøg vist sig at reducere det maksimale serumbilirubin og behovet for udskiftningstransfusion betydeligt hos spædbørn med isoimmune hæmolytisk gulsot10. Se Hæmolytisk gulsot
Ombytningstransfusion
For nærmere oplysninger om proceduren, se medicinske og sygeplejefaglige retningslinjer.
Denne procedure fjerner bilirubin, fjerner hæmolytiske antistoffer og korrigerer anæmi. Det er meget ualmindeligt, at der er behov for udskiftning, uden at der er tale om rhesusdisease eller G6PD. Ekstremt for tidligt fødte børn har lejlighedsvis brug for en akut udskiftning, når deres niveau bliver faretruende højt, idet man skal huske på, at “sikre” niveauer ikke er defineret for sådanne børn. Samtidig reagerer ekstremt for tidligt fødte børn meget godt på fototerapi.
Indikationer for udskiftning:
1. Hæmolytisk gulsot
For rhesussygdom og andre hæmolytiske tilstande, se Hæmolytisk gulsot.
2. Ikke-hæmolytisk gulsot
For terminsbørn og næsten terminsbørn efter dag 4 foreslår AAP-retningslinjerne udvekslingsniveauer for lavere risiko (428), middelrisiko (376) og højere risiko (325). 7 Dette giver dog ingen vejledning for spædbørn
| GA (uger) | SBR | |
|---|---|---|
| <27 | 250 umol/L | |
| 28-32 | 300 | |
| 33-37 | 380 | >37 | 450 |
NOTE: Øget acidose øger risikoen for bilirubinaflejring i hjernen. Hvis blodgasserne viser stigende acidose, tilrådes ventilationog bikarbonatbehandling. Hvis bilirubinen er meget høj, er der sandsynlighed for akut encephalopati, og hypoventilation er almindeligvis til stede.
Tin mesoporphorin
Dette stof virker ved at hæmme hæmoglobinoxidase og dermed reducere bilirubinproduktionen. Selv om det synes at være et lovende fremskridt, har der været en skuffende mangel på kvalitetsdata til støtte for dets anvendelse. Det har været genstand for et Cochrane Review 12, som konkluderede, at dets anvendelse ikke er berettiget på baggrund af den nuværende dokumentation.
Andre interventioner
Selv om disse strategier forekommer biologisk plausible, anvendes de ikke i stor udstrækning. Bortset fra lejlighedsvis brug af phenobarbiton til alvorlig konjugeret gulsot, anvendes ingen af dem i øjeblikket i denne vuggestue.
- Forbedring af leverfunktionen: Phenobarbiton (inducerer enzymer)
- Reducerer enterohepatisk cirkulation: Agar, aktivt kul osv. (optager bilirubin i tarmen)
- Afbrydelse af amning: Selv om der er nogle observationsdata, der forbinder amning med højere tidlige bilirubinniveauer, er der ingen dokumentation for, at afbrydelse af amning er effektiv til at sænke bilirubinniveauet. En sådan praksis ville have store potentielle skader i form af at forstyrre etableringen af amning eller underminere moderens tillid til moderens evne til at amme med succes.11
Brystmælksgulsot
Dette forekommer sjældent, topper i den 2. eller 3. uge og kan forblive moderat højt niveau i 3-4 uger, før det langsomt aftager. Det er en udelukkelsesdiagnose. Hos et ellers rask spædbarn anses det for at være en godartet tilstand. Hvis amning med modermælk stoppes, falder serumbilirubin normalt, men dette er dog meget sjældent indiceret. De potentielle ulemper ved at stoppe amningen vil opveje de eventuelle risici ved en mild eller moderat hyperbilirubinæmi. Ætiologien er ukendt, men der er nogen støtte for både en hormonel faktor i mælken, der virker på barnets levermetabolisme, og et enzym (lipase), der letter tarmabsorptionen af bilirubin.
Nøglepunkter
| Nøglepunkt | Evidensniveau |
| Phototerapi er en sikker og effektiv metode til at sænke serumbilirubin, og reducerer behovet for udskiftningstransfusion |  8 |
| Niveauet for at starte fototerapi er kun baseret på observationelle data | |
1. Gartner LM, Lee KS, Vaisman S, Laanee D, Zarafu I. Udvikling af bilirubintransport og -metabolisme hos den nyfødte rhesusabe. J Pediatr 1977; 90: 513-531
2. Newman TB, Maisels MJ. Vurdering og behandling af gulsot hos den nyfødte: A Kinder, Gentler Approach. Pediatrics 1992; 89:809-818
3. Newman TB, Maisels MJ. Skader hyperbiliruninæmi hjernen hos raske fuldtidsfødende spædbørn? Clin Perinatol. 1990; 17:331-358
4. Watchko JF, Oski FA. Kernicterus hos for tidligt fødte nyfødte: Fortid, nutid og fremtid. Pediatrics 1992; 90:707-715
5. Dodd KL. Neonatal gulsot – en lettere behandling. Arch Dis Child 1993; 68:529-533
6. Kramer LI. Fremskridt af dermal Icterus hos den nyfødte med gulsot. AmerJ Dis Child. 1969; 118; 118: 454-458.
7. Americal Academy of Pediatrics, Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Håndtering af hyperbilirubinæmi hos nyfødte spædbørn med 35 eller flere svangerskabsuge. Pediatrics. 2004;114: 297-316
8. Brown AK, Kim MH, Wu PYK, Brylaa DA. Efficacy of Phototherapy in Preventionand Management of Neonatal Hyperbilirubinemia. Pediatrics 1985; 75(Suppl): 393-400
9. Tan KL. Efficacy of Bidirectional Fiber-optic Phototherapy for NeonatalHyperbilirubinemia. Pediatrics elektroniske sider 1997; 99: maj,e13.
10. Alcock GS, Liley H. Infusion af immunglobulin ved isoimmun hæmolytisk gulsot hos nyfødte. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software.
11. Sinclair JC, Bracken MB. Effektiv pleje af det nyfødte spædbarn. OxfordUniversity Press, Oxford 1992: s517.
12. Suresh GK, Martin CL, Soll RF. Metalloporphyriner til behandling af ukonjugeret hyperbilirubinæmi hos nyfødte (Cochrane Review). I: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software. Sidst revideret: Maj, 2006