Preseptal, orbital cellulitis kræver forskellige behandlinger

Store veldefinerede abscesser, som i dette tilfælde, bør drænes kirurgisk.

Udgave:

En 15-årig kvinde præsenterede sig på skadestuen med et hævet venstre øvre øjenlåg. Patienten indrømmede at have pillet i en bums ugen før, og øjenlåget blev mere og mere hævet med tiden, med en eksponentiel stigning i hævelsen i løbet af de foregående 24 timer.

Da patienten præsenterede sig på skadestuen (ED) var hun knap nok i stand til at åbne sit venstre øje. Øjenlåget var ømt, rødt og varmt at røre ved.

Den vagthavende læge anmodede om en oftalmologisk konsultation. Inden vores ankomst blev der foretaget en computertomografi (CT-scanning) med intravenøs kontrast. Patienten havde en temperatur på 98,2° Fahrenheit. En komplet blodtælling viste let forhøjede leukocytter.

Patientens synsstyrke var 20/20 på 10 fod på højre øje og 20/30 på 10 fod på venstre øje. Pupillerne var lige store, runde og reaktive over for lys uden nogen relativ afferent pupillær defekt. De ekstraokulære muskler havde fuld bevægelighed uden smerter på begge øjne. Cornea var klar, konjunktivaen var ikke injiceret, og der var ingen drænage fra selve øjet.

Patienten benægtede tidligere episoder af øjenlågsbetændelse. Hun oplyste, at hun for nylig havde haft en lignende bylde på sin fod, som hun selv drænede. Denne helede af sig selv uden komplikationer. Hun havde aldrig fået foretaget en omfattende øjenundersøgelse. Hun nægtede at have haft bihulebetændelse, feber, influenza eller tandbehandlinger for nylig. Patienten havde ingen kendte medicinallergier. Hun tog ingen medicin.

Diagnose, behandling

Knutson R

Patienten blev diagnosticeret med preseptal cellulitis i venstre øvre øjenlåg med en fokal øjenlågsabsces. Inden vores ankomst til skadestuen blev der givet intravenøs ceftriaxon. CT-scanningen viste en fokal forstærkende læsion med væskeansamling i det overlegne og laterale subkutane væv ved siden af, men adskilt fra globen. Læsionen målte 25 mm x 11 mm x 18 mm. Der var ingen frakturer og ingen sinusindblanding. Der var ingen postseptal involvering.

Vi inciderede og drænede abscessen, mens patienten var under proceduremæssig sedation. Der blev ikke anvendt lokalbedøvelse. Der blev foretaget en horisontal incision med en nummer 11-skalpel, og blod og pus blev drænet fra abscessen. Det ætsende materiale blev opsamlet og sendt til det mikrobiologiske laboratorium med henblik på gramfarvning og dyrkning. Bacitracin oftalmisk salve blev påført såret, som blev efterladt åbent for at lette yderligere drænage og muliggøre sekundær intentionel heling.

Patienten blev startet på et forløb med oral amoxicillin-clavulanat 500 mg-125 mg to gange om dagen. Hun blev instrueret om at fortsætte det orale antibiotikum i 10 dage, bruge bacitracin oftalmisk salve på øjenlåget tre gange om dagen og tage ibuprofen om nødvendigt mod smerter. Der blev anbefalet varme kompresser fire gange om dagen for at lette drænage. Patienten blev instrueret om at følge op på vores øjenklinik 2 dage senere.

Follow-up

På opfølgningsbesøget var patientens øjenlåg betydeligt mindre hævet, og hendes øje kunne åbnes mere fuldt ud. Såret var endnu ikke skorpedækket over, men det drænede ikke længere. Resultaterne af kulturen viste methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA), og at patienten var ufølsom over for penicilliner. Da hun imidlertid allerede havde fået det bedre, blev hun fastholdt på oral amoxicillin-clavulanat i hele 10-dages-kuren.

Denne beslutning blev støttet af retningslinjerne for behandling af preseptal cellulitis med MRSA. Hvis en resistent stamme er til stede og ikke reagerer på den indledende behandling med amoxicillin-clavulanat, bør patienten skiftes til et lægemiddel med aktivitet mod MRSA, såsom doxycyclin, trimethoprim-sulfamethoxazol, clindamycin eller et intravenøst antibiotikum, hvis infektionen er mere alvorlig. Da patienten i dette tilfælde reagerede på behandling med amoxicillin-clavulanat, blev denne behandling fortsat.

Kulturen viste også, at den infektiøse organisme var følsom over for den aktuelle bacitracin oftalmisk salve. Salven blev også fortsat. Det er værd at bemærke, at da MRSA er blevet meget udbredt i hudinfektioner, anbefaler de seneste retningslinjer for behandling af preseptal cellulitis at anvende et middel, der er effektivt mod MRSA, som første behandlingslinje.

Patienten kom tilbage til en anden opfølgningstid 4 dage senere. På dette tidspunkt var der dannet en skorpe, og låget var ikke længere hævet. Patienten blev instrueret om ikke at pille i skurven og fortsætte med at bruge bacitracin oftalmisk salve, indtil skurven forsvandt. Hun blev også instrueret om at gennemføre hele 10-dages-kuren med oral amoxicillin-clavulanat.

Anatomi, patofysiologi

Orbitalseptummet strækker sig fra periostet i frontalknoglen og sætter sig ind i øjenlågets tarsalplade. Dette fibrøse væv forhindrer infektion i at trænge ind i orbita, hvor den ville have adgang til hjernen.

Preseptal (eller periorbital) cellulitis er en infektion i øjenlågsvævet, der er placeret foran orbitalseptum. I modsætning hertil er orbital (eller postseptal) cellulitis en infektion i orbitalvævet, som er placeret bag orbitalseptum. Præseptal cellulitis kan udvikle sig til orbital cellulitis, hvis der er et brud i orbitalseptum.

Etiologi

Preseptal cellulitis kan skyldes et hordeolum eller chalazion, akut dacryocystitis, traume, ekstraokulære hudinfektioner, bihulebetændelse, luftvejsinfektioner eller øreinfektioner. Orbital cellulitis kan være forårsaget af bihulebetændelse, traume eller systemiske infektioner eller være forårsaget iatrogen i forbindelse med kirurgi. Den kan også være forårsaget af spredning af periorbitale infektioner, der involverer ansigtet, globen, tåresækken eller tænderne. Orbitalpladen i ethmoidbenet, som er papirtynd (lamina papyracea), er ofte involveret i orbital cellulitis, da den kan tillade passage af infektion gennem det tynde ethmoidben til orbita.

Fælles patogener, der er involveret i begge tilstande, omfatter Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, herpes simplex eller herpes zoster.

Diagnosticering

En patient med preseptal eller orbital cellulitis præsenterer sig med et ømt, rødt, hævet øjenlåg og det omkringliggende område. Øjenlåget kan være så hævet, at patienten ikke kan åbne øjet. Hvis infektionen er preseptal, vil øjet ikke være proptotisk, der vil ikke være nogen begrænsning af de ekstraokulære muskler, og patienten vil ikke have smerter ved øjenbevægelser. Pupillerne skal reagere normalt uden afferent pupillær defekt. Der er normalt ingen eller minimal konjunktival injektion. Ofte kan der iagttages en ydre årsag ved preseptal cellulitis.

I modsætning hertil vil en patient med orbital cellulitis have smerter ved øjenbevægelser, restriktion af de ekstraokulære muskler og proptose. Desuden ses normalt konjunktival injektion og kemose. Patienten kan have strabismus og efterfølgende diplopi på grund af begrænsningen af de ekstraokulære musklers bevægelse. I svære tilfælde kan patienten have optisk neuropati med en relativ afferent pupillærdefekt. Patienten vil ofte have feber og beslægtet sygdom.

For at skelne mellem preseptal og orbital cellulitis skal patienten udspørges om nylig sygdom, bihuleinfektion, kirurgi eller tandlægearbejde. Hvis der er mistanke om orbital cellulitis, er en CT-scanning af orbita og bihuler indiceret. CT-scanningen kan afsløre bihulebetændelse eller abscesdannelse. Uden at få foretaget en CT-scanning kan klinikeren måske skelne mellem preseptal cellulitis ved at føle lokalisering ved palpation. En komplet blodtælling kan være nyttig for at afgøre, om der er tale om en udbredt infektion. Åbne sår og dræn fra sår bør dyrkes.

Typisk behandlingsregime

Preseptal cellulitis behandles med orale antibiotika. Traditionelt har amoxicillin-clavulanat været almindeligt anvendt som førstevalgsbehandling. Tredje generations cefalosporiner, som f.eks. cefpodoxim og cefdinir, er også almindeligt anvendt. Hvis patienten er allergisk over for penicillin, kan trimethoprim-sulfamethoxazol eller moxifloxacin anvendes. Hvis der er mistanke om MRSA, bør der ordineres trimethoprim-sulfamethoxazol, doxycyclin eller clindamycin.

De nuværende retningslinjer anbefaler, at der anvendes et middel, der er effektivt mod MRSA, som førstebehandlingsmiddel på grund af den høje prævalens af MRSA i tilfælde af preseptal cellulitis. Hverken doxycyclin eller trimethoprim-sulfamethoxazol er imidlertid effektive mod nogle stammer af streptokokinfektioner, og doxycyclin bør ikke anvendes til børn. Derfor er den nuværende anbefaling enten at ordinere clindamycin alene eller trimethoprim-sulfamethoxazol i tillæg til enten amoxicillin-clavulanat, cefpodoxim eller cefdinir.

Svært preseptale cellulitistilfælde eller mistænkt orbital cellulitistilfælde kræver normalt indlæggelse med intravenøse antibiotika. Patienten bør følges dagligt, indtil der ses bedring, og derefter med regelmæssige korte intervaller, indtil problemet er løst.

Orbital cellulitis behandles med bredspektret intravenøs antibiotika, og patienten bør indlægges på hospitalet. Midlerne kan omfatte ampicillin-sulbactam, piperacillin-tazobactam, ceftriaxon, moxifloxacin eller metronidazol. Hvis der er mistanke om MRSA, kan der anvendes trimethoprim-sulfamethoxazol, tetracykliner, vancomycin eller clindamycin.

Patienten bør revurderes flere gange dagligt, mens han er indlagt på hospitalet. Når den orbitale cellulitis har vist en målbar forbedring, kan oral antibiotika iværksættes, og intravenøs antibiotika ophøre.

Store veldefinerede abscesser, som patienten i vores tilfælde havde, bør drænes kirurgisk. Sinuskirurgi og drænage kan være påkrævet, hvis der er sinusinvolvering. I enhver situation, hvis der ikke ses nogen forbedring af patientens tilstand inden for 1-2 dage, er en gentagelse af CT-scanning og komplet blodtælling indiceret.

• Clark WN. Paediatr Child Health. 2004;9(7):471-472.
• Gappy C, Archer S, Barza M. Preseptal cellulitis. UpToDate-websted. http://www.uptodate.com/contents/preseptal-cellulitis. Opdateret 21. december 2015. Tilgået den 11. april 2016.
• Givner, LB. Pediatr Infect Dis J. 2002;21(12):1157-1158.
• Holdeman NR. Preseptal cellulitis/orbital cellulitis. I: Onofrey BE, Skorin L, Holdeman NR, eds. Ocular Therapeutics Handbook. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2011:178-184.
• Preseptal cellulitis, Orbital cellulitis. In: Gerstenblith AT, Rabinowitz MP, eds. The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2012:146-149;159-162.

• For yderligere oplysninger:
• Rachel Knutson, BA, har planer om at afslutte sin uddannelse fra Pacific University i år. Hun kan kontaktes på [email protected].
• Leonid Skorin Jr., OD, DO, MS, FAAO, FAOCO, praktiserer på Mayo Clinic Health System i Albert Lea, Minn., og er medlem af Primary Care Optometry News Editorial Board. Han kan kontaktes på Mayo Clinic Health System; [email protected].

Oplysning: Knutson og Skorin rapporterer ingen relevante finansielle oplysninger.