Sårdokumentation, der skal og bør undgås: 10 tips til succes

Af Diane L. Krasner, PhD, RN, FAAN

Redaktørens note: Denne blog blev oprindeligt offentliggjort den 25. januar 2018. Den blev opdateret og genudgivet den 17. december 2020.

Praksisområde og standarder for praksis vejleder sygeplejersker1 og andre medlemmer af det tværprofessionelle sårplejeteam2 i plejen af patienter med sår. Dokumentation i den medicinske journal er et centralt aspekt af praksisstandarden og tjener til at registrere den pleje, der er leveret til patienten eller beboeren. Din dokumentation bør følge din facilitets retningslinjer for dokumentation. Præcis dokumentation er med til at forbedre patientsikkerheden, resultaterne og kvaliteten af plejen.3,4

Denne blog om et aktuelt emne fra WoundSource behandler de generelle doser og don’ts for dokumentation af sår og præsenterer 10 tips til succes. Der er medtaget gode, bedre og bedste dokumentationseksempler for hvert tip.

Sårdokumentationstip nr. 1: Visuel inspektion

Beskriv, hvad du ser: type af sår, placering, størrelse, stadium eller dybde, farve, vævstype, eksudat, erytem, tilstand af periwound.

Gæt ikke på typen eller stadiet af et tryksår eller en skade (herefter tryksår ) eller sårets dybde. Skriv “ætiologi (eller dybde) kan ikke bestemmes” eller “ustadierbart” og/eller konsulter en ekspert i sårpleje.

Eksempler:

Godt – Lilla område over korsbenet. Ætiologi kan ikke bestemmes.

Bedre – Lilla område over sacrum med en diameter på 2 cm. Huden er intakt. Kan være en blå mærkning eller en dyb vævsskade (DTI). Ætiologi kan ikke bestemmes.

Best – lilla område på 2 cm i diameter over korsbenet. 2 cm omkringliggende erytem. Huden er intakt. Ingen dybde konstateret ved palpation. Kunne være en blå mærkning; mulig DTI. Gennemført PI-protokol. Sårpleje konsulteret. Vurder sakralområdet ved hvert skift. Madras med lavt lufttab (LAL) bestilt.

Sårdokumentationstip nr. 2: Risikovurdering af trykskader

Udfør en PI-risikovurdering (f.eks. Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk©), og dokumenter scoren regelmæssigt i henhold til din facilitets retningslinjer. Bliv i nuet. Tænk på scoren som et øjebliksbillede af personen på et enkelt tidspunkt.

Lid ikke på tidligere risikovurderingsscorer. Din risikovurderingsscore er unik og bør afspejle det specifikke øjeblik, hvor du foretager vurderingen.

Eksempler:

Godt – Braden Score 15. Implementerede PI-forebyggelsesprotokol.

Bedre – Braden Score faldt fra 19 til 15. Beboer lejlighedsvis inkontinent. PI-forebyggelsesprotokol og inkontinensprotokol implementeret.

Bedst – Braden Score faldt fra 19 til 15. Ændringer i inkontinens- og ernæringssubscorer noteret. Implementerede PI-forebyggelsesprotokol og inkontinensprotokol. Ernæringskonsultation bestilt.

Sårdokumentation Tip #3: Præcis sprogbrug

Du skal være meget specifik i dit notat om enhver af dine kommunikationer med andre sundhedspersoner, patienten eller beboeren eller familien (f.eks. “Informerede Dr. Jones kl. 10:30 om ændring i Mr. Smiths sårstatus “).

Du skal ikke generalisere og blot dokumentere udsagn som “Lægen er opmærksom”. Du kan blive bedt om på et meget senere tidspunkt at forklare, hvad der skete (f.eks. i et vidneudsagn), og det eneste, du sandsynligvis vil have til at genopfriske din hukommelse, er dit notat. Så sørg for, at den er så detaljeret og relevant som muligt. Djævelen ligger i detaljen.

Eksempler:

Godt – Såret drænes. Dr. Smiths kontor ringede kl. 10.30 med statusopdatering.

Bedre – Hælsår dræner gult pus. Ingen c/o smerter. Ingen feber. Amy på Dr. Smiths kontor underrettet kl. 10.30; anmodning om nye forbindingsordrer, afventer opkald tilbage.

Best – Diabetisk fod/tryksår højre hæl, tidligere rød og granuleret. Nu dræner gult pus. Området omkring såret er varmt. Ingen systemisk S/S af infektion. Amy på Dr. Smiths kontor underrettet kl. 10:30; afventer opkald tilbage fra Dr. Smith for at drøfte og få hans anbefalinger til ændringer i plejeplanen.

Sårdokumentationstip nr. 4: Relevante oplysninger, der skal medtages

Indfør relevante oplysninger i dit sårplejenotat, f.eks. ændringer i sårparametre, smerteniveau, patientens eller beboerens generelle tilstand eller interventioner. Tilstræb konsistens blandt behandlere i deres sårplejenotater.

Dokumenter ikke bare “Forbinding skiftet” eller “Forbinding tør og intakt” eller “Vendt q2h” i dit notat. Det er bedre at dokumentere sådanne observationer i en tjekliste i stedet for et notat.5 Undgå overflødig journalføring.

Eksempler:

Godt – Santyl*-forbinding til ankel skiftet. Såret status quo. Ingen smerter ved forbindingsskift.

Bedre – Santyl-forbinding til højre laterale malleolus-sår skiftet. Trin 4 PI. 70 % granulationsvæv, 30 % slam. Ingen smerter ved forbindingsskift.

Bedst – Santylforbinding ændret til højre laterale malleolus stadium 4 PI, 1 cm × 2 cm × 0,5 cm. Aftagende mængde slam konstateret – nu 70% granulationsvæv, 30% slam. Santyl er effektiv og forårsager ikke smerte. Fortsæt den nuværende plejeplan.

Sårdokumentationstip nr. 5: Sårkategoriændringer

Dokumenter, når et sår ændrer kategori (dvs, en hudrevne udvikler sig til en PI, eller en PI bliver et kirurgisk sår efter en kirurgisk reparation, eller en DTI udvikler sig til en PI i stadie 4).

Dokumenter ikke en hudrevne, en fugtassocieret hudskade, et venøst sår, et arterielt sår eller et sår med en anden ætiologi som en PI.

Eksempler:

Godt – Hudrevne på venstre balde. Nu dybere: 4 × 0,5 × 0,5 cm. Skiftede forbinding fra film til skum.

Bedre – Hudrevne på venstre balde, der nu udvikler sig til en PI. 4 × 0,5 × 0,5 cm. Forbinding ændret fra film til skum. Implementeret PI-protokol.

Bedst – Hudrevne på venstre balde er ved at udvikle sig til en PI i fase 3, 4 × 0,5 × 0,5 × 0,5 cm. Moderat mængde serøst exsudat. Forbinding skiftet fra film til skum af hensyn til håndtering af eksudat og reduceret skub på området. Implementerede PI-protokol. LAL-madras bestilt.

Sårdokumentationstip nr. 6: Patientadfærd

Beskriv i journalen adfærd hos patienter eller beboere, som ikke overholder (ikke overholder) plejeplanen. Dokumenter samtaler, planer for at imødegå adfærden, pædagogiske interventioner osv.

Der skal ikke dømmes over en patients eller beboers ikke-adhærens (manglende overholdelse), og du skal ikke bare fortsætte “business as usual”. Patienten eller beboeren kan være nødt til at blive udskrevet fra din pleje, hvis den manglende overholdelse fortsætter.

Eksempler:

Godt – Beboeren nægtede at blive vendt og repositioneret kl. 14:00. Kommer tilbage senere og prøver igen.

Bedre – Beboeren nægtede at blive repositioneret kl. 14.00 om eftermiddagen. Forklarede vigtigheden af at vende og repositionere, men beboeren nægtede stadig at blive vendt og reponeret. Hun siger, at det gør ondt at ligge på siderne; ønsker kun at ligge på ryggen.

Bedste – Beboer nægter at vende sig fra ryggen og over på siderne for at forebygge PI. Hun nævner smerter ved at ligge på siderne. Røde bagdel. Braden Score 12. Ringede til sygeplejerske for at drøfte sagen. Der skal bestilles LAL-madras og q12h smertestillende medicin og vil blive revurderet om 72 timer.

Sårdokumentationstip nr. 7: Afslag på behandling

Beskriv i journalen hvem, hvad, hvor, hvorfor og hvornår en patient eller beboer, der afviser en behandling eller pleje, er blevet behandlet. Dokumenter, hvordan du har informeret patienten eller beboeren og andre muligheder, der blev tilbudt.

Du må ikke være fordømmende over for en patients eller beboers afvisning af en behandling eller pleje. Det er patientens eller beboerens ret til at nægte.

Eksempler:

Godt – Patienten nægtede at tillade sygeplejersken at skifte forbinding til et aflukket operationssår i går og igen i dag. Kirurgens kontor blev underrettet.

Bedre – Patienten græd og var ked af at få skiftet forbinding til et aflukket kirurgisk sår i midterlinjen. Nægtede forbindingsskift i går og igen i dag. Hun siger, at hun er for ked af det til at tillade andre end kirurgen at røre såret. Kirurgens kontor er blevet ringet op, detaljerne drøftet med personalet og afventer tilbagekaldelse.

Bedst – Patienten græder og er ked af at få skiftet forbinding til et dehisceret kirurgisk sår i midterlinjen. Nægtede forbindingsskift i går og igen i dag. Hun siger, at hun er for ked af det til at tillade andre end kirurgen at røre såret. Lægeassistent Thomas og dr. Jones’ (kirurgens) kontor er underrettet. STAT-dosis af angstdæmpende medicin givet af PA Thomas. Forklarer patienten, at Dr. Jones vil komme senere for at observere såret, skifte forbinding og skrive nye ordrer for sårpleje. Patienten udtrykte forståelse og siger, at hun er lettet.

Sårdokumentationstip nr. 8: HIPAA-egnede fotografier

Følg din facilitets retningslinjer vedrørende fotografering, og hvordan du opbevarer og HIPAA-beskytter billederne.

Du må ikke spare på hjørnerne, når det gælder fotografier, og følg din facilitets retningslinje præcist for at undgå HIPAA-overtrædelser.

Eksempler:

Godt – Der er taget hud- og sårfotos ved indlæggelsen × 16 pr. politik.

Bedre – Der er gennemført hud- og sårvurderinger ved indlæggelsen. Beboeren har 16 hud/sårområder. Der er taget et foto af hvert og uploadet til EMR i henhold til politik.

Bedst – Hudvurdering ved indlæggelsen gennemført. Der er udslæt på begge armhuler, under begge bryster og i begge lyskenfolder. To hudrevner. 1 kirurgisk snit. 7 PIs dokumenteret på PI-værktøjet. 16 indlæggelsesfotos er taget og uploadet til EMR i henhold til politikken.

Sårdokumentationstip nr. 9: Sår i livets afslutning

Der skal skelnes mellem sår i livets afslutning (også kendt som Kennedy-sår i terminalfasen, SCALE-sår, hudsvigt, terminale sår) og PIs eller andre sår.

Dokumenter ikke sår i livets afslutning som “PIs” hos patienter eller beboere, der er på vej til at dø. Betragt disse sår som havende deres egen kategori.

Eksempler:
Godt – Åbent område til sacrum noteret i går. I dag er området værre. Sår ved livets afslutning?

Bedre – Beboeren blev sat på hospice for 1 uge siden. Udviklede åbent område på sacrum i går. Området er meget dybere i dag. Der er påført silikoneklæbende skumforbinding.

Bedst – Beboeren blev anbragt på hospice for 1 uge siden. I går åbnede området på sacrum sig til et delvist tykt sår. I dag er der konstateret et sår af fuld tykkelse. Muligvis sår ved livets afslutning. Dr. Martin underrettet. Palliativ sårplejeordre indhentet og iværksat med silikoneklæbende skumrandforbinding.

Sårdokumentationstip nr. 10: Uundgåelige trykskader

Dokumenter, hvis det er relevant, i journalen de omstændigheder, der gør en PI “uundgåelig” for en individuel patient eller beboer: risikofaktorer, komorbiditeter, forhold.

Undgå ikke at tage spørgsmålet om “uundgåelighed” op i journalen, hvis det er relevant for den enkelte patients sår.

Eksempler:

Godt – Sacralområdet er lilla ved indlæggelsen for 2 dage siden. Nu dækket af sort eschar.

Bedre – Patienten indlagt for 2 dage siden s/p brækket hofte ved et fald i hjemmet. 4 cm lilla område på sacrum tilstede ved indlæggelse. Området er nu 4 × 4 × 2 cm stort og dækket af sort eskar.

Bedst – Patient indlagt for to dage siden s/p brækket hofte ved fald i hjemmet. Familien oplyser, at hun lå på gulvet i over 12 timer, før nogen fandt hende. 4 cm lilla område til sacrum til stede ved indlæggelsen (mistanke om DTI). Området er nu et åbent sår med fuld tykkelse, sort eschar i bunden, 4 × 4 × 2 cm.

*Produktnavn anvendes som eksempel og ikke som en anbefaling.

1. American Nurses Association (ANA). Sygepleje: Scope and Standards of Practice Nursing: Scope and Standards of Practice Nursing. 2nd ed. Silver Spring, MD: ANA; 2010.
2. Krasner DL, van Rijswijk, eds. Chronic Wound Care: The Essentials e-Book. Malvern, PA: HMP Communications; 2018. Kan downloades gratis på www.whywoundcare.com
3. McCarthy B, Fitzgerald S, O’Shea M, et al. Electronic nursing documentation interventions to promote or improve patient safety and quality care: a systematic review. J Nurs Manag. 2019; 27(3):491-501.
4. Tuinman A, de Greef MHG, Krijnen WP, Paans W, Roodbol PF. Nøjagtighed af dokumentation i sygeplejeplanen i langvarig institutionel pleje på langtidspleje. Geriatr Nursurs. 2017;38(6): 578-583.
5. Gawande A. The Checklist Manifesto: How to Get Things Right. New York: Picador; 2011.

Andre ressourcer
Capriotti T. Document Smart: The A-to-Z Guide to Better Nursing Documentation. 4th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2020.
Gelety KS. Nursing Notes the Easy Way: 100+ Common Nursing Documentation and Communication Templates. 2nd ed. Fort Peirce, FL: Nursethings; 2011.
Kettenbach G, Schlomer SL. Writing Patient/Client Notes: Sikring af nøjagtighed i dokumentationen. 5th ed. Philadelphia, PA: FA Davis; 2015.
Mosby’s Surefire Documentation. 2. udgave. St. Louis, MO: Mosby Elsevier, 2006.
Myers E. RNotes: Nurse’s Clinical Pocket Guide. 5th ed. Philadelphia, PA: FA Davis, 2018.
Stout K, ed. Nursing Documentation Made Incredibly Easy. 5th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2019.
Sullivan DD. Guide to Clinical Documentation. 3rd ed. Philadelphia, PA: FA Davis; 2019.

Om forfatteren
Diane Krasner, PhD, RN, FAAN er en konsulent i sår- og hudpleje i York, PA. Hun er tidligere klinisk redaktør for WoundSource og har siddet i WoundSource Editorial Advisory Board siden 2001. Tjek Dr. Krasners websted for at finde supplerende ressourcer om Skin Changes At Life’s End (SCALE), sårsmerter og Why Wound Care? Kampagnen på www.dianelkrasner.com.