Revideret: juni 2020 Udgivet::: juni 2020 Februar 2013
Indledning
Vores hud er en kompleks struktur af celler og proteiner, der konstant handler for at beskytte og opretholde kroppens normale funktion. Med aldrende hud sker der et gradvist fald i hudens evne til at opretholde disse processer på passende vis. Overhuden bliver tyndere, og mængden af kollagen, som tidligere var rigeligt til stede i dermis, falder støt og roligt. Der opstår karakteristiske rynker, og huden bliver mere og mere skrøbelig. Antallet af Langerhansceller i det basale lag af epidermis falder, hvilket øger tilbøjeligheden til at få infektioner i huden. Det er derfor ikke overraskende, at forekomsten af forskellige hudlidelser varierer med alderen.
Diagnosticering af et udslæt
Det tidsmæssige forløb af et udslæt kan give en nyttig vejledning i den sandsynlige differentialdiagnose. Infektionssygdomme og lægemiddelreaktioner vil sandsynligvis give en kort historie, mens psoriasis og eksem sandsynligvis har været til stede i længere tid (boks 1).
En yderligere skelnen, der giver nyttige diagnostiske oplysninger, er tilstedeværelsen og kvaliteten af kløe (boks 2). Præmaligne eller maligne tilstande som Bowens sygdom vil normalt være asymptomatiske. Psoriasis kan ofte være forbundet med let kløe, men vil sjældent forårsage søvntab på grund af kradsning. Dog er søvntab på grund af kløe karakteristisk for eksem.
- Mere end bare hud: overvejelser ved håndtering af aldrende hud
Generaliseret kløe (pruritus) er en almindelig klage hos ældre mennesker. Den hyppigste årsag til generaliseret pruritus er xerose (tør hud), som let kan behandles ved at undgå sæbeprodukter og øge brugen af blødgørende midler. Det er afgørende at skelne tilfælde af udbredt kløe med primær hudsygdom (sædvanligvis inflammatorisk) fra tilfælde med sekundær hudsygdom forårsaget af traumer fra kronisk kradsning (boks 3). Behandling af pruritus er afhængig af identifikation af den underliggende årsag, selv om dette ikke altid er muligt (f.eks. senil pruritus).
Vandig creme med 1% mentol er nyttig til at lindre kløe i de fleste tilfælde, mens behandlinger som f.eks. lysbehandling kan være hensigtsmæssige i specifikke tilfælde. Ved generaliseret pruritus med excoriationer er det typisk, at den centrale ryg er sparet, fordi patienten ikke kan nå dette område for at klø sig uden brug af et redskab (Figur 1). Ved kronisk kradsning kan der udvikles karakteristiske eroderede knuder (nodulær prurigo), som almindeligvis ses på ben og arme. Det er typisk, at der er en prædominans på den ikke-dominante side. Lokaliseret kløe kan også forekomme som følge af kronisk kradsning, hvilket resulterer i et fokuseret område med lichenificering og hyperkeratose (lichen simplex).
Vigtige pruritiske dermatoser hos ældre
Skabies er et intenst kløende angreb af menneskespecifikke mider. Spredning sker overvejende gennem hud-til-hud-kontakt, selv om miderne kan overleve på tøj og linned i flere dage. Hurtig spredning inden for hospitaler og andre institutioner er almindelig, især blandt ældre og andre immunsvækkede personer. Kløe skyldes allergisk overfølsomhed over for miderne, ekskrementer eller æg, hvilket typisk sker 2-6 uger efter angrebet. Efterfølgende angreb giver hurtigere udslæt og symptomer. Erythematøse papler og udslæt er karakteristiske. Den karakteristiske skurvemidehule er en lineær grå trådlignende læsion, ofte med en blære i den ene ende, og repræsenterer hunmidehunens vej.
Kutane læsioner er symmetrisk fordelt og rammer typisk de interdigitale svømmehuller, håndleddenes bøjelige side, akillessene og taljen. Knuder på scrotum og penis eller omkring areoler er næsten patognomoniske. Ansigtet er typisk skånet. Ældre patienter, som kan være immunsvækkede eller immobile, er modtagelige for angreb af et meget stort antal mider, som kan forårsage tykke skællende plakater. Denne form for fnat er almindeligvis kendt som norsk fnat eller skorpefnat og er meget smitsom. Overraskende nok er den tilhørende kløe ofte mindre intens. Den atypiske præsentation kan ofte føre til en forsinkelse af diagnosen.
Når diagnosen scabies er stillet, bør patienten og alle husstandskontakter behandles med permethrin 5% lotion eller creme samme dag. Dette bør anvendes på hele kroppen, herunder på hoved og hals hos ældre og immunsupprimerede personer. Der bør lægges særlig vægt på, at det påføres under neglene og mellem fingre og tæer. Når den er påført, skal den sidde på i 8-12 timer, inden den vaskes af. Sengetøj, håndklæder og tøj bør vaskes over 50oC. Processen gentages efterfølgende en uge senere. I tilfælde af allergi eller resistens over for permethrin kan der anvendes malathion 0,5 % vandig væske. Efter udryddelse kan crotamiton eller topiske kortikosteroider anvendes til at kontrollere kløen, som kan vare ved i flere uger efter en vellykket behandling.1
Psoriasis
Den begyndende psoriasis viser et bimodalt mønster. Sent indsættende psoriasis (højdepunkt ved 55 år) kan ofte ikke vise de karakteristiske velafgrænsede, skællende erythematøse plaques over ekstensorer, hovedbund, postaurikulære steder og navle (Figur 2). Sent indsættende psoriasis viser også en svagere genetisk prædisponering. Specifikke kliniske fund som f.eks. negleforandringer og koebnerisering er nyttige positive fund. Solitære plaques af psoriasis skal adskilles fra Bowens sygdom, overfladisk basalcellekarcinom og dermatofyteinfektioner.
Seborrhoeisk dermatitis
Seborrhoeisk dermatitis er en almindelig tilstand, der typisk er begrænset til steder med øget talgproduktion. Patogenesen for denne lidelse er fortsat uklar, men der anerkendes en sammenhæng med et øget antal malassezia (pityrosporum)-gærsvampe. Seborrhoeisk dermatitis i forbindelse med Parkinsons sygdom, humørsygdomme og HIV er ofte mere behandlingsresistent.2 Hovedbunden er det hyppigst angrebne sted og præsenterer sig med et fint hvidt skæl og et diffust mildt erythem.
Facial involvering er ofte påfaldende ved sin symmetri, med et dårligt defineret fedtet skæl i panden, de indre øjenbryn, nasolabialfolderne og ørerne, den ydre øregang og post-aurikulære områder. Når de er til stede på brystet og de intertriginøse områder (axillae, lysken og inframammary steder), har læsionerne en orangebrun farve og kan minde om bøjningspsoriasis. Mere sjældent kan der forekomme en generaliseret form af tilstanden, som giver anledning til erythrodermi. Behandlingen er rettet mod at reducere betændelsen og bekæmpe overvækst af gærsvampe. Det er gavnligt at anvende topiske steroider med lav styrke, f.eks. hydrocortison 1% creme, i kombination med et imidazol på læsionerne i ansigtet og de intertriginøse zoner. To gange ugentlig brug af ketoconazolshampoo i hovedbunden samt i ansigtet og på bagkroppen bidrager til at opretholde remissionen. Andenbehandlingen omfatter moderat virkende kortikosteroider, calcineurinininhibitorer (tacrolimus eller pimecrolimus) og systemiske imidazoler.
Asteatotisk eksem
Ubehandlet tør hud kan udvikle sig til asteatotisk eksem, som ofte er lokaliseret til underbenene og er karakteriseret ved et netværk af overfladiske revner i huden, der ligner crazy paving (eczema craquelé). I mere omfattende tilfælde sker der en udvidelse med pletvis indblanding af lår og bagkrop. Graden af pruritus varierer fra patient til patient. Sent opstået eksem hos ældre er ofte ikke forbundet med atopi. Det er vigtigt at overveje mulige underliggende årsager som f.eks. præ-buløs pemphigoid, overfølsomhed over for lægemidler og paraneoplastisk sygdom i disse tilfælde. Undgåelse af sæbe og irriterende stoffer, regelmæssig blødgørende behandling og topiske kortikosteroider er hovedhjørnestenen i behandlingen. Svære tilfælde kan kræve systemisk behandling med oral prednisolon eller steroidsparende immunosuppressiva.
Mycosis fungoides
Mycosis fungoides er den hyppigste form for kutant T-celle lymfom (CTCL) med en medianalder for debut på 55 år. Typisk er klonale T-cellepopulationer begrænset til huden og repræsenterer dermed et “benignt” hudbegrænset lymfom. Sygdommen er normalt let kløende og udvikler sig fra erythematøse, fint skællede pletter, typisk på ikke-eksponerede steder, til plaques og tumorer i huden. Læsionerne varierer i størrelse og kan være vanskelige at skelne fra tinea corporis, eksem eller psoriasis. Et fint rynket udseende på overfladen af den angrebne hud er et vigtigt diagnostisk fingerpeg (figur 3). I alvorlige tilfælde kan der påvises klonale T-cellepopulationer i blodet eller knoglemarven, og prognosen er dårligere.3
Lægemiddeludslæt
Lægemiddeloverfølsomhedsinducerede udslæt er den mest almindelige årsag til nyopståede udslæt hos indlagte patienter. Lægemidler, der almindeligvis er forbundet med overfølsomhedsreaktioner, omfatter beta-lactam-antibiotika, antikonvulsiva, allopurinol og sulfonamider. Den typiske præsentation er et let pruritisk makulopapulært udslæt, der starter en til tre uger efter indførelsen af et nyt lægemiddel. Udslættet forekommer i første omgang på overkroppen og breder sig akralt og bliver ofte konfluent. I et begrænset antal tilfælde kan det udvikle sig til fuldstændig erythrodermi. Tilstedeværelsen af feber, øm hud, blærer, slimhindepåvirkning eller systemisk forstyrrelse er vigtige markører for sværhedsgraden.
Det er vigtigt at stoppe med det forårsagende lægemiddel hurtigt for at forhindre udvikling til en mere alvorlig lægemiddelreaktion som f.eks. lægemiddelreaktion med eosinofili og systemiske symptomer (DRESS), Stevens-Johnsons syndrom eller toksisk epidermal nekrolyse. I sjældne tilfælde kan overfølsomhedsudslæt udvikle sig flere uger efter ophør med et lægemiddel. Krydsreaktivitet mellem lægemidler af samme gruppe eller lignende struktur kan fremkalde lægemiddeludslæt inden for få dage efter eksponering på trods af, at man aldrig har været i kontakt med lægemidlet før.4
Kontaktdermatitis
Kontaktdermatitis kan opdeles i enten irritativ kontaktdermatitis (ICD; hudbarrieredysfunktion) eller allergisk kontaktdermatitis (ACD; type IV T-cellemedieret overfølsomhed). Begge former kan potentielt udgøre et problem i den ældre befolkning, men ICD tegner sig for størstedelen af tilfældene i denne aldersgruppe, ligesom det er tilfældet i den yngre befolkning. ICD rammer oftest hænderne som følge af håndvask. På hospitaler kan irritationsdermatitis fremkaldes ved anvendelse af antiseptiske midler (klorhexidin) og lav luftfugtighed.
I ældre personer med nedsat mobilitet kan fækal- og urininkontinens give anledning til alvorlig dermatitis i lysken, kønsorganerne eller balderne. I modsætning til ICD er ACD mere kløende. Erytem og skældannelse er typisk med lejlighedsvis vesikulering. Ældre patienter med kroniske bensår er i høj risiko for sensibilisering over for aktuelle lægemidler eller bandager og præsenterer ofte erytem i underbenene.
Patch test bør overvejes ved dermatitis med en veldefineret grænse, eller hvis ansigtet, hænderne eller kønsorganerne er påvirket, fordi den kliniske vurdering ofte er upålidelig. Undgåelse af det irriterende/allergen og regelmæssig anvendelse af fedtet blødgørende middel (f.eks. 30% gul blød paraffin/30% emulgerende voks) er ofte tilstrækkeligt. I svære tilfælde kan topiske kortikosteroid-salver være nyttige.6
Andre vigtige udslæt
Udviklingen af et paraneoplastisk udslæt kan være den første indikation på, at en person har en underliggende neoplasme.
Tinea corporis og tinea cruris
Dermatofytinfektioner (svampeinfektioner) i hud og negle er almindelige hos voksne i alle aldre. Hudlæsioner er karakteriseret ved en kløende, erytematøs og skællende læsion (“ringorm”), undtagen i tilfælde, der er uhensigtsmæssigt behandlet med topiske steroider (tinea incognito). Læsionerne udvider sig typisk med en central lysning og en veldefineret forkant, hvilket giver anledning til et ringformet eller buet udseende. Afhængigt af betændelsens omfang kan der også være pustler i kanten af læsionen. Stedet bør skrabes forsigtigt med en kniv, og skællet sendes til mikroskopi og mykologisk dyrkning. Begrænset infektion kan behandles topisk med cremer som f.eks. clotrimazol eller terbinafin.
Superficielt basalcellekarcinom og Bowens sygdom
Superficielt basalcellekarcinom (BCC) og Bowens sygdom (squamous cell carcinoma in-situ; figur 4) er begge lokaliserede veldefinerede diskoide områder med skællende hud, som regel 1-3 cm i diameter. Differentialdiagnosen omfatter tinea corporis, eksem eller psoriasis. Overfladiske BCC’er har en forkærlighed for stammen, mens Bowen’s sygdom normalt forekommer på soleksponerede steder som ansigtet, underarme og skinneben. BCC’er viser normalt en hævet kant, som bedst ses ved at strække huden. I vanskeligere tilfælde er en biopsi nyttig til at fastslå diagnosen. Behandling med topiske kemoterapier som f.eks. 5-fluoruracil eller topisk imiquimod er ofte en succes. Kirurgi eller fotodynamisk terapi anvendes også.
Konklusion
Hudsygdomme hos ældre udgør en betydelig del af præsentationerne for læger. Denne artikel har til formål at give læseren et solidt grundlag for at håndtere dermatoser i denne aldersgruppe. En grundig undersøgelse af patienter, der præsenterer sig med røde skællende udslæt, er afgørende for at kunne diagnosticere og lindre patientens symptomer og for at sikre, at man ikke overser de træk, der indikerer en alvorlig underliggende patologi.
Adam Fityan, Michael R Ardern-Jones, Dermatologi, University Hospital Southampton
Interessekonflikter: ingen anmeldt
- NHS Clinical Knowledge Summaries – Scabies Management.http://www.cks.nhs.uk/scabies/ management/detailed_answers/ managing_scabies/choice_of_ insecticide#-262664
- Malassezia, skæl og seborrhoeic dermatitis: en oversigt. RJ Hay. British Journal of Dermatology 2011: 165 (suppl. 2): 2-8
- Gemensomme retningslinjer fra British Association of Dermatologists og U.K. Cutaneous Lymphoma Group for behandling af primære kutane T-celle lymfomer. SJ Whittaker. British Journal of Dermatology 2003; 149: 1095-1107
- Hudmanifestationer af lægemiddelallergi. M Ardern-Jones. Br J Clin Pharmacol 2011: 71(5): 672-83
- Akral violaceous erythema og hyperkeratose. A Fityan. Clin Exp Dermatol 2011; 36(3): 320-21
- Guidelines for the management of contact dermatitis: an update. J. Bourke. British Journal of Dermatology 2009; 160: 946-54