For år tilbage blev antibiotika brugt til behandling af akne, fordi man troede, at det var en smitsom sygdom, siger Dr. Hilary Baldwin fra Rutgers Robert Wood Johnson Medical School i New Jersey. Men man er nu klar over, at selv om Propionibacterium (P) acnes er involveret i sygdommens patofysiologi ved at producere en inflammatorisk kaskade, er akne ikke resultatet af en bakteriel infektion, fordi alle voksne har P. acnes i folliklerne, og akneens sværhedsgrad ikke korrelerer med antallet af P. acnes.
Og det er ikke fordi, antibiotika ikke virker, indrømmer hun. “Nogle gange kan vi ikke gøre folk bedre uden dem. Pointen er, at vi skal forsøge at undgå dem, når det er muligt.”
Stigende antimikrobiel resistens og en mangel på nye antibiotika betyder, at brugen af antibiotika skal undgås, når det er muligt i hele sundhedsvæsenet og i veterinærpraksis, men flertallet af dermatologer, der behandler acne, omfavner stadig dagsordenen for antibiotisk forvaltning, sagde dr. Baldwin, der også er medicinsk direktør for The Acne Treatment and Research Center i Morristown, N.J. Hun behandlede spørgsmålet om brug af antibiotika til behandling af akne på Skin of Color Seminar Series, der blev afholdt i maj i New York.
Dermatologer udgør mindre end 1 % af de amerikanske læger, men de skriver 5 % af alle recepter på orale antibiotika. “Min erfaring viser, at måske mindre end 50 % af dem har indset, at de er en del af problemet, så det er stadig svært at overbevise folk om, at selv om antibiotika gør folk bedre i det lange løb, skader de os”, siger hun.
Disse dermatologer tænker ikke på antimikrobiel resistens, eller de antager, at der er et nyt antibiotikum lige rundt om hjørnet, mener hun, især den ældre generation, som var vant til et nyt antibiotikum hvert år, da de startede deres praksis. Men sandheden er, at der ikke har været et nyt antibiotikum til akne, siden daptomycin blev lanceret i slutningen af 1980’erne.
ANVENDELSE AF ANTIBIOTIKA
Topisk erythromycin bør helt undgås til behandling af akne, understreger Dr. Baldwin: “Topiske erythromyciner virker ikke længere i USA, fordi P. acnes er blevet så resistent over for det, og når man bruger topiske erythromyciner, behandler det ikke akne. Det eneste, det gør, er at øge resistensen hos alle de bakterier, der tilfældigvis sidder på huden.”
Topisk clindamycin mister sin effektivitet efter ca. to måneder, medmindre det kombineres med benzoylperoxid, forklarer hun. “Benzoylperoxid reducerer udviklingen af resistente organismer, når det bruges sammen med enten topiske eller orale antibiotika, så hvis du skal bruge clindamycin, bør det efter min mening være i tuben sammen med benzoylperoxid.”
Faktisk bør det kombineres med benzoylperoxid, hver gang der ordineres et oralt eller topisk antibiotikum, siger hun. “Hver eneste gang, uden undtagelse.”
Men da patienterne ikke bryder sig om benzoylperoxid, fordi det bleger stoffet, anbefaler dermatologerne det ikke, fordi de ikke ønsker at stå over for patienter, der er irriterede over, at deres lagner og pudebetræk er blevet plettet, siger hun.
“Man er nødt til at gøre en ekstra indsats for at oplyse patienterne, så de bruger dette meget vigtige produkt,” siger hun.
Uanset hvilke andre behandlinger de modtager, bør alle aknepatienter bruge et retinoid, tilføjer Dr. Baldwin. “Mange ikke-dermatologer forsøger at behandle akne uden de aktuelle retinoider, og det virker bare ikke. Alle skal behandles med et aktuelt retinoid for at fjerne tilstopningen af folliklerne og reducere præ-bumserne.”
Det største problem med antibiotika, hvis de virker, er, at patienterne bliver på dem i årevis, forklarer hun. “Patienterne ønsker ikke at komme af dem, så det er vores ansvar at insistere på det, og det vil folk selvfølgelig ikke gøre, fordi det tager meget tid, det kræver meget medicin, og patienterne er ikke tilfredse, de ønsker at blive på det, fordi det virker så godt,” siger dr. Baldwin siger.
Afskifte fra antibiotika
Når det er nødvendigt at tilbyde antibiotika, skal dermatologer sikre sig, at de har en exitstrategi ved at informere patienten om, at de kun vil være på antibiotika på kort sigt. Fortæl dem det: “Du vil kun være på dette i to måneder, og efter to måneder vil jeg tage dig af det, punktum, og den aktuelle medicin, som jeg giver dig, er det, der vil forhindre, at du får tilbagefald”, siger Dr. Baldwin. “En patient bør aldrig nogensinde bare få et oralt antibiotikum. De skal i det mindste have benzoylperoxid, og de skal bruge et retinoid,” siger hun.
“Der er mange patienter derude, som indser, at piller er meget nemmere end cremer. Så kommer den dag, hvor jeg stopper med de orale antibiotika, og det tager en måned eller to, før de lokale midler virker, så de blusser op. Hvis de hele tiden har været vant til topikaler, vil de kunne komme af deres antibiotika.”
Hvis patienter virkelig ikke kan komme af antibiotika, kan de måske blive nedgraderet fra en antibiotikadosis til den antiinflammatoriske dosis af doxycyclin (40 mg doxycyclin med forsinket frigivelse), foreslår hun.
ANDRE OPTIONER
Dermatologer bør udnytte alt, hvad de kan i deres medicinværktøjskasse for at undgå at bruge antibiotika, siger Dr. Baldwin.
For kvinder foreslår hun, at man prøver spironolacton og orale præventionsmidler. Spironolacton har dog antiandrogen virkning, så hun anbefaler tidlig brug af isotretinoin.
Produkter i pipeline, der kunne bruges i stedet for eksisterende antibiotika, omfatter topisk minocyclin gel og sarecyclin, som er et oralt antibiotikum med et mere smalt spektrum, der ikke dræber så mange organismer i tarmen, så det kan være mindre risikabelt med hensyn til at øge antimikrobiel resistens.
To andre lægemidler, som havde virket lovende – en topisk talghæmmer og en nitrogenoxidgel – klarede sig ikke godt i fase tre-forsøgene, siger hun.