Væsketerapi i kritisk behandling

Intravenøs (IV) væskeadministration er sandsynligvis den hyppigst anvendte behandling på veterinærhospitaler. Aggressiv IV-væskeoplivning hos akutte patienter og kontinuerlig IV-væskeadministration hos indlagte patienter har længe været betragtet som grundlæggende i behandlingen af kritisk syge dyr. Der forskes imidlertid fortsat i, om typen og mængden af væsker, der gives som infusion, kan bidrage til comorbiditet og mindske chancerne for et gunstigt resultat. Denne artikel gennemgår nye tendenser inden for væsketerapi i human og veterinær intensivmedicin og giver nogle kliniske retningslinjer for væskeadministration baseret på disse tendenser (FIGUR 1).

TRENDS IN CRITICAL CARE MEDICINE

Udgåelse af syntetiske kolloidopløsninger

Kolloidvæsker omfatter naturlige kolloider (f.eks, plasmaprodukter, rensede albuminopløsninger) og syntetiske kolloider (f.eks. hydroxyethylstivelse , dextrans, gelatiner). Kolloidopløsninger indeholder store molekyler (molekylvægt <10 000), som ikke let filtreres gennem karmembranen, hvilket øger det kolloide osmotiske tryk (COP) i det intravaskulære rum og fører til væskeophobning i vaskulaturen. De mest almindeligt anvendte syntetiske kolloidprodukter består af HES-molekyler suspenderet i en isotonisk krystalloidopløsning.

Brug af kolloider har været meget populært inden for intensiv pleje, fordi disse væsker persisterer længere i vaskulaturen og kræver mindre volumen end krystalloider for at opnå hæmodynamiske mål. På baggrund af deres virkning på COP mente man også, at syntetiske kolloider kunne trække ødemvæske fra interstitium og ekstravaskulære rum ind i det intravaskulære rum hos patienter med ødemer sekundært til hypoalbuminæmi eller vaskulær lækage på grund af endotheldysfunktion.

På trods af de lovende opfattede fordele ved brug af kolloider har revision af Starling-kræfterne og effekten af det endoteliale glykocalyx i vaskulær permeabilitet vist, at fordelene ved naturlige og syntetiske kolloider ikke gælder for kritisk syge menneskelige patienter med perfusionsanormaliteter på kapillærniveau.1 Flere undersøgelser på mennesker har vist, at kolloider ikke er bedre end krystalloider til intravaskulær væskeerstatning ved kritisk sygdom.2-4 Hos mennesker med alvorlig sepsis er brugen af syntetiske kolloidopløsninger forbundet med højere dødelighed og højere forekomst af akut nyreskade (AKI)5 , øget behov for nyreerstatningsterapi3 og koagulopatier. I løbet af det seneste årti er litteraturen mod brugen af syntetiske krystalloider hos kritisk syge mennesker, især dem med sepsis, vokset betydeligt. Surviving Sepsis Campaign fra 2016 har offentliggjort en stærk anbefaling mod brugen af HES-opløsninger til intravaskulær volumenerstatning.6 På trods af manglen på undersøgelser, der evaluerer virkningerne af kolloider hos kritisk syge dyr, viste en nyere international undersøgelse, der evaluerer brugen af syntetiske kolloider i veterinærpraksis, at 70 % af de adspurgte i undersøgelsen har begrænset brugen af disse produkter på grund af sikkerhedsproblemer.7

Anvendelse af kloridbegrænsende væsketerapi

I betragtning af den aktuelle kontrovers og den omfattende litteratur i humanmedicin mod brugen af kolloider hos kritisk syge er krystalloider blevet valgt som den vigtigste væsketype til intravaskulær volumenerstatning og initial genoplivning hos mennesker. Det næste spørgsmål for dyrlægen er, hvilken type krystalloide væsker der er mest gavnlige ved kritisk sygdom? Normal (0,9 %) saltvand, lactated Ringer’s Solution (LRS), Normosol-R (pfizer.com) og Plasma-Lyte A (baxter.com) er blandt de mest almindelige isotoniske væsker, der anvendes til væskeerstatning. Den kemiske sammensætning af disse væsker er beskrevet andetsteds,8 men kloridkoncentrationen af isotoniske krystalloide opløsninger har været et vigtigt fokus i forskningen inden for kritisk sygdom.

En rottemodel af sepsis, der sammenlignede 0.9% saltvand med den mere afbalancerede krystalloid Plasma-Lyte A til væsketerapi identificerede dårligere nyrefunktion i saltvandsgruppen (83% mod 28%).9 Koncentrationen af chlorid i 0,9% saltvandsopløsning (154 mEq/L) er højere end koncentrationen af plasma hos raske dyr (gennemsnit: 110 mEq/L , 120 mEq/L ) og andre afbalancerede krystalloider (f.eks, LRS, 109 mEq/L; Plasma-Lyte, 103 mEq/L; Normosol-R, 98 mEq/L). I human- og dyreforsøg inducerer suprafysiologiske koncentrationer af klorid, der leveres til nyretubuli, renal afferent vasokonstriktion med et efterfølgende fald i renal blodgennemstrømning og glomerulær filtrationshastighed (GFR).10,11 Sådanne koncentrationer øger også risikoen for AKI hos kritisk syge.12

Dødeligheden hos personer med sepsis og septisk chok har vist sig at være lavere, når der gennemføres klorid-restriktive genoplivning.13,14 En undersøgelse, der evaluerede brugen af afbalancerede krystalloider sammenlignet med 0,9 % saltvandsopløsning hos traumepatienter, viste, at genoplivning med Plasma-Lyte A resulterede i hurtigere korrektion af systemisk acidose, vedvarende opklaring af baseunderskuddet og højere urinproduktion end saltvandsopløsning.15 De forsurende virkninger af 0,9 % saltvandsopløsning bør derfor tages i betragtning, når man vælger type genoplivningsvæske til kritisk syge. Blandt erstatningskrystalloidvæsker har 0,9 % saltvand ingen bufferkapacitet og de mest forsurende virkninger.

Indikationer for anvendelse af kloridrige opløsninger som f.eks. 0.9% saltvand i veterinærmedicin er at korrigere hypokloræmisk metabolisk alkalose hos patienter med øvre gastrointestinal (GI) obstruktion, at fremme kalciuresis hos patienter med hypercalcæmi og at korrigere mild hypernatriæmi, når hurtig korrektion kan have neurologiske konsekvenser.

Anvendelse af genoplivning, optimering og de-eskalering

Ved korrekt anvendelse kan IV-væsker forbedre resultaterne hos de mest kritisk syge dyr. Overivrig eller uhensigtsmæssig IV-væskebehandling kan imidlertid have skadelige virkninger. Baseret på humanmedicinske retningslinjer bør væsketerapi hos en akut patient betragtes som en lægemiddelbehandling med et dosis-responsforhold og bivirkninger.16

Snarlig genoplivning med IV-væsketerapi for at korrigere hypoperfusion af vitale organer er indiceret til dyr, der præsenteres med akut indsættende sygdom og systemiske tegn på chok (hypovolæmisk, distributivt eller septisk), og som ikke har hjertesygdom. Optimering af makrovaskulære parametre som f.eks. hjertefrekvens, systemisk blodtryk, kapillær genopfyldningstid og mentationsændringer eller andre kliniske markører som f.eks. laktat anvendes i teknikker som målstyret terapi til at styre administrationen af IV-væsker i forbindelse med håndtering af livstruende tilstande. Vævsperfusionen kan derefter optimeres og opretholdes ved hjælp af væsketitrering, med konservativ brug af væskebolusser efter behov i de første timer af indlæggelsen og tidlig brug af vasopressorer som angivet af den underliggende ætiologi, der fører til kardiovaskulært kollaps. Dette efterfølges af de-eskalering af IV-væsker efter de første timer af indlæggelsen, og når patienten er blevet stabiliseret (FIGUR 2).16

Veterinærer bør tilstræbe at holde deres patienter på en væskebalance på nul. Den daglige væskebalance kan måles ved at beregne forskellen mellem alle indtag (IV-væsker, IV-infusioner med konstant hastighed, enteral/parenteral ernæring) og alle udgange (urinproduktion, GI-tab), ikke inklusive insensible tab. Hos humane patienter med alvorlig lungesygdom har anvendelsen af en negativ væskebalance eller restriktiv væsketerapi været forbundet med nedsat dødelighed og forbedring af lungefunktionen.17,18

Undgåelse af væskeoverbelastning

Væskeoverbelastning er defineret som en >10% stigning i basal kropsvægt under indlæggelsen. I flere undersøgelser af kritisk syge mennesker er en positiv væskebalance blevet forbundet med øget dødelighed, længere indlæggelsesperioder og behov for nyreerstatningsterapier.19,20 Kritisk syge hunde er også blevet identificeret som havende en større risiko for væskeoverbelastning med efterfølgende øget risiko for dødelighed. I en undersøgelse havde hunde, der udviklede væskeoverbelastning, en dødelighed på 50 %.21

En af de største faldgruber inden for veterinærmedicin er den manglende nøje overvågning af kropsvægten hos de mest kritisk syge. Det er forfatterens erfaring, at mange tilfælde af oligo-anurisk AKI, der henvises til hæmodialyse, har en positiv væskebalance på grund af overivrig væsketerapi og mangel på nøje overvågning af kropsvægtforøgelse eller andre kliniske tegn på ødem (FIGUR 3). De fysiologiske konsekvenser af aggressiv væsketerapi, selv hos patienter med renal dysfunktion, spænder fra forstyrrelse af vigtige cellulære processer til alvorlig multiorgandysfunktion (BOKS 1).22

Anvendelse af tidlig enteral ernæring

De systemiske fordele, der er forbundet med tidlig enteral ernæring hos kritisk syge dyr, er uoverskuelige. Det kan ikke understreges nok, at tidlig ernæring spiller en central rolle i håndteringen af dyr med akut sygdom. Udskydelse af enteral ernæring anbefales kun hos kritisk syge med ukorrigeret chok, vedvarende hypoxi og acidose, vedvarende øvre GI-blødning, GI-obstruktion, alvorlig væskeretention i maven eller abdominalt kompartmentsyndrom.23

Brug af nasogastriske/nasoøsofageale sonder hos smådyr har været stigende i klinisk praksis og forbedrer håndteringen af de mest kritisk syge. Disse tuber kræver ikke generel anæstesi eller kraftig sedation for at blive anbragt, og for det meste forårsager de ikke større ubehag for dyret. Ved beregning af væskebalancen bør enteral ernæring medregnes i summen af alle indtag. Hos patienter uden væsketab og med en væskebalance på nul eller positiv kan enteral ernæring erstatte IV-væsketilskud og give en mere fysiologisk tilførsel af det daglige vandbehov.

Væskeadministration ved specifikke sygdomstilstande

Kasse 2 indeholder en liste over nogle af de mest almindelige årsager til IV-væskeoplivning i veterinærmedicin. På trods af de anerkendte fordele ved væsketerapi i disse situationer anvendes evidensbaseret medicin sjældent, og væskevalget og den administrerede mængde er ofte uhensigtsmæssige. I mange tilfælde fører uhensigtsmæssige væskeskemaer ikke til åbenlyse skadelige virkninger, fordi nyrerne og det kardiovaskulære system kompenserer for det overdrevne volumen eller den suprafysiologiske belastning af elektrolytter, der leveres, men i nogle tilfælde fører uhensigtsmæssig væsketerapi til forværring af kardiovaskulær, respiratorisk og renal dysfunktion hos kritisk syge.

En stor fejl i veterinærmedicin er den uhensigtsmæssige erstatning af væskemangel ved at levere væske til patienten i form af vedligeholdelsesrater og ikke beregnet volumen over et mål i tid. For eksempel kan det tage over 24 timer at give et dyr 2 gange vedligeholdelseshastigheden af væske til erstatning af et volumenunderskud på 6 %. I stedet bør det ønskede volumen, der skal erstattes, fordeles over en kort periode (6 til 12 timer) ud over vedligeholdelseshastighed af væsker og beregnede løbende tab.

Tiltagende dokumentation i den humane og veterinære litteratur viser, at specifikke sygdomstilstande kræver passende receptpligtig væsketerapi og en forståelse af de mulige negative virkninger af væsketerapi. Nedenfor følger nogle oplysninger om tilgangen til IV-væsketerapi i almindelige sygdomstilstande, der observeres hos kritisk syge smådyrspatienter.

Anemi

Korrektion af intravaskulære volumenunderskud er afgørende for stabilisering af anæmiske dyr. Normalt overstiger ilttilførslen til cellerne iltforbruget med en faktor 3 eller 4 under hvileforhold. Hvis lavere hæmoglobinkoncentrationer fører til nedsat ilttilførsel, kan iltforbruget forblive konstant, fordi cellerne kan øge den mængde ilt, der udvindes fra hvert hæmoglobinmolekyle.

I anæmiske dyr med væskemangel er ilttilførslen imidlertid ikke kun kompromitteret af lave koncentrationer af hæmoglobin, men også af de røde blodlegemers nedsatte evne til at nå hypovolæmiske væv. Selv om mange dyrlæger betragter fortynding af den cirkulerende cellemasse som en indikation for at udskyde væsketerapi hos anæmiske dyr, bør volumenunderskuddet korrigeres for at give de resterende røde blodlegemer mulighed for at levere ilt. Væsketerapi skal anvendes som beskrevet ovenfor med målrettet genoplivningsindsats og hurtig nedtrapning, indtil blodprodukter bliver tilgængelige.

Tilgangen til væsketerapi hos patienter med anæmi som følge af hæmoragisk chok (TABEL 1) tager hensyn til årsagen til blødningen og årsagen til og tidspunktet for blodtab. For eksempel, hos dyr med akut blødning og risiko for exsanguination fra traume, brud på en intrakavitær neoplasma (f.eks. miltært hemangiosarkom) eller koagulopati, anbefales permissiv hypotension og volumenbegrænsede genoplivningsstrategier for at forhindre blodpropper og forværring af hypovolæmisk shock.13 Disse strategier implementeres, efter at der er udarbejdet en kirurgisk plan for at stoppe blødningskilden, eller efter at blodprodukter er blevet tilgængelige for at erstatte de tabte komponenter.

I dyr med vedvarende årsager til anæmi (f.eks. immunmedieret hæmolyse, kronisk inflammation, kronisk nyresygdom, GI- eller ekstern parasitisme) bør den indledende væsketerapi styres for hurtigt at korrigere væskemangel eller procentvis dehydrering over flere timer. Hvis patienten har brug for en blodtransfusion, opfordres der til at anvende separate IV-adgangslinjer (2 IV-katetre) for hurtigt at korrigere både anæmi og intravaskulære volumenunderskud med hurtig optimering af makrovaskulære parametre og korrektion af nedsat ilttilførsel til væv. Hvis patienten er hypotensiv eller har alvorlige tegn på hypovolæmisk chok på grund af kombinationen af anæmi og nedsat intravaskulært væskevolumen, kan der gives en bolus af krystalloider (LRS, Plasma-Lyte 148 eller Normosol-R 10-20 mL/kg IV over 10 minutter) for hurtigere at korrigere de kliniske tegn på hypovolæmi.

Kardiomyopati

Og selv om patienter med underliggende kardiomyopatier kan kræve væsketerapi, fordi en anden systemisk proces forårsager volumetab, er brugen af væsketerapi hos dyr med kardiomyopatier og tegn på lungeødem eller bekymring for kongestiv hjertesvigt absolut kontraindiceret.

Patienter, der behandles for kongestiv hjertesvigt, især geriatriske dyr, har tendens til at få en stigning i nyreværdierne under indlæggelsen, sandsynligvis på grund af umaskeret kronisk nyresygdom og igangværende kardiorenalt syndrom. Det er vigtigt at erkende, at stigninger i nyrefunktionsmarkører som f.eks. kreatinin ikke er en indikation for IV-væskebehandling hos dyr, der i øjeblikket er under behandling for kongestiv hjertesygdom. I disse situationer fører en forværring af lungefunktionen til nedsat ilttilførsel til vævene, især nyrerne og hjertet.

Sepsis og septisk chok

Der findes ingen specifikke retningslinjer for IV-væsketerapi hos dyr med tegn på systemisk inflammatorisk respons syndrom eller sepsis; derfor er anbefalingerne for væsketerapi (TABEL 1) ekstrapoleret fra de internationale retningslinjer for behandling af sepsis og septisk chok hos mennesker.6 Nogle af anbefalingerne fra Surviving Sepsis Campaign er baseret på dyreforsøg med sepsis.6

Acute Kidney Injury and Renal Dysfunction

Væskebehandling hos hypovolæmiske patienter med AKI har til formål at optimere kardiel preload og slagvolumen for at genoprette det systemiske blodtryk, hjertekapaciteten og som følge heraf det renale perfusionstryk (TABEL 1). Desværre er det almindeligt med overivrig væsketerapi uden nøje overvågning af kropsvægt og daglig væskeindtagelse, hvilket har skadelige virkninger på GFR11,22 og andre organsystemer. Valget af væske synes også at have en central rolle for nyrefunktion og dødelighed, især hos kritisk syge og septiske humane patienter, hvor kloridrestriktion og undgåelse af syntetiske kolloider kan forbedre resultatet og reducere kravet om ekstrakorporal blodrensning.2,3,5,9,12-15

En anden stor faldgrube i behandlingen af dyr med AKI eller ureter/uretral obstruktion er den manglende identifikation af polyuriske (høj-outsourcefaser) faser i forbindelse med diurese. I genopretningsfasen af AKI kan dyrene hurtigt gå fra en oligo-anurisk urinproduktionstilstand til en polyurisk fase med undertiden overdrevent væsketab. Den polyuriske fase kan let overses, hvis urinproduktion og kropsvægt ikke overvåges på hospitalet, eller når dyrene sendes hjem, efter at funktionelle nyremarkører som f.eks. kreatinin og urinstof begynder at blive bedre.

Sådan udvikler katte almindeligvis postobstruktiv diurese efter lindring af urethral obstruktion.24 I tilfælde af urinobstruktion, især i den akutte genoplivningsfase, bør væskevalget være et valg, der hurtigt korrigerer elektrolyt- og syre-base ubalancer. To undersøgelser har vist, at brugen af afbalancerede krystalloider (f.eks. LRS, Plasma-Lyte) i stedet for 0,9 % saltopløsning fører til en hurtigere korrektion af elektrolyt- og pH-afvigelser hos obstruerede katte.25,26

Lungesygdom

Der findes ingen specifikke retningslinjer i veterinærmedicin til at hjælpe med at vejlede væsketerapi hos dyr med lungesygdom, så væsketerapi bør være velovervejet og skræddersyet til den enkelte patient. Lungesygdomme som f.eks. infektiøs eller aspirationspneumoni og nonkardiogent lungeødem kan forværres uden en fornuftig anvendelse af væske. I disse tilfælde bør væsketerapi titreres individuelt.

Væskebehandling kan forværre den pulmonale dysfunktion ved at øge det hydrostatiske tryk og endotheldysfunktion forårsaget af inflammation i lungekapillærerne, hvilket i sidste ende fører til væskeekstravasation og nedsat gasudveksling.22 Baseret på humane undersøgelser, der viser bedre resultater og mindre behov for mekanisk ventilation, bør væsketerapi hos et dyr med mistænkt eller diagnosticeret lungesygdom begrænses med henblik på at have en væskebalance på nul eller negativ.27 Hvis der er mistanke om en kardiogen årsag til lungeødem, bør væsketerapi ikke iværksættes, før underliggende hjertesygdomme er udelukket.

Hypoalbuminæmi

Albumin er ansvarlig for op til 80 % af det onkotiske træk i det intravaskulære kompartment. Anvendelse af krystalloider til svært hypoalbuminæmiske dyr kan føre til yderligere ekstravasation af vand i det interstitielle rum og forværring af ødemer i vitale organer. Som nævnt ovenfor sættes der nu spørgsmålstegn ved brugen af kolloider til at øge den onkotiske støtte og vende ødemer. Krystalloidbehandling bør kun overvejes som genoplivningsstrategi hos et hypoalbuminæmisk dyr med alvorligt kardiovaskulært kollaps, når plasmaprodukter eller albumin ikke er til rådighed.

Når de anvendes, er virkningerne af IV-krystalloidvæsker kortvarige, da 80 % af det infunderede væskemængde forlader det intravaskulære rum inden for 20 til 30 minutter efter administrationen. Den langsigtede tilgang til væsketerapi hos hypoalbuminæmiske patienter bør omfatte tidlig enteral ernæring, som ikke blot kan optimere vandbalancen, men også forbedre den onkotiske støtte gennem øget tilførsel af næringsstoffer til GI-kanalen.

Gastrointestinal sygdom

GI-nødsituationer er blandt de mest almindelige årsager til at ordinere væsketerapi hos smådyr. Ambulant IV- eller subkutan krystalloidtilskud for at korrigere væskemangel forårsaget af opkast, diarré og manglende oral vandindtagelse er almindelig praksis inden for veterinærmedicin. Passende væsketerapi til dyr med GI-tilstande bør omfatte beregning af det samlede væskeunderskud ud fra fysiske undersøgelsesresultater sammen med måling af løbende tab og beregning af det nødvendige daglige indtag for at opretholde homøostase.