| Bevezetés | Előfordulása | Következményei | Vizsgálatok | Eljárások | Eljárások | Főbb pontok |
Minden csecsemőnél emelkedett szérum bilirubin (SBR) szint alakul ki, kisebb-nagyobb mértékben az élet első hetében. Ennek oka a fokozott termelés (a vörösvértestek felgyorsult lebomlása), a csökkent eltávolítás (átmeneti liberenzim-elégtelenség) és a fokozott reabszorpció (enterohepatikus keringés).
Ha azonban egy csecsemő sárgaságot mutat, gyakori dilemma annak eldöntése, hogy milyen SBR-szintnél kell beavatkozni.
A Gartner-féle 1. adatot használva például a normál csecsemők átlagos SBR-szintjét az első héten a kék vonal mutatja az alábbi grafikonon. A döntést befolyásolja, hogy a csecsemő koraszülött vagy koraszülött, egészséges vagy beteg, valamint a hyperbilirubinaemiára hajlamosító vérfaktorok jelenléte vagy hiánya. Jó háttéranyagért lásd ezeket a cikkeket 2, 3, 4, 5
Inkidencia és kockázati tényezők:
Gyakorlatilag minden csecsemőnél átmenetileg emelkedik az SBR, de csak körülbelül 50%-uknál látható sárgaság. Ez fajonként változik, az ázsiai származásúaknál nagyobb az előfordulási gyakoriság.
Klinikai szempontból hasznos a sárgaságot aszerint osztályozni, hogy a csecsemő milyen életkorban válik láthatóan sárgává.
- Kora (1-2. nap) – ritka
- Hemolitikus sárgaság (Rhesus, ABO, egyéb)
- Normális (3-10. nap) – nagyon gyakori
- komplikálatlan
- komplikált – lásd alább
- kései (14+ nap)
- anyatej – gyakori
- Konjugált sárgaság – ritka
- A glükuronil-transzferáz enzimek öröklött hiánya – nagyon ritka
A fiziológiás sárgaságot egy adott csecsemőnél valószínűleg súlyosbító tényezők közé tartoznak:
- előrehaladottság
- vérzés
- cephalohematoma
- policythaemia
- késleltetett meconium passzió
- melltáplálás
- bizonyos etnikai csoportok, különösen kínaiak
következmények:
Súlyos sárgaság
- A súlyos sárgaság meghatározása a klinikai körülményektől függ:
- Komplikáció nélküli terminális csecsemők >450
- Hemolitikus sárgaságú csecsemők – lásd sárgaság-hemolitikus
- Koraszülöttek – a terhességi kortól függ – lásd alább
- Kernicterus (bilirubin encephalopathia). Ez a klinikai szindróma magában foglalja a hipertóniát, amely szemtengelyferdülésig, görcsrohamokig terjed, és halálhoz vezethet. A boncoláskor az ilyen csecsemőknél a bazális gangia bilirubinfestődése látható.
- A kernicterus késői következményei. Ezek közé tartozik a szenzorineurális halláskárosodás és az agyi bénulás, gyakran ataxiával és chorioathetosisszal.
Ha a csecsemőnél súlyos sárgaság alakul ki, a kernicterus kialakulásának kockázatát a következők növelik:
- acidózis
- olyan gyógyszerek, amelyek kiszorítják a bilirubint az albuminból (különösen a szulfonamidok és a kapcsolódó vegyületek)
- hypoalbuminaemia
A mérsékelt szintű sárgaság késői hatása a rendkívül koraszülöttekre nem ismert, bár általánosan elfogadott, hogy azonos SBR-szint esetén nagyobb a kockázatuk, mint a koraszülötteknek.
Vizsgálatok:
Klinikai értékelés
Kramer-szabály6
 |
Ahelyett, hogy a sárgaság szintjét egyszerűen a csecsemő bőrszínének megfigyelésével becsülnénk meg, a sárgaság cephalocaudális progresszióját használhatjuk. Kramer felhívta a figyelmet arra a megfigyelésre, hogy a sárgaság a fejen kezdődik, és a szint emelkedésével a lábak felé terjed. Ez hasznos annak eldöntésében, hogy egy csecsemőnél meg kell-e mérni az SBR-t vagy sem. Kramer a csecsemőt 5 zónára osztotta, a zónákhoz tartozó SBR-tartomány a következő:
|
Transzkután bilirubinometria
2006 januárja óta a transzkután bilirubinometria az első számú…szűrőeszközként a sárgaság vizsgálatára, teljes korú csecsemőknél. Az e technológia használatát irányító irányelv meghatározza azokat a körülményeket, amelyek között a mérő leolvasása alapján eldönthető, hogy a sárgaságra vonatkozó vérvizsgálat indikált-e. Ez azt eredményezi, hogy a korábban szükséges vérvizsgálatok mintegy 50%-át el lehet kerülni.
A bilirubinométereket koraszülötteknél még nem validálták kielégítően, így jelenleg a sárgaság kivizsgálása náluk még mindig a vérvizsgálattól függ. Osztályunkon további vizsgálatok folynak e mérőeszközök koraszülötteknél történő alkalmazásáról.
Teljes SBR
Bár a kockázat közvetett mérőszáma, a teljes SBR továbbra is az “arany standard” annak eldöntésére, hogy a csecsemő sárgasága beavatkozást igényel-e. A “szabad” bilirubin mérhető, de ez technikailag nehéz, és általában csak kutatási környezetben áll rendelkezésre. Sajnos nem ismert, hogy egy adott csecsemő esetében milyen SBR-szint biztonságos. A kernicterus meggyőző esetei a koraszülött csecsemőknél szövődménymentes fiziológiás sárgaságban rendkívül ritkák.
A koraszülöttek esetében nagyobb óvatosságra van szükség. Ismét nem határoztak meg biztonságos szintet, és a post mortem bizonyítékok alapján egyértelmű, hogy ezek a csecsemők alacsonyabb SBR-szinteknél is ki vannak téve a kernicterus veszélyének.
Egyéb vizsgálatok
Ezeket a betegség kezdetének napja és a klinikai jellemzők irányítják
- Frontos kezdet (1/2. nap)
- Group & Direkt Coombs-teszt – kizárja a hemolitikus sárgaságot
- teljes vérkép & film -. kimutatja a szferocitákat c/w hemolízis
- G6PD szűrés (fontolja meg, ha férfi és megfelelő etnikai csoport)
- sepsisz szűrés, ha indikált
- galaktózémia – ellenőrizze az újszülöttkori szűrést, vizelet redukáló anyag, vigyázzunk az egyidejűleg fennálló gram-negatív szepszisre
- teljes vérkép & film – szferocitákat vagy szeptikus elváltozásokat mutathat
- konjugált SBR – ha emelkedett, májbetegség gyanúja – további vizsgálatokra, lásd konjugált sárgaság
- teljes vérkép & film – szeptikus elváltozásokat mutathat
- Pajzsmirigyfunkciós vizsgálatok: Alacsony TSH & alacsony T4 – hypothyreosis gyanúja; alacsony TSH & alacsony T4 – hypopituitarismus gyanúja
A legtöbb intézménynek van házon belüli táblázata, amely a terhesség és/vagy etiológia szerint meghatározza a fototerápia vagy csereátömlesztés megkezdésének szintjét. Egyetlen táblázatot sem fogadnak el széles körben “helyesnek”, és a gyakorlatban nagy eltérések tapasztalhatók. Az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia nemrégiben irányelveket dolgozott ki a sárgaság kezelésére vonatkozóan, de csak a terminális és közel terminális újszülöttekre vonatkozóan.7 Általános konszenzus hiányában a rendelkezésre álló bizonyítékok áttekintése után a következő táblázatokat dolgoztuk ki:
Eljárások:
Ha a fenti vizsgálatok során kóros okot azonosítottak, akkor nyilvánvalóan ezt megfelelően kezelni kell. Kezelje a sárgasági komponenst az alábbiak szerint:
Fototerápia
A fototerápia egy nagy multicentrikus RCT-ben biztonságos és hatékony módszernek bizonyult az SBR-szint csökkentésére.8 Az alábbi táblázat megadja azt az SBR-szintet egy adott életnapra és terhességi életkorra vonatkozóan, amelynél a fototerápiát komplikálatlan sárgaságú, egészséges csecsemőknél meg kell kezdeni.
Mindenesetre bármely terhességnél megfontolandó a fototerápia alacsonyabb szinteken történő megkezdése, ha a csecsemők fokozott kockázatnak vannak kitéve olyan tényezők miatt, mint a szellőzés (alacsonyabb pH), alacsony albuminszint, több gyógyszer, amelyek versenyezhetnek a bilirubin megkötéséért, zúzódás és/vagy cephalohaematoma, valamint szepszis. Az AAP-irányelvek7 adnak néhány tanácsot az alacsonyabb szintekre vonatkozóan a kockázati szintnek megfelelően a koraszülött és a közeli koraszülöttek esetében, de nem adnak tanácsot a 35. hétnél fiatalabbak esetében. Ezért a döntést arról, hogy mennyivel alacsonyabb szinten kell kezdeni, az ügyeletes tanácsadónak kell meghoznia az adott csecsemő körülményeinek megfelelően.
Összefoglaló egészséges, koraszülött babák esetében:
| Életnap | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| SBR | 200 | 260 | 320 | 350 | 360 |
Megjegyzés: A gyorsabb reakció érdekében a felső tartományban lévő SBR-szintű csecsemőknél használjon “kettős fényeket”, azaz alulról egy kétlámpás takarót, felülről pedig egy vagy két fényt. A kétlámpás takarók nem túl hatékonyak alacsony teljesítményen, és ezt kerülni kell9. Teljesítményük tekintetében időszakos tesztelésnek kell alávetni őket.
Intravénás immunglobulin (IVIG)
A fototerápiával kombinált IVIG, összehasonlítva a csak fototerápiával, randomizált, kontrollált vizsgálatokban kimutatták, hogy jelentősen csökkenti a maximális szérum bilirubinszintet és a csereátömlesztés szükségességét az isoimmun hemolitikus sárgaságban szenvedő csecsemőknél10. Lásd: Hemolitikus sárgaság
Cseretranszfúzió
Az eljárás részleteit lásd az orvosi és ápolási irányelvekben.
Ez az eljárás eltávolítja a bilirubint, eltávolítja a hemolitikus antitestet és korrigálja a vérszegénységet. Nagyon ritkán van szükség cserére anélkül, hogy rhesusbetegség vagy G6PD lenne. A rendkívül koraszülött csecsemőknél időnként sürgős cserére van szükség, amikor a szintjük veszélyesen magas, figyelembe véve, hogy az ilyen csecsemőknél a “biztonságos” szintek nincsenek meghatározva. Ugyanakkor a rendkívül koraszülöttek nagyon érzékenyek a fényterápiára.
A csere indikációi:
1. Hemolitikus sárgaság
A Rhesus-kórra és más hemolitikus állapotokra vonatkozóan lásd: Hemolitikus sárgaság.
2. Nem hemolitikus sárgaság
A 4. nap után született és a közeli időszakban született csecsemők esetében az AAP irányelvei az alacsonyabb kockázatú (428), a közepes kockázatú (376) és a magasabb kockázatú (325) csecsemők esetében javasoltak csereszinteket. 7 Ez azonban nem ad iránymutatást
| GA (hetek) | SBR |
|---|---|
| <27 | 250 umol/L |
| 28-nak.32 | 300 |
| 33-37 | 380 |
| >37 | 450 |
JEGYZ: A fokozott acidózis növeli a bilirubin lerakódásának kockázatátaz agyban. Ha a vérgázok növekvő acidózist jeleznek, akkor lélegeztetésés bikarbonátkezelés javasolt. Ha a bilirubin nagyon magas, akut agyvelőbántalom valószínű, és általában hypoventiláció lép fel.
Tin mezoporforin
Ez az anyag a hemoglobin oxidáz gátlásával és ezáltal a bilirubin termelés csökkentésével hat. Bár ígéretes előrelépésnek tűnik, kiábrándítóan kevés minőségi adat támasztja alá az alkalmazását. Egy Cochrane Review 12 tárgyát képezte, amely arra a következtetésre jutott, hogy alkalmazása a jelenlegi bizonyítékok alapján nem indokolt.
Más beavatkozások
Bár ezek a stratégiák biológiailag plauzibilisnek tűnnek, nem alkalmazzák őket széles körben. A fenobarbitonnak a súlyos konjugált sárgaság esetén történő alkalmi alkalmazásától eltekintve jelenleg egyiket sem alkalmazzák ebben az óvodában.
- A májfunkció javítása: Fenobarbiton (enzimeket indukál)
- Csökkentse az enterohepatikus keringést: Agar, aktív szén stb. (szekvenálja a bilirubint a bélben)
- A szoptatás megszakítása: Bár van néhány megfigyelési adat, amely a szoptatást magasabb korai bilirubinszintekkel hozza összefüggésbe, nincs bizonyíték arra, hogy a szoptatás megszakítása hatékonyan csökkenti a bilirubinszintet. Az ilyen gyakorlat jelentős potenciális ártalmakkal járna a szoptatás beindulásának megzavarása vagy a sikeres szoptatáshoz szükséges anyai önbizalom aláásása szempontjából.11
Anyatejes sárgaság
Ez ritkán fordul elő, a 2. vagy 3. héten tetőzik, és 3-4 hétig közepesen magas szinten maradhat, mielőtt lassan csökkenne. Kizáró diagnózis. Egy egyébként egészséges csecsemő esetében jóindulatú állapotnak tekinthető. Ha az anyatejes táplálást abbahagyják, a szérum bilirubin általában csökken, ez azonban nagyon ritkán indokolt. Az anyatejes táplálás leállításának lehetséges ártalmai meghaladják az enyhe vagy közepes mértékű hyperbilirubinaemia kockázatát. Az etiológia ismeretlen, de van némi bizonyíték mind a tejben lévő hormonális tényezőre, amely hatással van a csecsemő májanyagcseréjére, mind pedig egy enzimre (lipáz), amely megkönnyíti a bilirubin bélrendszeri felszívódását.
Főbb pontok
| Főbb pont | A bizonyítékok szintje |
| A fototerápia biztonságos, hatékony módszer a szérum bilirubinszint csökkentésére, és csökkenti a csereátömlesztés szükségességét |  8 |
| A fototerápia megkezdésének szintje csak megfigyelési adatokon alapul | |
1. Gartner LM, Lee KS, Vaisman S, Laanee D, Zarafu I. A bilirubin transzport és metabolizmus fejlődése az újszülött rhesus majomban. J Pediatr 1977; 90: 513-531
2. Newman TB, Maisels MJ. A sárgaság értékelése és kezelése a terminális újszülötteknél: A Kinder, Gentler Approach. Pediatrics 1992; 89:809-818
3. Newman TB, Maisels MJ. Károsítja-e a hyperbiliruninaemia az egészséges, teljes korú csecsemők agyát? Clin Perinatol. 1990; 17:331-358
4. Watchko JF, Oski FA. Kernicterus koraszülött újszülötteknél: Past, Present, andFuture. Pediatrics 1992; 90:707-715
5. Dodd KL. Újszülöttkori sárgaság – egy könnyebb érintés. Arch Dis Child 1993; 68:529-533
6. Kramer LI. A dermális ikterus előretörése a sárgasággal küzdő újszülöttnél. AmerJ Dis Child. 1969; 118: 454-458.
7. Americal Academy of Pediatrics, Subcommittee on Hyperbilirubinemia. A hyperbilirubinaemia kezelése 35 vagy több hetes terhességű újszülöttnél. Gyermekgyógyászat. 2004;114: 297-316
8. Brown AK, Kim MH, Wu PYK, Brylaa DA. A fényterápia hatékonysága az újszülöttkori hyperbilirubinaemia megelőzésébenés kezelésében. Pediatrics 1985; 75(Suppl): 393-400
9. Tan KL. A kétirányú száloptikás fényterápia hatékonysága újszülöttkori hyperbilirubinaemiában. Pediatrics electronic pages 1997; 99: May,e13.
10. Alcock GS, Liley H. Immunglobulin infúzió újszülöttek izoimmun hemolitikus sárgaságának kezelésére. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2. szám, 2003. Oxford: Update Software.
11. Sinclair JC, Bracken MB. Az újszülött hatékony ellátása. OxfordUniversity Press, Oxford 1992: 517. o.
12. o. Suresh GK, Martin CL, Soll RF. Metalloporfirinek az újszülöttkori nem konjugált hyperbilirubinémia kezelésére (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2. szám, 2003. Oxford: Update Software. Utolsó felülvizsgálat: május, 2006