A perzisztens bal felső vénás kamrából kiinduló pitvarfibrilláció

A fő mellkasi vénák sajátos elektromos tulajdonságaikkal bizonyított szerepet játszanak a pitvarfibrilláció (AF) kialakulásában és fenntartásában.1,2 Ezek közé tartozik a Marshall-véna (VOM),3-5 amely a koszorúér-szinuszba (CS) folyik. A VOM a perikardium egy csökevényes redőjében, a Marshall-szalagban (LOM) helyezkedik el, amely az embrionális bal felső véna cava (LSVC) fejlődési maradványa.1,6 Ritkán az LSVC fennmaradhat, különösen veleszületett szívbetegség esetén, és korábban összefüggésbe hozták néhány aritmiával7 , de nem az AF-fel. Jelen vizsgálatban 5 olyan beteget vizsgáltunk, akiknél az LSVC bizonyítottan AF forrása volt.

Módszerek

Betegek

Öt beteget (4 férfi; életkor 46±11 év) vizsgáltunk 3 különböző központban, akiknél 146±77 hónapig fennálló, tüneti, gyógyszer-refrakter AF (4 paroxizmális, 1 perzisztáló) volt. A betegek közül hárman egy központban jelentek meg 3 év alatt, amely alatt összesen 851 betegnél végeztek katéteres ablációt AF miatt. Két betegnek sebészileg korrigált veleszületett szívbetegsége volt, 2 betegnél pedig korábban más ritmuszavarok miatt sikeres ablációt végeztek (táblázat). A korábbi műtéttel rendelkező 2 betegnél ismert volt az LSVC jelenléte, de a többieknél a beavatkozás előtt transzezofageális echokardiográfiával (n=1) vagy a beavatkozás során (n=2) fedezték fel.

eljárás

Az írásbeli beleegyezés megszerzése után, multipoláris katétereket vezettek be a CS-be, a jobb pitvarba és transzseptálisan a bal pitvarba (LA) a pacing és a felvétel céljából. Kontrasztvénográfiát végeztünk a pulmonális vénák (PV), a CS és az LSVC körülhatárolására. Az LSVC feltérképezése előtt a PV-ket minden betegnél ablációval elektromosan izolálták, az 5. esetben pedig egy atipikus LA-flattert is abláltak. Ha a PV ablációt követően nem észleltek ektopiát, provokatív intézkedéseket kíséreltek meg. Az LSVC-térképezést szinuszritmusban végeztük.

Multielektródás cirkumferenciális térképezés

3 betegnél egy 8F-os cirkumferenciális dekapoláris katétert (Lasso, Biosense-Webster) vezettünk retrográd módon a CS-en keresztül az LSVC-be. Szinuszritmusban lokális kettős potenciált rögzítettek, amely egy kezdeti távoli LA-komponenst tartalmazott, amelyet egy diszkrét gyors deflexió/spike követett, ami a lokális LSVC-potenciál volt.8 Ez a szekvencia ektopia alatt megfordult (1A ábra). A térképezést proximálisan kezdtük a CS-sel való találkozás közelében, és a katétert distalisan vittük előre az LSVC-be, amíg további potenciálokat nem lehetett rögzíteni.

CS-LSVC kapcsolatokat a proximális LSVC-n (a distalis CS-sel való találkozásánál) elhelyezett Lasso-katéter 1 bipolján (vagy >1 szomszédos bipolján) szinuszritmus alatt rögzített legkorábbi aktivációként definiáltuk (1B. ábra, proximális LSVC). Az LA-LSVC kapcsolatokat úgy definiáltuk, mint a legkorábbi LSVC-aktiváció helyeit, amelyeket a középső LSVC-n elhelyezett Lasso-katéteren regisztráltunk, ami megfelel a bal felső PV fluoroszkópos szintjének (1B. ábra, középső LSVC), és amelyeket az LSVC és a szomszédos laterális LA pacingolásával megerősítettünk ezeken a helyeken. A pacing manőverek során nagy gondot fordítottunk arra, hogy elkerüljük a LA közvetlen megragadását az LSVC-ből történő pacingolás során, vagy fordítva. Ennek elérése érdekében a pacingteljesítményt fokozatosan csökkentettük, hogy demonstráljuk, hogy mindkét struktúrát állandó időzítéssel aktiváltuk egészen a helyi struktúra befogásának elvesztéséig. Így az egyik struktúrán belülről vagy annak közelében lévő kapcsolatból történő pacing könnyen befogta a másik struktúrát alacsony kimenetekkel, általában a helyi küszöbértékig, ami az LA és az LSVC potenciálok fúzióját eredményezte (2. ábra, felső panelek). Ezzel szemben, ha a pacing helye nem egyezett meg a kapcsolat helyével, a befogás a helyi struktúrára korlátozódott, a másik struktúra passzívan, késleltetett potenciállal aktiválódott (2. ábra, alsó panelek). Többszörös kapcsolatok gyanúja merült fel, ha az aktivációs sorrendben változás következett be az első kapcsolat ablációját követően, és ezt a pacing manőverek új helyszínen történő megismétlése után megerősítették.

Elektroanatómiai térképezés

2 betegnél az LSVC elektroanatómiai térképezését (CARTO, Biosense-Webster) egy 7F kvadripoláris katéterrel és egy helyérzékelővel (NAVI-STAR, Biosense-Webster) végezték. Időzítési referenciaként a proximális CS-ből származó bipoláris felvételt használtuk. A térképező katétert addig tolták előre, amíg nem rögzítettek jeleket, majd visszahúzták az LSVC kerületének többszörös szekvenciális felvételével, hogy 3 dimenziós aktivációs térképet kapjanak. A LA vagy a CS kapcsolatát a legkorábbi helyi aktiváció helyeként definiáltuk. Többszörös kapcsolatot definiáltunk, ha >1 korai LSVC-potenciál volt, vagy ha az első hely ablációja után változás következett be az aktivációs sorrendben.

katéteres abláció

Ablációt az LSVC-n belülről végeztük 7F, 4 mm-es hagyományos vagy irrigált hegyű katéterekkel. A rádiófrekvenciás (RF) alkalmazásokat szabványos generátorokon keresztül végeztük, amelyek hőmérséklete és teljesítménye 50°C-ra, illetve 25 W-ra volt korlátozva mind a CS-, mind az LA-kapcsolatok esetében. A végpont az LSVC-potenciálok megszüntetése vagy disszociációja volt, valamint a LA megragadásának elmaradása LSVC-pacing alatt és fordítva.

Követés

Minden beteget rendszeres időközönként 12 elvezetéses és ambuláns elektrokardiográfiával és echokardiográfiával követtek nyomon.

Eredmények

Arrhythmiák

A PV izolálása után 2 betegnél spontán, a többi betegnél pedig izoproterenol-infúzióval észleltek ektopiát (táblázat). A legkorábban végzett ektopikus aktivitás 67±13 ms-tal előzte meg a P-hullám kezdetét. Az LSVC-ből kiinduló ismétlődő ütések rövid ciklushosszúságúak voltak (átlag 159±11 ms), és minden betegnél AF indult be (1A. ábra).

A LSVC-potenciálok eloszlása

Az LSVC-potenciálokat minden betegnél a teljes proximális kerület mentén, a distalis CS-sel való találkozásánál regisztrálták (1B. ábra, proximális LSVC). Ezek a potenciálok nem voltak szinkronizáltak, az aktiváció egy diszkrét helyen kezdődött és körkörösen terjedt. Disztálisan haladva az LSVC-be, a körkörös eloszlás elveszett, és a lokális potenciálokat csak a kerület egy részéről regisztrálták. Az LSVC közepén a potenciálok a kerület 53±6%-át fedték le (1B ábra, LSVC közepe).

Kapcsolatok

Páciensenként 4,1±2,3 CS-LSVC (tartomány, 1-6) és 1,6±0,5 LA-LSVC (tartomány, 1-2) kapcsolat volt. Ez utóbbiak a laterális LA régiót a bal PV ostia anterior aspektusának közelében kötötték össze az LSVC anteromedialis aspektusával, és az LSVC proximális és középső szintje között helyezkedtek el.

Abláció

A CS-LSVC kapcsolatok esetében az ablációt a proximális LSVC-nél, a legkorábbi aktiváció helyén kezdtük. Ez 1 betegnél az összes helyi potenciál megszüntetését eredményezte, míg a többi betegnél más kapcsolatok lelepleződtek, ami további RF beadást igényelt, beleértve a teljes körkörös ablációt 2 betegnél. Az LA-LSVC kapcsolatok esetében az ablációt az LSVC anteromedialis vagy medialis részén végeztük, a legkorábbi helyi aktiváció helyén kezdve. Ha a kezdeti RF-alkalmazás után még mindig voltak potenciálok, a pacing manővereket megismételtük. A változatlan aktivációs szekvencia azt jelentette, hogy a kapcsolat még mindig fennáll, ami további helyi RF-beadást tett szükségessé, míg az eltérő szekvencia egy második kapcsolat jelenlétére utalt, amelyet a leírtak szerint lokalizáltunk és abláltunk. Az alkalmazott RF átlagos időtartama 11±3 perc volt a CS-LSVC és 9±3 perc a LA-LSVC szétkapcsolás esetén. Az ablációt követően 4 betegnél az LA-t nem lehetett az LSVC-ről történő pacinggal befogni és fordítva, ami megerősítette az elektromos izolációt, és az ektopia és az AF többé nem volt indukálható izoproterenollal.

Follow-Up

Nem észleltünk szövődményeket. A 15±10 hónapos követés során 3 betegnél gyógyszeres kezelés nélkül szinuszritmusban maradt, míg a sikertelen LSVC-izolációval rendelkező betegnél az AF kiújult. Az utolsó betegnél nem újult ki az AF, de 2 további ablációs beavatkozásra volt szükség a LA flutter miatt.

Diszkusszió

Ez a beszámoló új bizonyítékokat mutat be az LSVC-ről, mint az AF-et kiváltó ektopia forrásáról. Ezek az ektopiák a bal oldali PV-k közelében lévő laterális LA-hez és a CS-en keresztül vezetett kapcsolatokon keresztül vezettek. Ezeknek a kapcsolatoknak az ablációja elektromos izolációt eredményezett.

Az embrionális szívben kétoldali pacemaker területek vannak jelen a sinus szarvak és a közös kardinális vénák közelében.7 Míg a jobb oldal sinoatrialis csomóként veszi át a szív pacemaker funkcióját, a bal közös kardinális véna LSVC-ként való fennmaradása pacemaker-szövet folyamatos jelenlétével és ezáltal ektopikus pacemaker-aktivitással járhat.

Az LSVC-n belüli elektromos potenciálok jelenlétét, amely összhangban van az izomkötegek jelenlétével, hagyományos8 és elektroanatómiai térképezéssel kimutatták.9 Ezek a potenciálok nagyon hasonlítottak az összes mellkasi vénában, beleértve a PV-ket, az SVC-t és a VOM-ot is, regisztrált kettős potenciálokhoz.3 Bár az aritmogenitás pontos mechanizmusát jelen vizsgálatban nem lehetett értékelni, az LSVC gyors kisülések létrehozására való képessége (az ismétlődő ütések átlagos ciklushossza 159±11 ms volt) az AF indukciójának és fenntartásának egyik fő tényezője. Hasonló mechanizmust figyeltek meg a PV-ben és a LOM-ban is.3,5

Eredményeinknek következményei vannak a gyakoribb LOM ablációjára nézve. A LOM-ban leírtak már a CS-be és a LA szabad falába behatoló myocardialis pályákat,6 és az ebből a struktúrából eredő ektopia lehet spontán vagy izoproterenollal kiváltott,10 mint a mi betegeinknél. A LOM anatómiai vizsgálatai alapján azt javasolták, hogy az oldalsó LA területén végzett endocardialis ablációval megszakíthatók az LA és a CS kapcsolatai.5 Ezt Hwang és munkatársai3 végezték el, a VOM kanülálásával irányítva, és 6 betegből 4-ben AF megszűnését eredményezte, de nem szüntette meg teljesen az összes LOM-jelet. Egy másik vizsgálatban a kombinált endokardiális és distalis CS-abláció, amely az összes LOM-jel megszűnését eredményezte, jobb klinikai kimenetellel járt, mint a csak endokardiális abláció.11 Betegeinknél a LA és a distalis CS különálló kapcsolatainak jelenléte mindkét hely ablációját tette szükségessé az LSVC izolálása érdekében, amit elektrofiziológiailag a szomszédos struktúrák megragadása nélküli pacing és az AF nem indukálhatósága igazolt. Ezért az endokardiális és epikardiális megközelítések kombinációja szintén szükséges lehet a LOM sikeres ablációjához.

Footnotes