Dr. Balachandran egyetemi docens és Dr. Iyer egyetemi docens, Diagnosztikai Képalkotó Tanszék, UT MD Anderson Cancer Center, Houston, TX.
A petefészekrák a második leggyakoribb nőgyógyászati rosszindulatú daganat és az ötödik vezető rákos halálok a nők körében.1A petefészekrákos nők közel 75%-ánál a betegség előrehaladott stádiumban van, ami rossz prognózissal jár együtt.2A petefészekrák kezelésében viszonylagos megtorpanás tapasztalható, amit a betegség késői stádiumának tulajdonítanak.3A petefészek daganatokat a kiindulási sejtek alapján epiteliális, csírasejtes, nemi szöveti stromális vagy metasztatikus típusokba lehet sorolni.Az epiteliális daganatok teszik ki az összes petefészekdaganat közel 85-90%-át.4 Az epiteliális petefészekrák hisztológiai altípusai közé tartoznak a szerózus, mucinózus, endometrioid, tiszta sejtes és differenciálatlan daganatok. Előrehaladott stádiumú betegségben ezek mind hasonlóan rossz prognózissal járnak.
A petefészekrák áttétet képezhet intraperitoneális terjedés (leggyakoribb), nyirok- vagy hematogén invázió révén. A petefészekrák stádiumbeosztása a feltáró laparotomia során kapott leleteken alapul. A teljes stádiummeghatározó feltáró laparotómia magában foglalja a kétoldali salpingo-oophorectomiával járó ahysterectomiát, omentectomiát, random peritoneális biopsziát és mosást, valamint kismedencei/para-aorta-lymphombiopsziát.5A Nemzetközi Nőgyógyászati és Szülészeti Szövetség (FIGO)rendszere, amely sebészeti alapú, a leggyakrabban használt stádiummeghatározó rendszer (1. táblázat).3A petefészekrák stádiummeghatározása kritikus, mivel befolyásolja mind a prognózist, mind a beteg kezelését. A petefészekrák 5 éves túlélési aránya az I. stádiumú betegség esetén 80% és a IV. stádiumú betegség esetén 8% között változik.6A képalkotás szerepe a petefészekrákban a felismerést, a jellemzést és a stádiumbeosztást foglalja magában. A képalkotás fontos szerepet játszik a petefészek daganatok jellemzésében, mivel a jóindulatú petefészek daganatok száma jóval meghaladja a rosszindulatú daganatok számát.
Ultrahang
Az ultrahang könnyű hozzáférhetősége és viszonylag alacsony költsége miatt az első választandó vizsgálatnak számít az adnexális daganat gyanújával jelentkező betegek kezdeti értékelésében.7A transzabdominális ultrahanggal (3-5 MHz) összehasonlítva a transzvaginálisultrahang 8 MHz-es szondákat használ, amelyek jelentősen jobb felbontást biztosítanak az adnexáról.
A <5 cm átmérőjű unilocularis egyszerű anechoikus ciszták ritkán tekinthetők rosszindulatúnak még posztmenopauzás nőknél is.A >3 mm falvastagságú multilocularis ciszták, a falcsomós csomósodás, a papilláris nyúlványok, a >3 mm vastagságú szeptumok és a szilárd petefészekrákra utalónak tekintendők.8-11A rosszindulatúság legjóslóbb szonográfiás jellemzője a cisztás tömegeknél a papilláris kivetülések. A jó- és rosszindulatú petefészek elváltozások ultrahangos megjelenését az 1-3. ábra mutatja.
Egyes szerzők morfológiai pontozási rendszereket is javasoltak.8-11A morfológiai jellemzőkhöz, mint például a falszerkezet, a cisztafal vastagsága, a szeptumok és az echogenitás, számszerű pontszámokat rendelnek. Ezek a pontozási rendszerek segítettek az ultrahangképek értelmezésének egységesítésében. Az ultrahanggal végzett morfológiai elemzés érzékenysége a petefészekdaganatok rosszindulatúságának előrejelzésében 85% és 97% között van, míg a specificitás 56% és 95% között mozog.7 A színes és az impulzus Doppler ultrahangot is használják a petefészekdaganatok értékelésére. A központi véráramlás jelenlétét a petefészek daganatban rosszindulatúságra utaló jelnek tekintik.12Az ellenállási indexet (RI) és a pulzálhatósági indexet (PI) a petefészek daganatok értékelésében használják, mivel a rosszindulatú daganatot ellátó erekben várhatóan alacsony impedancia és magas diasztolés véráramlás figyelhető meg. Általában a 0,4-0,8-nál kisebb RI-t és a <1 PI-t rosszindulatúságra utalónak tekintik.12-17A kezelőtől való függés és ezen indexek átfedése miatt azonban a rosszindulatú és jóindulatú elváltozások között (például kismedencei gyulladásos betegségben és endometriózisban) a színes és impulzusdoppler hasznossága korlátozott.13-17.
Jelenleg nincs konszenzusos vélemény a Dopplerultrahang használatáról a jó- és rosszindulatú petefészek daganatok megkülönböztetésére. A morfológiai pontozás és a Dopplerultrahang együttes alkalmazása a petefészek-tömegek értékelésében hatékonyabbnak bizonyult, mint a morfológiai értékelés vagy a Dopplerértékelés önmagában.10,17-19 Egy nagy multicentrikus vizsgálat, amely az ultrahangot, a komputertomográfiát (CT) és a mágneses rezonanciás képalkotást (MRI) hasonlította össze a petefészekrák diagnózisában és stádiumbeosztásában, kevés különbséget mutatott az egyes módszerek között. A legalacsonyabb szenzitivitást és a legmagasabb specificitást a diagnózisra az ultrahangvizsgálatnál találták. Ezek a szerzők úgy találták, hogy ha a kezdeti hasi ultrahangvizsgálat során nem észlelik a III. stádiumú betegséget, akkor CT-t vagy MRI-t kell végezni, mivel ezek a módszerek nagyobb érzékenységet mutattak a kismedencén túli peritoneális implantátumok kimutatásában20.Az összes peritoneális implantátum ultrahanggal történő értékelésének jelentős korlátjai vannak, beleértve a kezelőtől való függőséget, amely az összes peritoneális felület ametikus keresését és a fedő bélgáz jelenlétét igényli, amely elfedheti az elváltozásokat.21,22
A mi intézményünkben transzabdominális és transzvaginális vizsgálatokat végzünk színes Dopplerrel együtt a petefészek-tömegek jellemzésére és diagnózisára. A vizsgálat transzabdominális részét a petefészkek értékelésére végezzük a felületesen elhelyezkedő petefészkekkel rendelkező betegeknél, valamint a nagy petefészek-tömegek értékelésére, amelyek a transzabdominális képeken teljes egészében ábrázolódnának.
CT
A műtéti eljárást, amely a betegnél <1 cm maximális átmérőjű maradványbetegséget hagy, optimális debulkingeljárásnak tekintjük.23Klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy az optimális sebészi debulking összefügg a posztoperatív kemoterápiára adott kedvezőbb válasszal és ezáltal a túlélés meghosszabbodásával.24A műtét előtti CT szerepe rendkívül fontos azon betegek azonosításában, akik potenciális jelöltek az optimális debulking műtétre. Vizsgálatokat végeztek, amelyekben a radiográfiai adatokat használták az optimális műtétre jelöltek kiválasztásának eszközeként.23,25A tumor növekedésének mintázata, mint például a rekeszizom érintettsége, a kismedencei oldalfal infiltrációja és a hidronefrózis, az optimális műtéti eredmény kizárásában játszott szerepet. Ezekben a betegekben neoadjuváns terápiát alkalmaznak a metasztatikus betegség kiterjedésének csökkentésére a műtéti eltávolítás előtt.
A CT-t széles körben használják a petefészekrák stádiumbeosztásában.A CT pontosságának jelentett aránya a preoperatív stádiumbeosztásban 60% és 20 között változik,26A preoperatív CT felhasználható a betegség olyan helyeinek azonosítására, amelyeket nehéz felmérni és eltávolítani a műtét során. Ezek közé a helyek közé tartozik a rekeszizom felszíne, a kisebb zsák, a mesenterium gyökere, a lépcső hilum és a veseerek feletti para-aorta csomópontok23.A CT-t preoperatívan használják a tüdőparenchima és apleurális felszínek metasztatikus lerakódások, valamint a paracardiacregionok metasztatikus nyirokcsomók kimutatására is.
A peritoneális metasztázisok jól ábrázolhatók a CT-n a has és a kismedence vizsgálatának gyorsasága és a bél kitágítására szolgáló kontrasztanyag használata miatt. A multidetektoros CT alkalmazásával a peritoneális implantátumok kimutatása javul a vékonyabb metszetek, a gyorsabb felvétel, a metszet-eltérés hiánya és a többsíkú képek újraformázásának képessége miatt.27 A peritoneális implantátumok és a rosszindulatú petefészekáttétek CT-megjelenését a 4-7. ábra mutatja. A CT még mindig korlátozottan alkalmas a peritoneális implantátumok <1 cm-es méretének kimutatására.
Intézményünkben a CT-vizsgálatok során orális, rektális és intravénás kontrasztanyagot használunk. Az orális kontrasztanyagot 90 perc alatt fogyasztjuk el. Ezt követően a helikális CT-vizsgálatot 5 mm-es kollimációval végezzük a kontrasztanyag beadása után 60 másodperccel a kontrasztfokozás portalis-vénás fázisában. Az orális és rektális kontrasztanyag alkalmazásának fontossága a vékony- és a vastagbél optimális kitágítása. Ez javítja azoknak a hashártyaimplantátumoknak a kimutatását, amelyek a jó orális kontrasztplasztika hiányában a szomszédos vékonybéllel való térfogatátlagolás miatt valószínűleg nem lennének kimutathatók.
MRI
Az MRI a szonográfiailag nem meghatározott petefészek-tömegeknél a szövetek jobb jellemzésével problémamegoldó eszközként használható. Az MRI rendkívül pontos lehet az olyan jóindulatú elváltozások diagnózisában, mint az érett cisztás teratomák (amelyek zsírt tartalmaznak), az endometriomák (amelyek vérkészítményeket tartalmaznak) és a nem degeneratíveleiomyomák az adnexában.28A legtöbb vizsgálatban, beleértve egy nagy multicentrikus vizsgálatot is, az MRI jobbnak bizonyult az ultrahangnál és a CT-nél is a rosszindulatúság diagnosztizálásában a bizonytalan petefészek tömegeknél.20A rosszindulatúságot leginkább előrejelző leletek az MRI-n a vegetáció a cisztás tömegben és a nekrózis a szilárd daganatban. A gadolíniummal megerősített képalkotás hasznos a cisztás elváltozások belső felépítésének jellemzésére. A kontrasztanyaggal dúsított MRI-n könnyen kimutathatók a papilláris nyúlványok, a szolid tumorban lévő nekrózis és a szeptációk.A peritoneális implantátumok legjobban a posztkontrasztos, lélegzet-visszatartásos, zsírral telített T1-súlyozott felvételeken mutathatók ki. Az MRI és a CT egyformán hatékonynak bizonyult az előrehaladott petefészekrák stádiumbeállításában.20,26Az MRI korlátai közé tartozik a költség, a hosszú felvételi idő és az ebből adódó mozgási artefaktumok. A jóindulatú petefészektömegek és a peritoneális implantátumok megjelenését az MRI-n a 3., 4. és8. ábra mutatja.
Intézményünkben 1,5T mágnest használunk, és koronálisT1-súlyozott, axiális T2-súlyozott, sagittális T2-súlyozott, valamint pre- és poszt-gadoliniumos axiális zsírral telített T1-súlyozott felvételeket készítünk. Az utókontrasztos, zsírral telített axiális T1-súlyozott felvételek rendkívülhasznosak a peritoneális implantátumok, a szilárd tömegben lévő nekrózis és a cisztás tömegben lévő fokozódó szeptumok vagy vegetációk kimutatásában.A jóindulatú érett cisztás teratomák makroszkopikus zsírt tartalmaznak, amely a zsírral telített szekvenciákon kifejeződik, és ezért segít a diagnózis felállításában.
A rostos komponensű petefészek-tömegek közé tartozik a fibroma, a fibrothecoma, a cystadenofibroma és a Brenner-tumor. Ezeknek a daganatoknak a rostos komponensei általában nagyon alacsony jelintenzitásúak a T2-súlyozott MRI-n. A vérzéses ciszták a cisztán belüli vérzés jelintenzitása alapján diagnosztizálhatók, a posztkontrasztos felvételeken a kontrasztfokozódás hiánya mellett. A vérzéses ciszták jellemzően magas T1 jelintenzitásúak és változó T2 jelintenzitásúak.
PET
A 18F-jelzett fluorodeoxiglükózzal (FDG) végzett pozitronemissziós tomográfia (PET) viszonylag új képalkotási mód. A PET és a PET/CT szerepe a petefészekrák diagnózisában és stádiummeghatározásában ellentmondásos. A diagnózisra vonatkozó jelentett érzékenység 83% és 86% között változik, a specificitás pedig 54% és86% között változik.29A peritoneális implantátumok PET-megjelenése a 4. ábrán látható.
A határeseti és korai stádiumú petefészekrákok a PET-képalkotás során tévesen negatívak lehetnek az FDG-avid szövetek kis mennyisége miatt.Téves pozitív eredményeket adhatnak gyulladásos folyamatok és jóindulatú petefészekdaganatok is. A PET korlátozott felbontása miatt előfordulhat, hogy a kis tumorimplantátumok a megnövekedett FDGfelvétel ellenére sem mutathatók ki.29,30 Úgy tűnik, hogy a PET/CT-nek szerepe van a visszatérő petefészekrák helyeinek kimutatásában, ha a CT vagy az MRI negatív a rákellenes antigén (CA 125) szint emelkedése ellenére.31
Következtetés
A képalkotás szerepe a petefészekrákban hármas: Kimutatás, jellemzés és stádiumbeosztás. A petefészekrák kimutatása lehetgyakran nehéz lehet pusztán fizikális vizsgálattal. A képalkotás kulcsszerepet játszik a petefészekrák felismerésében. A képalkotás ugyanilyen fontos szerepet játszik a petefészekrák jellemzésében, mivel a jóindulatú petefészekrákok száma jóval meghaladja a rosszindulatúakét. A képalkotó eljárásokkal történő műtét előtti stádiummeghatározás szintén döntő fontosságú azon betegek azonosítása szempontjából, akik potenciális jelöltek az optimális csökkentő műtétre. Ez a cikk áttekintette a különböző képalkotó eljárások szerepét a petefészekrák értékelésében.
Vissza a tetejére