A pszichiátriai gyógyszerek szövődményei

I. Probléma/kihívás.

A kórházi orvosokat gyakran kérik fel a fekvőbeteg pszichiátriai betegek konzultációjára és a már meglévő orvosi állapotok társkezelésére. Emellett a fekvőbetegek körülbelül 30-60%-ának van pszichiátriai társbetegsége. Mivel e betegek többsége pszichiátriai gyógyszereket kap, fontos, hogy a kórházi orvosok jól ismerjék a pszichiátriai gyógyszerek szövődményeit. A pszichiátriai gyógyszerek szövődményei az enyhétől az életveszélyesig terjednek, és a következőket foglalják magukban:

• Szokásos mellékhatások

• Súlyos mellékhatások

• gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatások

• Intoxikációs szindrómák

• Megvonási szindrómák

II. A célviselkedés azonosítása

A gyógyszermellékhatás a gyógyszerre adott olyan válaszreakció, amely nem szándékos, és a profilaxis, diagnózis vagy terápia során általában alkalmazott dózisban jelentkezik. Ezért a gyógyszermellékhatás olyan nemkívánatos esemény, amely ok-okozati összefüggésben áll a gyógyszerrel. Annak meghatározása, hogy egy gyógyszer okoz-e egy adott mellékhatást, és hogy melyik konkrét gyógyszer a hibás, nehéz lehet. Ennek érdekében a kórházi orvosoknak meg kell érteniük a farmakológiai pszichiátriai kezeléssel kapcsolatos mellékhatások természetét, súlyosságát, ok-okozati összefüggéseit és kezelését.

Antidepresszáns gyógyszerek

Gyakori mellékhatások: gasztrointesztinális (GI) zavarok, álmosság, álmatlanság, súlygyarapodás és szexuális diszfunkció

Súlyos mellékhatások:

Mellékhatások: nem megfelelő antidiuretikus hormon szindróma (SIADH), szerotonin szindróma (nyugtalanság, tachycardia, láz, myoclonus és ataxia jellemzi)

gyógyszerkölcsönhatások:

• Serotonin szindróma: monoamino-oxidáz (MAO) gátlók vagy más szerotonerg szerek egyidejű alkalmazása (linezolid, tramadol, migrén- és görcsoldó gyógyszerek, növényi kiegészítők, tiltott drogok és sok más)

Serotonin szindróma: A hirtelen megvonás ingerlékenységet, egyensúlyzavart, influenzaszerű tüneteket, gyomor-bélrendszeri tüneteket, paresztéziát és alvászavarokat eredményezhet

(venlafaxin, desvenlafaxin, duloxetin, és levomilnacipran)

A mellékhatásprofil nagyon hasonló az SSRI-khez, a következő kivételekkel

• A szexuális diszfunkció kisebb előfordulása

.

• Hypertóniát eredményezhet

• A levomilnacipránnak több noradrenalin hatása van, így növelheti a szívfrekvenciát és a vérnyomást

(izokarboxazid, fenelzin)

Szokásos mellékhatások:

Súlyos mellékhatások: emelkedett májtranszaminázok, piridoxinhiány, ami paresztéziát és gyengeséget eredményez

gyógyszerkölcsönhatások:

• Hyperadrenerg válság: Adrenerg agonisták egyidejű alkalmazása vagy tiramintartalmú élelmiszerek fogyasztása

  (okcipitális fejfájás, hányinger, hányás, diaforézis, tachycardia és súlyos hipertónia jellemzi)

• Szerotonin szindróma

Overdose szindróma:

• MAO-gátló túladagolása igen veszélyes, a halálozási arány magasabb, mint más antidepresszánsoké

• Szerotonin-szindrómához, neuromuszkuláris izgatottsághoz, görcsökhöz, aritmiához és szív- és érrendszeri összeomláshoz vezethet

(amitriptilin, nortriptilin, klomipramin stb.)

Szokásos mellékhatások: szedáció, GI zavarok, szexuális diszfunkció, ortosztatikus hipotenzió, antikolinerg hatások és szexuális diszfunkció

Súlyos mellékhatások: (I. osztályú antiaritmiás szer): a PR-, QRS- és QT-intervallum meghosszabbodásához vezethet, ami szívblokkot vagy kamrai ritmuszavarokat eredményezhet, a szívinfarktus fokozott kockázata

Kölcsönhatások a gyógyszerekkel:

• Serotonin szindróma, ha MAO-gátlókkal együtt alkalmazzák

Túladagolási szindróma: a gyakori mellékhatások túltengése szedációval, antikolinerg delíriummal, hipotenzióval, valamint életveszélyes kamrai aritmiákkal

A vilazodon szerotonin visszavétel gátló és 5-HT1A receptor parciális agonista.

• Gyakori mellékhatások: GI mellékhatások (hasmenés, hányinger, hányás); fejfájás

• Kölcsönhatások a gyógyszerekkel:Szerotonin szindróma

A vortioxetin szerotonin visszavétel gátló, 5-HT1A receptor agonista, 5-HT1B parciális agonista, az 5-HT3, 5-HT1D, 5-HT7 antagonistája is

• Szokásos mellékhatások: Hányinger, hányás, álmatlanság

• Kölcsönhatások: szerotonin szindróma

A bupropion dopamin és noradrenalin visszavétel gátló

• Szokásos mellékhatások: Szájszárazság, székrekedés, álmatlanság, fogyás

• Súlyos gyógyszermellékhatások: görcsrohamok (általában adagok >300-450 mg/nap, gyakoribb az azonnali felszabadulású készítménynél, mint az elnyújtott felszabadulásúnál)

Szokásos mellékhatások: nappali fáradtság, szédülés, hányinger, gyengeség és ataxia

Súlyos gyógyszer-mellékhatások: Anterográd amnézia, a gépjárműbalesetek és baleseti sérülések fokozott kockázata, időseknél az esések fokozott kockázata és légzésdepresszió

Kölcsönhatások a gyógyszerekkel:

• Az antihisztaminokkal és alkohollal való egyidejű alkalmazás fokozhatja a szedációt, az ataxiát és a légzésdepressziót

Túladagolási szindróma: szedációt, delíriumot, ataxiát, légzésdepressziót, hipotenziót és kómát eredményezhet. Halálos kimenetelű lehet.

A megvonási szindróma hasonló az alkoholmegvonáshoz:

• Enyhe megvonási szindróma: szorongás, remegés, diaforézis, tachikardia és magas vérnyomás

• Rángógörcsök

• Delirium tremens: autonóm instabilitás, delírium, pszichózis

Szokásos mellékhatások:

Súlyos mellékhatások: veseelégtelenség, nefrogén diabetes insipidus, polydipsia, hypocalcaemia, sinoatrialis csomópont lassulás, atrioventricularis blokád

Túladagolási szindróma: súlyos szedáció, delírium, myoclonus, görcsrohamok és aritmia

Szokásos mellékhatások: szedáció, tremor, GI zavar, alopecia, súlygyarapodás

Súlyos mellékhatások: pancreatitis, emelkedett májtranszaminázok, trombocitopénia, leukopénia

Túladagolási szindróma: Központi idegrendszeri (CNS) depresszió

Megvonási szindróma: rohamveszély

Szokásos mellékhatások: szedáció, tremor, ataxia, diplopia, GI zavar, enyhe jóindulatú kiütés

Súlyos gyógyszer mellékhatások: Stevens-Johnson-szindróma, SIADH, emelkedett májtranszaminázok. aplasztikus anémia, lelassult szívvezetés

Túladagolás: a neurológiai mellékhatások fokozott súlyossága, nagyfokú atrioventrikuláris blokk, kóma

Megvonás: görcsrohamok kockázata

Szokásos mellékhatások:

Súlyos mellékhatások: túlérzékenységi szindróma (beleértve a DRESS-t – a teljes részleteket lásd a fejezetben), Stevens-Johnson-szindróma, toxikus epidermális nekrolízis

(haloperidol, klórpromazin, fluphenazin stb.)

Szokásos mellékhatások: súlygyarapodás, fényérzékenység, szexuális diszfunkció, hiperprolaktinémia, ortosztázis

Súlyos mellékhatások: akut dystonia, tardív diszkinézia, extrapiramidális tünetek (antipszichotikum-indukált parkinsonizmus), neuroleptikus malignus szindróma (NMS), QT-meghosszabbodás

Túladagolási szindróma: Letargia, delírium, szívritmuszavarok, hipotenzió, kifejezett extrapiramidális tünetek (EPS), görcsrohamok és halál

Mellékhatások az egyes gyógyszerek között változnak ebben az osztályban:

• Mindegyiknél kisebb a tardív diszkinézia és az extrapiramidális mellékhatások kockázata a tipikus antipszichotikumokhoz képest

• A legtöbb jelentős súlygyarapodással és metabolikus mellékhatásokkal (glükóz intolerancia és hyperlipidémia)

• Fekete doboz figyelmeztetés: A kardiovaszkuláris események és a halálozás fokozott kockázata az atipikus antipszichotikumok alkalmazásával demens betegeknél

Szokásos mellékhatások: szédülés, ortosztázis, fejfájás, súlygyarapodás, glükóz intolerancia

Súlyos mellékhatások: EPS, hiperprolaktinémia, neuroleptikus malignus szindróma

Túladagolás szindróma: hipotenzió, szedáció

Szokásos mellékhatások: szédülés, szedáció, fejfájás, GI zavar, nagyon minimális súlygyarapodás és glükóz intolerancia

Súlyos gyógyszer mellékhatások: EPS (ritka), QT-meghosszabbodás gyakori, de csak egy esetben fordult elő torsades az irodalomban

Túladagolási szindróma: szedáció és dysarthria; kardiotoxicitás nincs

Szokásos mellékhatások: fejfájás, szorongás, akathisia, GI-zavar

Súlyos gyógyszermellékhatások: EPS (az akathisia kivételével) ritka; hiperprolaktinémia, glükóz intolerancia, súlygyarapodás, neuroleptikus malignus szindróma szintén nem gyakori

Túladagolási szindróma: szedáció, hányás, remegés, ortosztatikus hipotenzió; nincs kardiotoxicitás

Szokásos mellékhatások: szedáció, szájszárazság, székrekedés, szédülés, ortosztázis, remegés, fokozott étvágy, gyakori súlygyarapodás, hyperlipidémia

Súlyos mellékhatások: EPS, hyperprolaktinémia és NMS ritka, a cukorbetegség kialakulásának hatszoros növekedése, diabéteszes ketoacidózis (DKA) kialakulásáról számoltak be a kezelés első hónapjában, májtranszaminázok emelkedése a májelégtelenségig való progresszió kockázatával

Túladagolási szindróma: letargia; kardiotoxicitás nincs

Szokásos mellékhatások: antikolinerg mellékhatások, szedáció, ortosztatikus hipotenzió, sialorrhoea; a kezelés első kezdeti heteiben gyakori a gyógyszer okozta láz és tachycardia

Súlyos mellékhatások: Az olanzapinhoz hasonló metabolikus mellékhatások, agranulocitózis, görcsrohamok, myocarditis, cardiomyopathia, emelkedett májtranszaminázok és neuroleptikus malignus szindróma

Overdose szindróma: delírium, letargia, tachycardia, hypotensio és légzési elégtelenség; szívritmuszavarok és görcsök léphetnek fel, a túladagolás halálos lehet

Újabb atipikus antipszichotikumok közé tartozik a senapin, lurasidon, iloperidon, kariprazin és brexpiprazol

III. Írja le a probléma lépésről lépésre történő megközelítését/módszerét.

1. lépés: Értse meg a gyógyszermellékhatások definícióját

2. lépés: A mellékhatások jellegének megértése és dokumentálása

• A jelek és tünetek megjelenése

• A jelek és tünetek leírása

• A hasonló reakciók története

• A jelenlegi gyógyszerlista teljes áttekintése és módosítása

3. lépés: A gyógyszerreakció súlyosságának azonosítása és dokumentálása

• Kritikus laborértékek, életjelek vagy fizikális vizsgálati leletek

• Súlyos gyógyszer-toxicitási szindrómák azonosítása

4. lépés: A gyógyszer és a mellékhatás közötti ok-okozati kapcsolat erősségének azonosítása

Ez megköveteli a gyógyszer beadása vagy az adagolás módosítása és a tünetek megjelenése közötti időbeli kapcsolat, valamint a tünetek és az adott gyógyszer ismert mellékhatásai közötti összhang figyelembevételét. Használja a következő kritériumrendszert annak a bizonyossági foknak az értékeléséhez, hogy egy esemény egy gyógyszerhez kapcsolódik.

Bizonyos

• A gyógyszer beadásával valószerű időbeli összefüggésben fordul elő

• Nem magyarázható egyidejű betegséggel vagy más gyógyszerekkel vagy vegyi anyagokkal

• A klinikai esemény megfelelő megszűnése a gyógyszer megvonásával

.

• Tünetek visszatérése a gyógyszer ismételt beadásával

valószínű/valószínű

• A gyógyszer beadását követő ésszerű időn belül jelentkezik

• Nem valószínű, hogy egyidejű betegséggel vagy más gyógyszerekkel vagy vegyi anyagokkal magyarázható

• Megkövetkezik egy klinikailag ésszerű válasz a megvonásra (dechallenge)

• Az újbóli megvonásra vonatkozó információ nem szükséges e meghatározás teljesítéséhez

lehetséges

• A gyógyszer beadása után ésszerű időn belül következik be

• Az is megmagyarázható. egyidejű betegséggel vagy más gyógyszerekkel vagy vegyi anyagokkal

• A gyógyszer megvonásával kapcsolatos információk hiányozhatnak vagy nem egyértelműek

Nem valószínű

• A gyógyszer beadásával való időbeli összefüggés valószínűtlenné teszi az okozati összefüggést

• A mögöttes betegségfolyamat, gyógyszerek vagy vegyi anyagok valószínűbb magyarázatot adnak a klinikai eseményre

5. lépés: Kezelje a mellékhatást

• Hagyja abba a vétkes gyógyszert

• Kezelje a mellékhatásokat

• Kövesse a klinikai mellékhatásokat, például az agranulocitózis megszűnését a klozapin abbahagyása után

6. lépés: Dokumentálja a gyógyszeres esemény súlyosságát és okát, és írja le az eseményt a beteglapon

7. lépés: Jelentse a súlyos és váratlan gyógyszeres eseményeket

IV. Gyakori buktatók.

Pszichiátriai gyógyszereket gyakran alkalmaznak kórházi betegeknél. Bár fontos szerepet játszanak az orvosi ellátásban, feltétlenül figyelembe kell venni a lehetséges szövődményeiket. A kórházi betegek összetettsége miatt a jellegzetes klinikai megnyilvánulások felismerése nehéz lehet. Ezekben az esetekben a vétkes gyógyszer abbahagyása, a mérgezés kezelése vagy az elvonási szindrómák kezelése életmentő lehet. Másrészt az enyhe mellékhatások gyakran kezelhetők támogató módon vagy az adag csökkentésével és/vagy elosztásával, ahelyett, hogy a gyógyszert teljesen abbahagynák. Végül, a teljes gyógyszeres kezelést együttesen kell elemezni, mivel egyes mellékhatások inkább gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatásokból erednek, mint az egyes gyógyszerek elszigetelt hatásaiból.

V. Nemzeti szabványok, alapvető mutatók és minőségi intézkedések.

Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) MedWatch néven önkéntes jelentési rendszert hozott létre az orvosok számára, amely ösztönzi és megkönnyíti a súlyos, váratlan mellékhatások jelentését. A MedWatch űrlapok az FDA weboldaláról (www.fda.gov/medwatch/report/hcp.htm) szerezhetők be. Az FDA meghatározása szerint a súlyos reakció halálhoz, életveszélyes élményhez, hosszan tartó vagy kezdeti kórházi kezeléshez, jelentős vagy tartós fogyatékossághoz vagy veleszületett rendellenességhez vezet.

A Joint Commission előírja, hogy a kórházaknak írásos eljárásokkal kell rendelkezniük a mellékhatások jelentésére, értékelésére és nyomon követésére. Ezenkívül megköveteli, hogy az intézmények rendelkezzenek olyan eszközökkel, amelyekkel az ADR-ek felhasználhatók a betegellátás javítására.

VI. Mi a bizonyíték?

Riedl, M, Casillas, A. “Adverse drug reactions: types and treatment options”. Am Fam Physician. vol. 68. 2003. pp. 1791-1790.

Smith, F, Wittmann, C, Stern, T. “A pszichiátriai kezelés orvosi szövődményei”. Crit Care Clin. vol. 24. 2008. pp. 635-656.

Sahli, ZT, Banerjee, P, Tarazi, FI. “A vilazodon preklinikai és klinikai hatásai a major depressziós zavar kezelésében”. Expert Opin Drug Discov. 11. kötet. 2016. május. pp. 515-23.

Heitmiller, DR. “Szerotonin-szindróma: egy toxikus állapot tömör áttekintése”. R I Med J (2013). 97. kötet. 2014 Jun 2. pp. 33-5.

Baldwin, DS, Chrones, L, Florea, I. “A vortioxetin biztonságossága és tolerálhatósága: Randomizált placebokontrollált vizsgálatok és nyílt kiterjesztésű vizsgálatok adatainak elemzése”. J Psychopharmacol. 30. kötet. 2016 Mar. pp. 242-52.