PCL Avulziós törések
A PCL avulziós törései ritkák, és a kezelési lehetőségek a törés típusától és méretétől, elmozdulásától, aprózódásától és a fragmentum orientációjától függnek.52,88 Ezek a sérülések jellemzően a sípcsont rögzítésénél keletkeznek, és vagy egy kis területet foglalhatnak magukban a rögzítés hátsó régiójában, vagy egy nagy területet, amely elölre és a PCL rögzítésén kívülre nyúlik. Griffith és munkatársai52 arról számoltak be, hogy a PCL avulziós töréssorozatukban mind a 19 csontozatilag érett betegnél a teljes beékelődési terület elszakadt. Az avulziós törés általában nyilvánvaló a rutin röntgenfelvételeken. Esetenként komputertomográfiás vizsgálatra van szükség a töréskép kiterjedésének meghatározásához az ízületbe nyúló nagyobb avulziós törések esetén.16,52 Clanton és munkatársai25 beszámoltak a gyermekkori szalagsérülések diagnózisának fontosságáról, és két PCL-avulziót észleltek a combcsontból, amelyeknél nyílt műtéti reponálást és varratokkal történő rögzítést végeztek. Mayer és Micheli85 egy esetről számoltak be, amikor a PCL femorális kötőszövetének kiszakadása poszterolaterális instabilitással társult hiperextenziós sérülési mechanizmus miatt. Ezek a szerzők arról számoltak be, hogy a combcsonton bekövetkezett avulziós vagy peel-off PCL-sérülések ritkák az irodalomban.
A kis, részleges PCL-avulziós törést szenvedett betegeket, akiknél a hátsó transzlációs teszt negatív volt 90°-os térdhajlításnál, teljes nyújtásban rögzített merevítőben tartják, és 4 hétig részlegesen terhelik őket a gyógyulás érdekében. A merevítőt levesszük a kíméletes mozgástartomány (a sípcsont hátsó transzlációjának elkerülése) és a quadricepszgyakorlatok elvégzése céljából a 23. fejezetben (A hátsó keresztszalag és a poszterolaterális rekonstrukciós eljárások rehabilitációja) leírtak szerint. Összességében a gyógyulás és a PCL működésének prognózisa ezekben az esetekben jó vagy kiváló.163
A PCL rögzítésének teljes felszakadása a sípcsonton és ritkábban a combcsont rögzítésénél121,127 (peel-off avulsion), a sípcsont hátsó részének szubluxációjával, műtéti javítás indikációját jelenti. Számos szerző számolt be kedvező klinikai eredményekről a PCL tibialis behelyeződés helyén bekövetkezett PCL-leválásos törések nyílt reponálásával és belső rögzítésével kapcsolatban.62,88,150 Inoue és munkatársai62 31 betegről számoltak be, akiket 2-8 éven keresztül követtek, jó eredményekkel és alacsony oldalirányú eltérésekkel (<5 mm, KT-2000) a műtétet követően. A szerzők arról számoltak be, hogy a térdek többségénél enyhe maradó hátsó térdelmozdulás (átlagosan 3,0 mm) volt tapasztalható. A tibialis avulzióval együtt rendellenes MRI jelintenzitás figyelhető meg a PCL rostjain belül, ami részleges szakadásra utal.
A PCL tibialis avulziós sérülése esetén számos artroszkópos technikáról számoltak be.16,32,69,139 Kim és munkatársai69 14 olyan térd eredményéről számoltak be, ahol a PCL tibialis rögzítésénél avulziós törés történt. Az artroszkópot a posteromedialis portálon keresztül helyezték be, és egy vízálló membránnal ellátott műanyag hüvelyt vezettek át a posterolaterális portálon. Az anteromediális portált szükség szerint használták. A nagy csonttöredéket egy vagy két, a sípcsont elülső részéből behelyezett, kanülált transtibialis csavarral rögzítették, miután a csonttöredéket redukálták és csapokkal tartották. A kisebb csonttöredékeket többszörös varratokkal rögzítették egy vagy két sípcsontalagúton keresztül. A műtét utáni programban 3 hétig teljes nyújtásban rögzített hosszú lábszár csuklós merevítőt alkalmaztak. Ezután a térd mozgását a teljes kinyújtásban rögzített merevítővel kezdték el járás közben. A merevítőt 8 hét múlva eltávolították. A szerzők szerint az összes avulziós törés meggyógyult. Az akut fázisban operatív reponálási és rögzítési műtéten átesett 12 térd csak nyomokban mutatott hátsó instabilitást, a terheléses röntgenfelvételeken 1,2-3,5 mm közötti maradék hátsó elmozdulást mértek 90°-os térdhajlításnál. A késleltetett műtéten átesett 2 betegnél a maradék elmozdulás 3,3 és 4,1 mm volt.
Shino és munkatársai139 hat olyan térdről számoltak be, amelyeknél a PCL sípcsont kitüremkedésének artroszkópos rögzítése történt. A rögzítést egyetlen kanülált csavarral vagy varratos rögzítéssel végezték elaprózódott sérülések esetén. A kihúzógombot a posteromedialis portálon keresztül vezették be, a varratokat pedig két tibiafúró lyukon keresztül vezették és a tibia elülső részénél kötötték meg.
Kim és munkatársai vizsgálatában69 14 térdből 3-ban alakult ki posztoperatív arthrofibrózis, ami rontotta a végeredményt. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a PCL avulziós törések artroszkópos módszerekkel javíthatóak. Úgy vélték, hogy egy korai mozgásprogram előnyös lehet az arthrofibrózis megelőzésére.
Az azonnali mozgás fogalmával részletesen foglalkozik a 23. fejezet, A hátsó keresztszalag és a poszterolaterális helyreállító eljárások rehabilitációja. A terapeuta a korai és védett térdmozgást az 1. posztoperatív héten kezdeményezi, elülső irányú terhelést alkalmazva a viszonylag gyenge varratrögzítés védelme érdekében. Az első 4 posztoperatív héten a megfelelő gyógyulás bekövetkezéséig hátsó vádlipárna használata és a merevítőben való óvatos elhelyezés szükséges. A varratos vagy tűs rögzítésű térdek viszonylag kis szakítószilárdságú javítással rendelkeznek, és szakértő posztoperatív rehabilitációt igényelnek.
A sebésznek a tapasztalat alapján kell kiválasztania a tibia avulziós törések artroszkópos vagy nyitott technikáját. Általában viszonylag egyszerű artroszkópos megközelítést alkalmazni a nagy és közepes avulziós törések kanülált csavaros rögzítéséhez. A kisebb csonttöredékkel járó PCL sípcsonttörések esetében, amelyeknél varratok és csontrögzítés kombinációjára van szükség, a vezető szerző a nyitott tibia hátsó részének megközelítését részesíti előnyben, mivel ez jó feltárást biztosít és lehetővé teszi a biztonságos rögzítést.
A combcsonti rögzítésről történő PCL-szakadás peel-off típusát hiperextenziós térdsérülésként írták le, mint amilyenről Mayer és Micheli85 számolt be egy gyermeknél trambulinon ugrálás közben, vagy gépjárműbalesetből származó traumát szenvedett betegeknél.25,115 A PCL-szakadásnak ez a típusa közvetlenül a combcsonti rögzítésnél a fibrokartilagén csomópontban következhet be, a PCL-rostok nagy részének kisebb mértékű károsodásával. A PCL rögzítése könnyen helyreállítható kis fúrólyukakon keresztül vezetett varratokkal, elkerülve a proximális physis növekedési lemezét.
Ross és munkatársai127 artroszkópos megközelítést írtak le az akut femoralis peel-off szakadások helyreállítására. Három darab 2. sz. nem felszívódó varratot vezetnek át a PCL anyagán, egy femorális alagúton keresztül a PCL lábnyománál, és a medialis kéreg felett megkötik. Park és Kim115 egy olyan artroszkópos technikáról számolt be, amely két transfemorális alagutat használt az elülső szálhoz és két hátsó alagutat a hátsó szál varratos helyreállításához. Ezek a szerzők megjegyezték, hogy a femoralis avulziós sérülések rendkívül ritkák voltak.
A vezető szerzők által a femoralis peel-off vagy proximalis PCL-javításhoz preferált technika az artroszkópos asszisztált megközelítés, amelyben két vagy három vezetőcsapos alagutat (kis átmérővel a varratokhoz) helyeznek el a PCL lábnyomának elülső és hátsó részén distalisan a physishoz, hogy a PCL-szálak rögzítését legyezzék.
A VMO-kímélő megközelítést a korábban leírtak szerint alkalmazzák, és a megfelelő varratszedőket a térdízületbe viszik. Korlátozott medialis arthrotómián keresztül és közvetlen vizualizáció mellett, fejlámpa segítségével a sebész több nem felszívódó, baseball hurokkal ellátott varratot helyez el a PCL rostok megfelelő helyein, hogy megközelítse a széles elliptikus femorális PCL rögzítést. A miniarthrotomia korlátozott morbiditással jár, és lehetővé teszi a sebész számára, hogy több varratot óvatosan helyezzen el a széles PCL-szálakba. A biztonságos rögzítés a megszakadt PCL-szálak anatómiai elhelyezésével együtt valósul meg.
A döntés ezen a ponton születik meg, hogy szükség van-e a javítás ínnagyobbítására külön femorális és tibialis fúrásokon keresztül. Ilyen esetekben az artroszkóposan asszisztált ínnagyobbító fúrásokat először a megfelelő tibialis és femorális helyeken helyezzük el, a graftot átvezetjük, és a tibiofemorális ízületet reponáljuk. A vezető szerző első választása a csontozatilag éretlen betegeknél a nem besugárzott ínallograft, a második választás pedig a duplázott semitendinosus autograft.
A proximális PCL-csonkban lévő varratokat az elülső és hátsó elhelyezett femorális fúrólyukakon keresztül helyezik el és vezetik ki. Gyermekeknél a physist sem a tibialis, sem a femoralis oldalon nem keresztezik, és az augmentációs alagút 4-5 mm átmérőjű. A legtöbb levált törés esetén nincs szükség ínágmentációra, mert a PCL rostok nagy része visszahozható a PCL femorális rögzítéshez.
A combcsonti rögzítéstől távolodó és a PCL rostok proximális harmadát érintő PCL-sérüléseknél előnyös az augmentáció. A közvetlen varratos javítás posztoperatív protokolljának figyelembe kell vennie a maximális védelmet igénylő alacsony javítási szakítószilárdságot. A térdet teljes nyújtásban kell tartani, és a terapeuta segíti a térd kíméletes mozgatását a műtét utáni első 4 hétben. Ebben az időszakban csak lábujjhegyen történő terhelés megengedett. Ezután a páciens a teljes nyújtásnál rögzített merevítőben 50%-os súlyterhelésre léphet. A műtétet követő 6 hét után a terhelés a merevítőben folytatódik. A térd mozgása 0° és 90° között halad. A merevítőt 8 hét múlva eltávolítják.