Epidemiológia
Az adenovírusos kötőhártya-gyulladás (Ad-CS), más néven “rózsaszín szem” az egyik leggyakoribb szemfertőzés világszerte. Az Ad-CS erősen tüneti jellegű, kellemetlen érzést, könnyezést, szemhéjduzzanatot, fotofóbiát és látáscsökkenést okoz. A betegek mintegy 15-35%-ánál szubepithelialis szaruhártya-infiltráció alakul ki, amely tartós látáskárosodáshoz vezethet. Egyes adenovírus szerotípusok járványos potenciálja miatt az Ad-CS Németországban és Japánban jelentési kötelezettség alá esik.1,2
A vírusos kötőhártya-gyulladás kitörései nem ismernek nemzetiséget, életkort, nemet vagy társadalmi osztályt.3-6 Az akut kötőhártya-gyulladásban szenvedő betegek jellemzően az alapellátóhoz fordulnak, és a becslések szerint a háziorvosi praxisok 2%-át teszik ki.7 Az Ad-CS orvosi kezelése a becslések szerint évente 670 millió dollárba kerül, mivel a betegek fertőzésenként 5 vagy több napot veszítenek a munkából vagy az iskolából.8
Az AD-CS fertőzőbb, mint a kötőhártya-gyulladás más formái (vagy akár más vírusos megbetegedések, beleértve a herpes simplex vírust vagy a humán immunhiány vírust), részben azért, mert a vírus szobahőmérsékleten, kiszáradt állapotban hetekig fertőzőképes marad.9
Adenovírusoknak nincs külső lipid kettősrétege, és nagyon ellenállóak a fertőtlenítéssel szemben.10 A vírus közvetlenül a fertőzött testnedvek, elsősorban a könny vagy a légúti váladék cseppjeivel vagy keneteivel, valamint a törölközőkön, kilincseken, szappanon, pultokon, műszereken, szemcseppeken és szemüvegen lévő fomitákkal terjed. Az ellátásra jelentkező, Ad-CS-ben szenvedő betegek közel 50%-ának a keze tenyésztés szempontjából pozitív volt.11 A fertőzés időtartama körülbelül 3 hétig tart.1 Az Ad-CS lappangási ideje körülbelül 10 nap (tartomány 7-16 nap) a tünetek megjelenése előtt. A tünetek jellemzően 7-28 napig tartanak fenn.
A tanulmányok arról számolnak be, hogy a legtöbb szem tenyésztése a tünetek megjelenését követő 13 napon belül negatív.12,13 A tünetek és szövődmények időtartama és súlyossága eltér a kötőhártya-gyulladással összefüggésbe hozható több mint 20 adenovírus-szerotípus között; azonban a 8., 19., 37. és 53. szerotípusról ismert, hogy a legnagyobb járványos potenciállal rendelkezik.14
Következő: Diagnosztikai nehézségek
Diagnosztikai nehézségek
Az Ad-CS hatékony kezelésére irányuló kutatásokat komolyan hátráltatja, hogy nincsenek egyértelmű diagnosztikai mutatók az Ad-CS és a kötőhártya-gyulladás egyéb okainak megkülönböztetésére. A vírusfertőzésekre visszavezethető fertőző kötőhártya-gyulladás aránya 20-70% között van, és 65-90%-ról úgy vélik, hogy adenovírusok okozzák. Az akut kötőhártya-gyulladás etiológiáját gyakran a klinikai jelek és tünetek alapján állapítják meg, de a diagnosztikai pontosság nem túl fényes, 40%-72% között mozog.
Az Ad-CS diagnosztikai rejtélyét talán megoldja az első point-of-care teszt, a Nicox által forgalmazott Rapid Pathogen Screening AdenoPlus Detector. Az AdenoPlus, amely rendelkezik FDA jóváhagyással, CLIA mentességgel és CPT-kóddal, kétváltozós “igen/nem” eredményt ad az adenovírus antigén jelenlétére 40-50 virion alsó határig. Érzékenysége 85%-os (34-ből 29) és specificitása 98%-os (91-ből 89) volt a qPCR-rel összehasonlítva egy 128 egymást követő, akut kötőhártya-gyulladásban szenvedő betegből álló mintában.15
A pontosságát azonban megkérdőjelezte egy olyan vizsgálat, amelyben 9 beteget vizsgáltak mind az AdenoPlus-szal, mind a qPCR-rel. Az AdenoPlus 9-ből 6 szemnél negatív értéket adott magas qPCR adenovírus-titerrel, 3 betegnél pedig pozitív értéket nulla PCR-titerrel.16
Kezelés
Pillanatnyilag nincs olyan gyógyszer, amelyet az FDA engedélyezett az Ad-CS kezelésére. Jelenleg vizsgálják a helyi ganciclovir (Zirgan, Bausch + Lomb) alkalmazását, de az adenovírus szerkezeti jellemzői túlságosan szívósnak bizonyulhatnak ehhez a vírusellenes szerhez.
Az Ad-CS ideális kezelése biztonságos, hatékony, alacsony költségű és széles körben hozzáférhető lenne. A szemészeti Betadine 5% (povidon-jód, Alcon) megfelel ezeknek a kritériumoknak. Melton és Thomas arról számolt be, hogy amióta az 5%-os Betadine egyszeri, rendelőben alkalmazott protokollját alkalmazzák, “…nem volt olyan betegünk, akinél a továbbiakban a legendás szubepithelialis infiltráció kialakult volna. “17
Az in vivo állat- és humán vizsgálatokból származó előzetes bizonyítékok,18-20 de a Betadine Ad-CS elleni hatékonyságát meghatározó végleges klinikai vizsgálatot még nem végezték el. Anekdotikusan a Betadine-t rendszeresen használó orvosok a hatékonysága mellett érvelnek. A Betadine biztonsági profilját évtizedek óta használják helyi fertőtlenítőszerként újszülötteknél, gyermekeknél és felnőtteknél. Az 5%-os szemészeti Betadine 30 ml-es egyszer használatos flakononkénti ára körülbelül egynegyede egy 5 g-os ganciclovir tubus költségének.
Az 5%-os szemészeti Betadine-nal végzett randomizált klinikai vizsgálat sürgőssége növekszik, mivel egyre több szemészeti szolgáltató alkalmazza a Betadine off-label használatát az Ad-CS kezelésére. Egy jól megtervezett randomizált vizsgálatból származó bizonyíték, akár nincs hatása, akár pozitív az eredmény, nagy közegészségügyi hatással járna. Egy pozitív vizsgálati eredmény a Betadine egyetlen, rendelőn belüli kezelésével forradalmasíthatná az Ad-CS kezelését.
A Betadine-nal végzett szinte valamennyi klinikai vizsgálat a betegség gyorsabb megszűnését mutatta a standard ellátásban részesülő kontrollcsoportokhoz képest. Egy 36 betegből álló sorozatban Abel megállapította, hogy 83%-uk számolt be a szemhéjduzzanat csökkenéséről és a kéregképződés csökkenéséről 1 nappal a 10%-os Betadine vagy 2 napig naponta 3-szor alkalmazott 5%-os Betadine kezelés után. A betegek túlnyomó többsége, 94%-a a kezelést követő 24-48 órán belül a tünetek “jelentős javulásáról” számolt be.7
Egy prospektív vizsgálatban 61 betegnél, akik 7 napon keresztül napi 4-szer 2%-os Betadine-t használtak, 46%-uk egy héten belül teljesen meggyógyult, és 77%-uk 7 napon belül “az általános szempanaszok hiányáról” számolt be.6 A Betadine webes, nem kontrollált, nem maszkolt vizsgálata jelenleg folyamatban van. Mindegyik vizsgálat nem kontrollált, nem maszkolt, vagy mindkettő.
Következő: A jól megtervezett klinikai tanulmányok hiánya ellenére a Betadine alkalmazása az Ad-CS kezelésében széles körben elterjedt a klinikusok körében.
2013-ban hét klinikai találkozón optometristákat és szemészeket kérdeztek meg a Betadine használatával kapcsolatban közönségválasz-rendszerek (clickerek) vagy papíralapú kérdőívek segítségével. A 649 válaszból az orvosok 29,3%-a használta a Betadine-t legalább néhány alkalommal az Ad-CS kezelési rendjében (lásd az 1. ábrát).
A Betadine-t használók közül körülbelül 23% számolt be arról, hogy az Ad-CS-sel jelentkező betegeik legalább 76%-ánál alkalmazzák (lásd a 2. ábrát).
Ez azt jelzi, hogy azok, akik a Betadine-t életképes kezelési lehetőségnek találták, a legtöbb vagy az összes alkalommal alkalmazzák. Az Amerikai Optometriai Akadémián Dr. Melton és Thomas doktorok által tartott tanfolyamon további kérdéseket tettek fel a résztvevőknek. A résztvevőket az AdenoPlus alkalmazásáról kérdezték az akut kötőhártya-gyulladás diagnózisának segítésére. A 340 résztvevőnek csak 10%-a számolt be arról, hogy használja ezt a point-of-care tesztet (lásd a 3. ábrát).
A Betadine-t az Ad-CS kezelésében használók nagyobb valószínűséggel alkalmazták az AdenoPlus-t (15,4% a Betadine-t nem használók 6,3%-ával szemben), amint azt a 4. ábra mutatja.
A Betadine használatának gyakorisága között volt némi különbség az AdenoPlus használatának gyakorisága alapján. Azoknál, akik a Betadine-t az Ad-CS-esetek legalább 76%-ában használták, az AdenoPlus-t 33,3%-ban alkalmazták, ami a legmagasabb kihasználtság volt az összes csoport közül (lásd az 5. ábrát).
Míg a kutatás nem ad végleges választ arra, hogy a Betadine hatékony-e vagy sem, ésszerű kezelési módszernek tűnik, amelyet ki kell próbálni, ha ezek a betegek a fertőzés kezdetét követő első néhány napon belül jelentkeznek. Gyors, olcsó, és lehetőség van arra, hogy jelentősen lerövidítse a beteg fertőzésének időtartamát. A Betadine alkalmazására vonatkozó döntést az AdenoPlus eredményei irányíthatják, amelyeknek javítaniuk kell a klinikusok pontosságát az Ad-CS.ODT
1 diagnosztizálásában. Meyer-Rusenberg B, Loderstadt U, Richard G, Kaulfers PM, et al. Epidémiás keratoconjunctivitis: a jelenlegi helyzet és ajánlások a megelőzésre és kezelésre. Dtsch Arztebl Int. 2011 Jul;108(27):475-80.
4. Buffington J, Chapman LE, Stobierski MG, Hierholzer JC, et al. Epidemiás keratoconjunctivitis in a chronic care facility: risk factors and measures for control. J Am Geriatr Soc. 1993 Nov;41(11):1177-81.
5. Ford E, Nelson KE, Warren D. A járványos keratoconjunctivitis epidemiológiája. Epidemiol Rev. 1987;9:244-61.
9. Chaberny IE, Schnitzler P, Geiss HK, Wendt C. 8-as típusú adenovírus okozta járványos keratoconjunctivtis kitörése egy gyermekosztályon. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Jul;24(7):514-.
11. Azar MJ, Dhaliwal DK, Bower KS, Kowalski RP, et al. Possible consequences of shaking hands with your patients with epidemic keratoconjunctivitis. Am J Ophthalmol. 1996 Jun;121(6):711-2.
13. Ward JB, Siojo LG, Waller SG. Trifluridin, dexametazon és műkönnyek prospektív, maszkolt klinikai vizsgálata járványos keratoconjunctivitis kezelésében. Cornea. 1993 May;12(3):216-21.
14. Roba LA, Kowalski RP, Gordon AT, Romanowski EG, et al. Adenovírusos szemészeti izolátumok szerotípusfüggő különbségeket mutatnak az in vitro fertőzőképességi titerekben és a klinikai lefolyásban. Cornea. 1995 Jul;14(4):388-93.
15. Sambursky R, Trattler W, Tauber S, Starr C, et al. Az AdenoPlus teszt érzékenysége és specificitása az adenovírusos conjuncvitis diagnosztizálására. JAMA Ophthalmol. 2013 Jan;131(1):17-22.
18. Kawana R, Kitamura T, Nakagomi O, Matsumoto I, et al. A humán vírusok inaktiválása povidon-jóddal más antiszeptikumokkal összehasonlítva. Dermatology. 1997;195 Suppl 2:29-35.