Central Vestibularis zavarok

A központi vestibularis zavarok jelei és tünetei

By Neil T. Shepard, PhD, CCC-A – Mayo Clinic – Emeritus

A Jordan Tucker, PT, DPT

A szédülés számos forrásból eredhet. Ezért az egészségügyi szolgáltató egyik célja, hogy elkezdje kizárni vagy kizárni a beteg szédüléses tüneteinek lehetséges okait. Az egyik megkülönböztetés, amit esetleg meg kell tenni, hogy a szédülés, amelyről a beteg beszámol, a perifériás vestibularis rendszerből (a belső fül labirintusa és az agytörzzsel összekötő pályák/idegek) vagy a központi vestibularis rendszerből (az agy és az agytörzs) származik. Az érintett vestibularis rendszer megtalálása kulcsfontosságú az egészségügyi szolgáltatónak a további vizsgálatokról való döntéshez, a tünetek sürgősségének meghatározásához és a kezelési tervek kidolgozásához. Ez a cikk áttekinti a központi vestibularis rendszerből eredő szédüléssel kapcsolatos jeleket és tüneteket.

A beteg által közölt tünetek nagyon hasznosak lehetnek első szűrőként a szédülés lehetséges okának leszűkítéséhez, és segíthetnek a hivatalos laboratóriumi és klinikai vizsgálatok eredményeinek értelmezésében. Bár a beteg tünetei támpontot adhatnak a szédülés eredetére, a szolgáltatónak gyakran további kérdéseket kell feltennie a betegnek a tünetekkel kapcsolatban, hogy teljes mértékben megértse, mit tapasztal a beteg. A beteg által leggyakrabban használt kifejezés az, hogy szédül vagy szédül. A szédülés egy általános kifejezés, amely magában foglalhatja az egyensúlyzavart, a szédülést, az objektív szédülést (a szobában lévő tárgyak mozogni látszanak) és a szubjektív szédülést (a páciens fejében a forgás érzése van, a környezetben lévő tárgyak mozdulatlanok), vagy a fentiek kombinációit. 2009-ben a Barany Társaság (a szédülés és az egyensúlyzavarok klinikai és kutatási aspektusait vizsgáló nemzetközi társaság) Vestibularis Rendellenességek Nemzetközi Osztályozási Bizottsága (ICVD) közzétett egy dokumentumot, amelyben megpróbálta meghatározni a “szédülésben” szenvedő betegek által kifejezett tüneteket (lásd: Javasolt források). Ebben a dokumentumban a következő főbb definíciókat fogalmazták meg:

• Szédülés – Az önmozgás vagy a külső környezet mozgásának érzése, amikor ilyen mozgás nem történik.
• Instabilitás – Az instabilitás érzése ülve, állva és járva; magában foglalhatja az ataxiát és az eséseket (olyan kifejezéseket értve ez alatt, mint az egyensúlytalanság és a kiegyensúlyozatlanság).
• Szédülés – A térbeli tájékozódás torzulásának érzése, de az ön- vagy környezeti mozgás érzékelése nélkül, és nem instabilitás. Ez olyan érzéseket foglalhat magában, mint a szédülés és a dezorientáltság.

A vestibularis rendellenességek egyéb tüneteiről olvashat.

A beteg jelenlegi és korábbi tüneteinek vizsgálatakor négy olyan információterület van, amelyek nagy szerepet játszanak abban, hogy első körben meg lehessen ítélni, hogy a tünetek valószínűleg perifériás vagy centrális vestibularis rendellenességre utalnak-e.

1. A tünetek időbeli lefolyása (időzítése): Ha a tünetek paroxizmálisak (hirtelen fellépő tünetek, amelyek aztán elmúlnak), a tipikus időtartam másodpercekben, percekben, órákban vagy napokban mérhető, és mi a legrövidebbtől a leghosszabbig terjedő tartomány? Ha folyamatos, vannak-e a tünetek intenzitásának súlyosbodásai, és ezek a súlyosbodások mennyi ideig tartanak?
2. A tünetek megjelenését körülvevő körülmények: A tünetek spontán módon jelentkeznek, vagy a tüneteket fej- vagy látómozgás, vizuális komplexitás vagy vizuális minták provokálják?
3. A tünetek jellemzői: Konkrétan, mire gondol a beteg, amikor a szédülés kifejezést használja? Valódi objektív külső szédülést, szubjektív (belső) szédülést, bizonytalanságot, szédülést, megmagyarázhatatlan elesést vagy e tünetek kombinációját tapasztalja a beteg? Kísérik-e a tüneteket a következők bármelyike: hányinger és hányás, fejfájás, szívdobogás, pánikérzés, esésrohamok (hirtelen elesés eszméletvesztéssel vagy anélkül), vagy a “D-k” (diplopia = kettős látás, dysphagia = nyelési nehézség, dysarthria = beszédzavar, dysmetria = koordinációs zavar) bármelyike. A “D-k” jelentősége abban áll, hogy e tünetek bármelyikének következetes, megmagyarázhatatlan előfordulása az agy hátsó ürege (amely az agytörzset és a kisagyat tartalmazza) érintettségét jelzi, ami megváltoztathatja a kezelés sürgősségét és menetét. A többi társuló tünet előfordulhat akár perifériás, akár centrális vestibularis rendellenesség, vagy károsodás esetén.
4. A beteg hallásának állapota az érzékelése alapján: Egyoldalú (egyoldalú) vagy kétoldali (mindkét oldalon) észlelt halláscsökkenésük van? Ez lassan progrediál, és az egyik fül rosszabb, mint a másik? Vannak-e hirtelen hallásváltozásai vagy hallásingadozásai? Tapasztalnak-e fülzúgást és/vagy fülzúgást?

Mielőtt részletesebben megvizsgálnánk a centrális kontra perifériás tüneti jellemzőket, hasznos lesz a valódi szédülés mögött álló patofiziológia rövid tárgyalása.

A szédülés, függetlenül attól, hogy honnan ered, hirtelen, aszimmetrikus idegi aktivitás eredménye. Az aszimmetrikus idegi aktivitás a vestibuláris rendszer bármely pontjáról származhat, a belső fültől az agyig. Ezért kulcsfontosságú, hogy megvizsgáljuk a páciens egyéb jeleit és tüneteit (például a fent említett “D-ket”), hogy meghatározzuk az érintett struktúrákat. Még akkor is, ha a kezelőorvos úgy véli, hogy a tünetek az agyból eredhetnek, tovább fúrhatja a helyüket, mivel az agy nem minden helyén keletkezik valódi szédülésérzés.

Egy nagy általánosítást lehet tenni a perifériás eredetű tünetekre vonatkozóan, amelyek nagyobb valószínűséggel perifériás eredetűek, mint a központi vestibularis zavaroké. Az 1. táblázat mutatja ezt az általánosított elkülönítést. Amint az 1. táblázatban látható, ha perifériás elváltozásról van szó, a kezdet leggyakrabban hirtelen következik be, és általában emlékezetes, mivel a beteg képes egy konkrét dátumot és bizonyos esetekben egy konkrét időpontot mondani. A leggyakoribb kezdeti tünet a valódi szédülés (a szobában mozgó tárgyak látása). És hacsak nincs akut vestibularis krízis (pl. vestibularis neuronitis vagy labyrinthitis), a valódi szédülésnek 24 óránál rövidebb ideig kell tartania. Ezzel szemben a központi vestibularis rendellenességek elváltozásai általában lassan alakulnak ki, és a beteg nem tudja megadni a kezdet időpontját. Ez igaz lehet a nem vestibularis érintettségből (pl. perifériás neuropathia) származó tünetekre is. Ha a tünetek hirtelen kezdődnek, szédüléssel vagy egyensúlyzavarral járnak, és nem érintik a labyrinthus vagy a nyolcadik agyideget, akkor általában hátsó fossa posterior érintettségre utaló kísérő tünetekről van szó (“Ds”). A fő tünet inkább a bizonytalanság és a szédülés lehet, szédülés hiányában.

Azokban az esetekben, amikor a pszichés állapotok, például a szorongás a zavar jelentős részét képezik, a tünetek nagyon homályosak lehetnek, és a beteg nehezen tudja megfogalmazni a tapasztalatait. Azok a betegek, akiknél a tünetek fiziológiai állapotból gőzölögnek, nagyobb valószínűséggel jelentkeznek szubjektív (belső) mozgásérzettel, amely lassú pörgés a fejben, vagy olyan ringatózás, amely állandóan jelen van (legalább > az idő több mint 50%-ában), és amelyet vizuális mozgás és/vagy komplex vizuális minták súlyosbítanak, ahogyan az a tartós poszturális-perceptuális szédülés (PPPD – lásd a javasolt forrásokat) esetében megfigyelhető.

1. táblázat: Perifériás és központi eredetű generalizált tünetek.

Sajnos nem minden betegnél jelentkezik a tünetek egyértelműen meghatározott centrális vagy perifériás oka. Míg a betegeknél a tünetek egy domináns csoportja inkább perifériás vagy centrális eredetű lesz, lesznek olyanok is, akiknél a két csoport teljes keveredése figyelhető meg. Ezért a korábban felsorolt tünetek iránymutatásul szolgálhatnak, de nem feltétlenül vezetnek végleges diagnózishoz. Ahogyan a tünetekkel tettük, a bemutatott jelek (akár közvetlen irodai vizsgálat, akár formális vestibuláris és egyensúlyi laboratóriumi leletek) a tünetekkel keveredve a legtöbb betegnél kezdenek világosabb képet mutatni a szédülés eredetéről. A 2. táblázat a tünetek általánosítását mutatja be, a tünetekhez hasonlóan perifériás és centrális eredetűekre osztva.

Az egyik legfontosabb jel, amelyet a gyakorló orvosok vizsgálni fognak, a nystagmus. A nystagmus a szemek előre-hátra mozgása, amelynek során a szemek gyakran az egyik irányba lassan, a másik irányba pedig gyorsabban mozognak. A 2. táblázatban bemutatottak szerint a nystagmus segíthet a centrális versus perifériás eredet diagnózisában. A perifériás eredetű elváltozás valószínűleg irányfüggetlen (mindig ugyanabba az irányba történő gyors mozgás) vagy dominánsan horizontális nystagmussal (a szemek vízszintesen mozognak előre-hátra) jelentkezik. A nystagmus, különösen a szubakut és krónikus állapotokban, csak akkor jelentkezhet, ha a beteg nem képes a látását egy tárgyra fixálni. Ezzel szemben a centrális eredetű elváltozás nagyobb valószínűséggel jelentkezik tiszta vertikális vagy torziós nystagmussal, és ha horizontális, akkor nagyobb valószínűséggel változik az iránya a beteg tekintetének iránya alapján. További kontrasztos jellemző lenne, ha a perifériás elváltozás esetén a pursuit tracking (egy tárgy követése a szemmel) és a saccade teszt (két tárgy közötti oda-vissza nézés) során nincsenek rendellenességek, míg a centrális elváltozással rendelkező betegnél valószínűsíthető, hogy ezeken a teszteken rendellenességeket lát.

A horizontális vagy vertikális irányú fejrázási teszteknek, ha nystagmus keletkezik, a perifériás elváltozás esetén mindkét rázási irányból horizontálisnak kell lennie, a centrális elváltozás esetén pedig akár vertikálisnak is lehet. A fejrázási vizsgálatot úgy végzik, hogy a kezelőorvos a páciens fejét előre-hátra forgatja vízszintesen vagy függőlegesen, miközben a páciens szeme csukva van, majd megkéri a pácienst, hogy nyissa ki a szemét. A kezelő ezután figyeli a nisztagmust. Bár a legtöbb hirtelen fellépő súlyos perifériás eredetű, nisztagmussal járó szédülésben szenvedő személy azt állítja, hogy a tünetek megjelenésekor nem tudott járni, képes koordinálni a lábait, hogy képes legyen járni, még akkor is, ha a súlyos bizonytalanság miatt segítségre van szüksége. A központi vestibularis elváltozások azonban olyan helyzetet teremthetnek, amikor a tünetek megjelenésekor, ha azok hirtelen jelentkeznek, a beteg nem tudja koordinálni a lábait járásszerűen, és még segítséggel sem tud járni.

2. táblázat: A perifériás és centrális vestibularis zavarok általánosított jelei

A központi rendszer lehetséges érintettségét jelző jeleket tekintve, a követéskövetés (egy tárgy követése a szemmel) és a véletlenszerű szakkád (két tárgy közötti oda-vissza nézés) vizsgálatában mutatkozó rendellenességek olyanok, amelyek a központi rendszer hiányosságaira utalnak. Nem ismertek olyan perifériás elváltozások, amelyek e két teszt egyikében is rendellenességeket okoznának, kivéve a spontán nisztagmust, amely a követés vagy a szakkádvizsgálat során jelentkezik. A két tesztre vonatkozó további információkért kérjük, olvassa el a cikk végén található javasolt forrásokat. A centrális érintettség két másik fő mutatója a nisztagmus típusa (tiszta vertikális és tiszta torziós) és az excentrikus (középponton kívüli) tekintet által kiváltott nisztagmus. Végül, mivel a perifériás eredetű nisztagmus másképp viselkedik, mint a centrális eredetű nisztagmus, amikor a beteg képes tisztán nézni egy tárgyat, a gyakorló orvos azt is megvizsgálja, hogy mi történik a beteg nisztagmusával, amikor képes vizuálisan fixálni egy tárgyat.

A centrális eredetről szóló fenti vita fenntartása, hogy a központi idegrendszeri érintettségre utaló jeleket és néhány tünetet migrénes fejfájás is okozhat. Gyakorlatilag az általunk tárgyalt kóros leletek mind a centrális, mind a perifériás elváltozások, valamint a kóros kalorikus és rotációs székleletek mindegyikéről olyan betegeknél számoltak be, akiknél a szédülés fő oka migrénes fejfájás volt. Ha valakinél a szédülés okaként vestibuláris migrént diagnosztizálunk, először is meg kell állapítani, hogy az illető jelenleg vagy a múltban migrénben szenvedőnek bizonyult. A vestibuláris migrénnel kapcsolatos további információkért kérjük, olvassa el a cikk végén található javasolt forrásokat.

Ez a cikk rövid áttekintést nyújt arról, hogy a gyakorló orvosok mit keresnek annak megállapításakor, hogy a beteg szédülésről szóló beszámolói inkább centrális vagy perifériás eredetűek. Ha többet szeretne olvasni erről a témáról, kérjük, olvassa el az alábbi javasolt forrásokat.

Suggested Resources

Furman, J. M., & Cass, S. P. (2007). Egyensúlyzavarok: A case-study approach. Philadelphia: F. A. Davis.

Jacobson, G. P., & Shepard, N. T. (2016). Egyensúlyi funkciók értékelése és kezelése, 2. kiadás. San Diego, CA: Plural Publishing.

Leigh, J. R., & Zee, D. S. (2006). A szemmozgások neurológiája (4. kiadás). New York: Oxford University Press.