Cukorbetegség és szívelégtelenség:

Míg a pangásos szívelégtelenség (CHF) együttes előfordulása egyre gyakoribb a cukorbetegeknél, de e társbetegségek kezelésére vonatkozó specifikus kezelési irányelvek nélkül az endokrinológusok egy olyan figyelmen kívül hagyott klinikai kihívással szembesülnek, amely fokozott figyelmet érdemel.

Az inzulinrezisztencia, a diabétesz & és a szív- és érrendszeri betegségek 14. éves világkongresszusán (Universal City, Kalifornia) két előadás is e kísérőbetegségekről szólt.

Dr. Vivian Fonseca a diabetológus szerepéről beszélt a krónikus szívelégtelenség kezelésében,1 Dr. Nikolaus Marx, az aacheni egyetemi kórház orvos-kardiológus professzora pedig arról beszélt, hogy a nátrium-glükóz ko-transzporter 2 (SGLT2) gátlók meghosszabbíthatják a 2-es típusú cukorbetegek (T2D) életét,2 hivatkozva olyan kutatásokra, amelyek szerint a csökkent halálozás oka a kevesebb szívelégtelenséggel kapcsolatos esemény lehet.

A cukorbetegség és a szívelégtelenség kezelése

A cukorbetegeknél a szívelégtelenség (HF) a leggyakoribb kardiovaszkuláris szövődmény, mivel e két állapot hasonló patogenetikai etiológiával rendelkezik.3 Mivel a HF fokozott kockázata összefüggésbe hozható néhány általánosan felírt diabéteszterápiával, beleértve az inzulint4; és a szulfonil-karbamidokat, a dipeptidilpeptidáz-4 (DPP4) gátlókat5 és a tiazolidindinonokat (TZD-k),6 az endokrinológusok számára egyre nyilvánvalóbbá vált annak sürgőssége, hogy aktívabban foglalkozzanak ezzel a terápiás területtel.

A Framingham Heart Study7 eredményei szerint a cukorbeteg férfiaknál kétszer nagyobb arányban jelenik meg a HF, a cukorbeteg nőknél pedig ötször nagyobb arányban, mint a nem cukorbetegeknél. Továbbá kimutatták, hogy a HF kockázata az életkorral és a cukorbetegség időtartamával nő6.

A diabétesz igen gyakori azoknál a betegeknél, akiknél mind a megőrzött ejekciós frakciójú (EFPEF), mind a csökkent ejekciós frakciójú (EFPRF) szívelégtelenséggel járó HF fordult elő, mondta Dr. Fonseca, a louisianai New Orleansban található Tulane Egyetem Egészségtudományi Központjának orvos- és farmakológia professzora a résztvevőknek.

Ha egy beteg mindkét betegségben szenved, 70-80%-kal megnövekedett halálozási kockázatra számíthat, valamint magasabb kórházi ápolási arányra és hosszabb tartózkodási időre,2 mondta Dr. Fonseca.

Noha sok beteg mindkét betegségben szenved, a legtöbb glükózcsökkentő gyógyszer kamrafunkcióra és szívelégtelenségre gyakorolt hatását – talán meglepő módon – nem vizsgálták jól, mondta, tekintettel arra, hogy a legtöbb beteg többféle betegség kezelésére szolgáló gyógyszerek kombinációját szedi.

Ami biztos, mondta, az az, hogy minél rosszabbul van beállítva a vércukorszint, annál nagyobb a szívelégtelenség kockázata; a HbA1c minden 1%-os emelkedése esetén a szívelégtelenség kockázata 15%-kal nő.2,3

Hogyan lehet ezeket a betegeket korábban, jobban azonosítani

Az endokrinológusoknak figyelembe kell venniük a szívelégtelenség jelenlétét a D2M betegeknél, minél korábban, annál jobb, mondta Dr. Fonseca. Felvetette annak megfontolását, hogy az orvosoknak tesztelniük kell-e a járóképességet, például a 6 perces járáspróbával, rendeljenek-e ultrahangot, vagy utalják-e a betegeket korán kardiológushoz.

Amikor a klinikusok T2D-s betegeikkel találkoznak, javasolja továbbá, hogy minden egyes személyt vizsgáljanak meg a szívelégtelenség klinikai tüneteire, beleértve a következőket: légszomj, ödéma, ortopnoe és fáradtság.

A szisztolés szívelégtelenség (HFrEF) egy ”gyenge pumpa” probléma, mivel a szív pumpafunkciója csökken és a folyadék a tüdőbe áramlik. A diasztolés szívelégtelenség megőrzött ejekciós frakcióval (HFpEF), egy ”merev pumpa” probléma, emlékeztette a résztvevőket Dr. Fonseca. A szívizmok megvastagodnak és megmerevednek, ami a folyadék visszaáramlásához vezet a tüdőbe.

Az American Heart Association és az American College of Cardiology kiterjedt irányelvei7,8 tanácsot adnak, hogyan és mikor kell kezelni a különböző szívelégtelenségi állapotokat.

Az irányelvek mellett az endokrinológusok tisztában lehetnek a folyamatban lévő kutatásokkal, amelyek arra összpontosítanak, hogy mely antidiabetikus gyógyszerek a legmegfelelőbbek a 2-es típusú cukorbetegségben és egyidejűleg fennálló szívelégtelenségben szenvedő betegek számára – mondta Dr. Fonseca. Az általa idézett tanulmányok közül:

• A TZD-kkel kezelt betegeknél alacsonyabb volt a szívelégtelenség előfordulása. A 3956 betegnél a CHF HR 0,69 (CI:0,060-0,079) volt a TZD-vel kezelt betegeknél a nem TZD-vel kezelt betegekhez képest.6
• A nemkívánatos kardiovaszkuláris események hasonló aránya fordult elő a pioglitazon (Actos) és a placebóval kezelt betegeknél, állapították meg a kutatók az ACT NOW vizsgálatban.9 A vizsgálat 602 beteget vizsgált.
• A metformin a 9 vizsgálatot és 35 000 beteget vizsgáló metaanalízis szerint az összehasonlító szerhez (többnyire SU) képest csökkent halálozással járt együtt. A kockázati arány 0,80 volt CI: 0,74-0,87).
• A DPP-4 alkalmazásával kapcsolatban vegyes eredmények születtek a szívelégtelenséggel kapcsolatban, mondta Dr. Fonseca.
• Az inzulin és a szívelégtelenség kockázatával kapcsolatos vizsgálatok vegyes eredményeket hoztak, mondta. “Én személy szerint nem hiszem, hogy az inzulin növeli a szívelégtelenség kockázatát” – mondta, mivel 1-es típusú betegei esetében nem tapasztalt ilyet.

Az SGLT-2 gátlók emellett segíthetnek csökkenteni a szívelégtelenség előfordulását vagy progresszióját a zsíroxidáció csökkentése, a glükózoxidáció javítása és a szívműködés hatékonyságának növelése révén – mondta Dr. Fonseca.

SGLT2-gátlók: A kongresszuson tartott külön előadásában2 Dr. Nikolaus Marx, az Aacheni Egyetemi Kórház orvos-kardiológus professzora az SGLT2-gátlókra és arra összpontosított, hogyan hosszabbítják meg a T2D-ben szenvedők életét.

Az EMPAR-REG Outcome vizsgálat eredményei azt mutatják, hogy az empagliflozin (Jardiance) csökkenti a T2D-ben és szív- és érrendszeri betegségben szenvedők általános halálozását,10 mondta. A gyógyszer mind a kardiovaszkuláris halálozást, mind a HF miatti kórházi kezelést csökkentette.

“Azt hiszem, azt mondhatjuk, hogy a kardiovaszkuláris végpont csökkenése valószínűleg a szívelégtelenséggel kapcsolatos események csökkenésén keresztül következett be” – mondta Dr. Marx. “Elég egyértelmű, hogy a glükózszint csökkentése nem magyarázza a megfigyelt eseményeket.”

A kedvező CVD kimenetelek valószínűbb magyarázataként a “testsúlycsökkenést, az alacsonyabb vérnyomást és a teljes test nátriumszintjének csökkenését” említette tényezőként.

Klinikai perspektíva

A panel másik előadója, Dr. Silvio Inzucchi, az orvostudomány/endokrinológia professzora és a Yale Diabetes Center igazgatója az EndocrineWebnek elmondta, hogy a cukorbetegség és a szívelégtelenség esetében “egyszerűen nincsenek jó prospektív adataink a hatékonyságra vagy biztonságosságra vonatkozóan ezen betegek kezelésére vonatkozóan”.”

Itt van, amit Dr. Inzucchi megosztott az EndocrineWeb-bel áttekintésként arról, hogy hol van a bizonyítékalap a cukorbetegségben és szívelégtelenségben szenvedők kezelésével kapcsolatban:

• “Tudjuk, hogy a TZD-k növelik a szívelégtelenség hospitalizációjának kockázatát, ezért ezeket a gyógyszereket valószínűleg kerülni kell azoknál, akiknek károsodott a bal kamra funkciója.”
• A metformin viszont biztonságosnak tűnik, amíg a vesefunkció ésszerűen megmarad. Ha lehetséges, a hipoglikémiával járó szerek (inzulin, szulfonilureák) kerülése valószínűleg jó ötlet, mivel a szívelégtelenségben szenvedő betegek hajlamosak az aritmiára.”
• “Ami az újabb szereket illeti, a GLP-1 receptor agonisták biztonságosnak tűnnek, de egy HF-populációban végzett vizsgálat (FIGHT) nem szignifikáns tendenciát mutatott a liraglutiddal kezeltek rosszabb kimenetelére.
• A DPP-4-gátlók esetében a szitagliptin biztonságosnak tűnt a TECOS vizsgálatban. A SAVOR-TIMI vizsgálatból származó aggályok szerint a szaxagliptin a HFH növekedését okozhatja. Végül az SGLT2-gátlók ideális gyógyszereknek tűnnek ebben a helyzetben, mivel diuretikus hatásuk van. Az empagliflozin nemrégiben csökkentette a HFH-t és a CV mortalitást is az EMPA-REG OUTCOME vizsgálatban, ami legalább ennek a gyógyszernek fontos szerepére utal. Ebben a vizsgálatban azonban a több mint 7000 betegnek csak 10%-a szenvedett szívelégtelenségben. Egyetlen SGLT2-gátlóval végzett tényleges szívelégtelenségi vizsgálatból sincsenek adataink, és ezeket el kell végezni – mind a hatékonyság, mind a biztonságosság felmérése érdekében.”

A jövőbeni vizsgálatoknak, abban egyetértettek az előadók, a cukorbetegség és a kedvezőtlen kardiovaszkuláris kockázati tényezők kezelésére irányuló kombinált terápiákat kell megcélozniuk.”

Dr. Fonseca és Dr. Inzucchi nem jelzett semmilyen pénzügyi közzétételt; Dr. Marx az Amgen és mások számára végzett tanácsadásról számolt be.

Források

1. Fonseca VA. A biabetológusok szerepe a CHF kezelésében cukorbetegségben. Presented at: 14th World Congress on Insulin Resistance, Diabetes & Cardiovascular Disease, December 2, 2016; Universal City, CA.
2. Marx N. Do SGLT2 inhibitors prolong the life of people with T2D, How? Presented at: 14th World Congress on Insulin Resistance, Diabetes & Cardiovascular Disease, December 3, 2016; Universal City, CA.
3. Kasznicki J. Drzewoski J. Heart failure in the diabetes population – pathophysiology, diagnosis and management. Arch Med Sci. 2014;10(3): 546-556.
4. Nichols GA, Hiller TA, Erbey JR, Brown JB. Kongesztív szívelégtelenség 2-es típusú cukorbetegségben: prevalencia, incidencia és kockázati tényezők. Diabetes Care. 2001;24:1614-9.
5. Kankanala SR, Syed R, Gong Q, Ren B, Rao X, Zhong J. Cardiovascular safety of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors: recent evidence on heart failure. Am J Transl Res. 2016;8(5):2450-2458.
6. Toprani A, Fonseca V. Tiazolidindionok és pangásos szívelégtelenség 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő veteránoknál. Diabetes Obes Metab. 2011;13(3)276-80.
7. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Colvin MM, Drazner MH, Filippatos G, Fonarow GC, Givertz MM, Hollenberg SM, Lindenfeld J, Masoudi FA, McBride PE, Peterson PN, Stevenson LW, Westlake C. 2016 ACC/AHA/HFSA koncentrált frissítés a szívelégtelenség új farmakológiai terápiájáról: a szívelégtelenség kezelésére vonatkozó 2013-as ACCF/AHA-irányelv frissítése: az American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines és az American Heart Failure Society of America jelentése. Circulation. 2016;134:e282-e293.
8. Bozkurt B, Aguilar D, Deswal A, et al, On behalf of the American Heart Association Heart Failure and Transplantation Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Hypertension; and Council on Quality and Outcomes Research. A magas vérnyomás, az elhízás, a cukorbetegség, a hiperlipidémia és a metabolikus szindróma társbetegségeinek kockázata és kezelése krónikus szívelégtelenségben: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016;134:e535-e578.
9. DeFronzo RA et. al. Pioglitazon a cukorbetegség megelőzésére csökkent glükóztolerancia esetén. New Engl J Med. 2011;(364)1104-1115.
10. Delea TE, Edelsberg JS, Hagiwara M, Oster G, Phillips LS. A tiazolidindionok használata és a szívelégtelenség kockázata 2-es típusú cukorbetegeknél: retrospektív kohorszvizsgálat. Diabetes Care. 2003;26:2983–2989.